Dinți posterioari

Anestezie pentru dinții dureroși

Una dintre cele mai mari probleme în gestionarea durerii de origine dentară este incapacitatea de a asigura o anestezie adecvată pentru pacientul aflat în suferință.13 Odată cu apariția noilor dispozitive anestezice, o mare parte, dacă nu chiar tot disconfortul poate fi eliminat. Rezolvarea problematică a urgențelor dureroase dentare impune înțelegerea proceselor inflamatorii implicate,3 cunoașterea variațiilor osoase și neuronale ale zonei care urmează să fie anesteziată, cunoașterea acțiunii soluțiilor anestezice, îndemânarea în administrarea soluției în zona țintă și aprecierea constituției psihologice a pacientului.

Pulpa normală are un flux sanguin relativ ridicat care este minim influențat de substanțele vasodilatatoare (produse iritative). Acest lucru are ca rezultat doar creșteri minore ale fluxului sanguin localizat în timpul iritației și inflamației.20 În acest mediu inflamat, permeabilitatea capilară pare să fie atunci mai semnificativă decât fluxul sanguin în ceea ce privește răspunsul inflamator al pulpei. Acest lucru exclude conceptul de edem pulpar generalizat, în ciuda mediului cu complianță scăzută din interiorul dintelui. Țesuturile inflamate localizate suferă o creștere a presiunii tisulare care are ca rezultat o stază vasculară focală, ischemie și necroză tisulară. Aceste zone focale de necroză servesc drept insulte suplimentare în interiorul pulpei, iar episoadele ciclice ulterioare de inflamație și moarte celulară au ca rezultat răspândirea circumferențială incrementală a distrugerii tisulare.40

Inflamația neregulată periodică și distrugerea componentelor tisulare localizate, cuplate cu invazia bacteriană, pot explica doar parțial experiența clinică a durerii episodice. O explicație suplimentară poate include fluctuațiile neuronale, cu cicluri de creștere a fibrelor nervoase și de alterare citochimică a peptidelor, urmate de scăderi, poate asociate cu ciclurile de expansiune a abcesului intrapulpar și cu încercările pulpare de reparare.3 Interesant în acest sens este faptul că au fost identificate germinarea de noi fibre nervoase și alterări ale neuropeptidelor asociate cu un atac dureros cariacal. De asemenea, durerea severă susținută ar putea fi interpretată ca fiind mai multe zone tisulare aflate simultan în proces de dispariție. La mulți pacienți, episoadele de durere severă sunt adesea urmate de absența simptomelor, ceea ce indică necroza pulpară sau faptul că a fost obținută o cale eficientă de drenaj a procesului inflamator.

Procesul inflamator al bolii și degenerării pulpare este, în esență, același ca și în alte părți ale țesutului conjunctiv al organismului. Atunci când este cuplat cu proceduri endodontice, cu scurgerea coronară a bacteriilor și a produselor lor din restaurările dentare inferioare sau cu materiale toxice de obturație a canalului radicular, țesuturile periradiculare vor apărea variabile în ceea ce privește inflamația și repararea. Din punct de vedere histologic, leziunea constă predominant în țesut de granulație, prezentând o activitate angioblastică semnificativă, mulți fibroblasți, fibre de țesut conjunctiv, un infiltrat inflamator și, adesea, încapsularea țesutului conjunctiv. Infiltratul inflamator este format din plasmocite, limfocite, fagocite mononucleare și neutrofile. Ocazional, se observă fisuri de colesterol împreună cu celule gigantice cu corp străin. Dacă, în plus, firele adiacente de epiteliu sau resturile de Malassez au fost stimulate de răspunsul inflamator pentru a forma o cavitate căptușită cu epiteliu scuamos stratificat umplută cu lichid sau material semisolid, va fi prezent un chist.

Atâta timp cât există o ieșire a iritanților tisulari și a bacteriilor din sistemul de canale radiculare sau există un eșec al sistemului macrofagial fagocitar de a controla această iritație, modelul histologic al leziunii periradiculare va fi unul de reparare și distrugere concomitentă. Adesea, acest răspuns tisular variabil este supus unor procese inflamatorii, infecțioase sau imunologice suprapuse, iar semnele și simptomele pacientului vor reflecta aceste modificări, trecând de la o stare clinică cronică cu simptome minime sau inexistente la o stare acută cu litania completă a caracteristicilor dureroase.

Inflamația care însoțește modificările degenerative/infecțioase pulpare și periapicale are ca rezultat un pH tisular redus pe zone variabile, în funcție de amploarea și acuitatea procesului. Acest lucru a fost sugerat ca fiind explicația pentru dificultatea obținerii unei anestezii de calitate, deoarece capacitatea de disociere a bazei anestezice slabe (pKa 7,5-9) este semnificativ afectată. Alții au sugerat că inflamația modifică activitatea nervilor senzoriali periferici, posibil din cauza modificărilor neurodegenerative de-a lungul elementului neural inflamat distal de la locul inflamației. Datele de cercetare sugerează că nervii localizați în țesutul inflamat au potențiale de repaus și praguri de excitabilitate modificate și că aceste modificări nu se limitează la pulpa inflamată în sine, ci afectează întreaga membrană celulară neuronală în fiecare fibră implicată. Natura acestor modificări este de așa natură încât reducerea fluxului de ioni și a potențialului de acțiune creat de agenții anestezici locali nu este suficientă pentru a împiedica transmiterea impulsurilor din motivul că pragul de excitabilitate redus permite transmiterea chiar și în condiții de anestezie.3,41 După cum au sugerat unii cercetători, este necesară o creștere a concentrației de anestezic (nu neapărat a volumului) pentru a reduce potențialul de acțiune neuronal atunci când se încearcă obținerea unei anestezii complete în prezența țesuturilor inflamate.42 O abordare alternativă ar fi administrarea anestezicului local la distanță de zona de inflamație, cum ar fi utilizarea unui bloc nervos regional ori de câte ori este posibil, în special în cazul celulitei extinse.7

Variațiile anatomiei osoase care înconjoară rădăcinile dinților și structurile neuronale aberante au primit o atenție reînnoită ca impedimente potențiale în calea administrării unei anestezii reușite.8,42 Variațiile comune întâlnite sunt discutate în raport cu maxilarul și mandibula, împreună cu secvența sugerată pentru realizarea unei anestezii profunde în fiecare maxilar.

În general, placa corticală externă a osului maxilar este subțire și suficient de poroasă la adult pentru a face ca anestezia prin infiltrație să fie eficientă. Cu toate acestea, în zonele faciale sau bucale ale crestei alveolare zigomatice, penetrarea soluției anestezice până la nervul alveolar superior mijlociu poate fi restricționată, în special la copii. De asemenea, a fost raportată absența acestei ramuri neurale, ceea ce necesită o plasare mai extinsă a soluției anestezice pentru a gestiona primul molar și premolarii.

Anterior, proeminența coloanei nazale anterioare și podeaua proeminentă a deschiderii piriforme pot împiedica apropierea de apicele radiculare ale dinților incisivi. În regiunea premolarilor și molarilor, poziția rădăcinilor palatine în raport cu placa corticală bucală poate necesita, în mod necesar, plasarea unei anestezii palatine prin infiltrație.

Asigurarea unei anestezii adecvate în arcada maxilară nu este dificilă. De cele mai multe ori, incapacitatea de a face acest lucru nu poate fi atribuită prezenței unei infecții, ci mai degrabă unei erori de tehnică și de plasare a soluției anestezice. Pentru pacientul suferind, infiltrarea maxilară în vestibulul bucal sau labial a unei carpule (1,8 ml) este de obicei suficientă pentru dinții anteriori; cu toate acestea, unii dinți anteriori maxilari sunt înclinați palatinal (incisivi laterali, unii incisivi centrali, canini), în timp ce alții au rădăcini palatine care trebuie, de asemenea, anesteziate. Aceste rădăcini sunt adesea trecute cu vederea după infiltrarea bucală, iar pacientul resimte un disconfort inutil.

Infiltrarea pe partea facială sau bucală trebuie să varieze față de abordarea standard de depunere a soluției în apropierea apexului, cu acul paralel cu axa lungă a rădăcinii. Mai degrabă, o abordare angulată îndreptată spre apexul rădăcinii va oferi, de obicei, o difuzie mai rapidă și mai precisă prin os.

Infiltrarea palatină ar trebui utilizată în mod obișnuit, în special atunci când pacientul este deja oarecum hipersensibil.25 Cunoașterea locației exacte a apexului palatin în raport cu bolta palatină este esențială pentru plasarea corectă a soluției anestezice și eliminarea oricărui răspuns dureros. Anestezia în bloc, cum ar fi blocul infraorbital, blocul alveolar superior posterior,22 sau injectarea în foramenul palatin mare, este considerată foarte bună pentru obținerea unei anestezii maxime, în special în cazurile în care pacientul are un disconfort minim.

Fereastra mandibulară este ținta principală pentru depunerea soluției anestezice pentru anestezia profundă a dinților mandibulari. Deși poziția foramenului este variabilă, acesta se găsește de obicei anterior punctului median al ramului mandibulei atunci când marginea anterioară a mandibulei este definită ca fiind creasta oblică internă (Fig. 15-23).17,31 Studiile au identificat această poziție ca fiind ușor deasupra nivelului ocluzal al dinților molari.18 Importanța în această variabilitate nu poate fi subliniată prea mult pentru clinician, deoarece unghiul și nivelul de penetrare a acului vor trebui reevaluate și modificate în consecință în multe cazuri în care nu se poate obține cu ușurință o anestezie profundă cu o abordare standard. Deși rar, a fost identificat potențialul de variabilitate extremă a traseului canalului mandibular, chiar până la bifiditate. Încercările convenționale de blocaje mandibulare în aceste cazuri pot duce la eșec. Examinarea vederilor panoramice ale mandibulei este extrem de utilă pentru a anticipa variațiile de această natură, cel puțin la nivel bidimensional.

Dintre toate variabilele care creează controverse în realizarea unei anestezii profunde la nivelul mandibulei, prezența inervației accesorii a primit cea mai mare atenție.5 Acestea variază de la prezența unor foramine bine definite în fosa retromolară (Fig. 15-24),17 la extinderea și inervația dinților posteriori și anteriori de către ramuri ale nervului miohioidian,9,23 până la prezența unei încrucișări simfizare mediane din ramuri ale nervului incisiv. În cele din urmă, s-a sugerat existența unui nerv cutanat cervical transversal care se poate întrepătrunde cu fibrele nervului mental pentru a intra în foramenul mental și a se deplasa posterior, inervând premolarii sau molarii.35,36

Dintre timp, prea des, clinicianul nu reușește să aștepte o perioadă adecvată de timp înainte de a iniția tratamentul de urgență, iar apa rece sau aerul din turbină provoacă dureri severe pacientului. Acest lucru diminuează încrederea pacientului în practician și scade pragul de durere al pacientului. Dacă după ce au fost respectate aceste principii de bază, încă nu s-a obținut o anestezie adecvată, se poate lua în considerare injecția intraligamentală (Fig. 15-25) sau injecțiile intraosoase (Stabident ; X-tip ).24 Cu toate acestea, în cazul dinților cu mai multe rădăcini, injecțiile intraligamentale și intraosoase trebuie plasate lângă sau în apropierea fiecărei rădăcini pentru o anestezie completă. Acest lucru este valabil mai ales în cazul dinților molari, unde, în unele cazuri, rădăcina distală este separată de rădăcina mezială de o distanță considerabilă.

Dacă toate celelalte tehnici nu reușesc să asigure o anestezie adecvată sau dacă zona în care se plasează soluția anestezică poate fi compromisă (umflături, traume), se poate utiliza anestezia intrapulpară (Fig. 15-26).8 Această tehnică poate evoca inițial durere până când pulpa a fost penetrată.2 Prin urmare, este obligatorie atenția la o tehnică adecvată. Pentru a intra în camera pulpară cu cel mai mic disconfort pentru pacient, se folosește o freză rotundă nr. 1 sau 2, în mișcări scurte și progresive. Freza este folosită pentru a tăia în centrul a ceea ce ar fi în mod normal conturul pregătirii deschiderii de acces, sau este direcționată spre cel mai înalt corn pulpar. Dacă freza pătrunde doar câteva zecimi de milimetru pe rând în dinte, disconfortul sever este minimizat și se obține accesul la pulpă (Fig. 15-27). Un ac de calibru 30 este trecut în mica deschidere din acoperișul camerei pulpare, agentul anestezic fiind injectat în timpul penetrării. Adesea sunt necesare doar câteva picături de soluție pentru a anestezia țesutul pulpar. Tehnica intrapulpară poate anestezia doar țesutul pulpar coronal. Adesea, țesutul vital din canale nu a fost anesteziat corespunzător și nu trebuie să se încerce o pulpectomie. În unele cazuri, se poate obține o anestezie pulpară totală, iar pulpa poate fi îndepărtată în întregime. După fracturi complicate ale coroanei (a se vedea capitolul 19), în special în prezența unei tumefacții a țesuturilor moi, se pot face injecții direct în locul de expunere pulpară. Se obține o anestezie rapidă cu un disconfort minim pentru pacient.

.