Fistulele vezicovaginale (VVF) sunt cel mai frecvent tip de fistule urogenitale – de aproximativ trei ori mai frecvente decât fistulele ureterovaginale – și pot fi o problemă debilitantă pentru femei.

Cele mai multe cercetări publicate în ultimii ani privind VVF-urile și alte fistule urogenitale provin din țările în curs de dezvoltare, unde aceste comunicări anormale sunt o complicație frecventă a travaliului obstrucționat. În Statele Unite, în ciuda unei relative penurii de date, se știe că VVF-urile apar cel mai adesea ca o sechelă a unei intervenții chirurgicale ginecologice, de obicei histerectomia. Estimările privind incidența formării VVF și a altor fistule urogenitale sunt dezbătute, dar au variat de la 0,5% sau mai puțin după o histerectomie simplă până la 2% după o histerectomie radicală. Se crede că majoritatea VVF-urilor apar după histerectomia efectuată pentru o boală benignă și multe – dar nu toate – sunt cauzate de o leziune involuntară a vezicii urinare care nu a fost recunoscută intraoperator.

Femeile care au avut una sau mai multe nașteri prin cezariană și cele care au suferit o intervenție chirurgicală pelvină sau vaginală anterioară sunt expuse unui risc crescut. În plus, atât radioterapia, cât și inflamațiile care apar în cazul unor boli precum boala inflamatorie pelvină sau boala inflamatorie intestinală pot afecta negativ calitatea țesuturilor și vindecarea în urma intervențiilor chirurgicale – și pot duce în cele din urmă la apariția fistulelor urogenitale – deși se cunosc și mai puține informații despre incidența în aceste cazuri.

Prevenirea

Intraoperator, cel mai bine pot fi prevenite VVF-urile prin mobilizarea atentă a vezicii urinare de pe peretele vaginal, utilizarea suturilor absorbabile întârziate (de preferință suturi Vicryl) și utilizarea cistoscopiei pentru a evalua vezica urinară pentru leziuni. În cazul în care cistoscopia nu este disponibilă, umplerea retrogradă cu un cateter Foley va fi în continuare utilă.

O abordare prea agresivă a creării clapetei vezicale în timpul histerectomiei și a altor intervenții chirurgicale poate crește riscul de devascularizare și formarea ulterioară de fistule. Atunci când se constată că alimentarea cu sânge a fost compromisă, țesutul afectat poate fi întărit prin supraînălțare cu imbricație. Atunci când se identifică o cistotomie inadvertită, repararea este adesea cel mai bine realizată cu țesut omental interpus între vezică și vagin. În cazul în care există îndoieli cu privire la integritatea vezicii urinare, o grefă de interpoziție între lamboul vezical și manșonul vaginal va contribui la reducerea incidenței formării fistulei. Ori de câte ori apar linii de sutură suprapuse (manșeta vaginală și repararea cistotomiei), riscul de formare a VVF va crește. În afară de aceasta, utilizarea omentului, grefele peritoneale vor funcționa, de asemenea, bine.

Formarea FVC poate totuși să apară, în ciuda recunoașterii și reparării unei leziuni – și în ciuda constatărilor normale la cistoscopie. La pacientele care au avut anterior nașteri prin cezariană sau alte intervenții chirurgicale pelviene anterioare, de exemplu, devascularizarea țesuturilor poate cauza o leziune întârziată, procesul de necroză tisulară și de formare a VVF având loc până la o lună după operație. Este important să se aprecieze factorii care predispun pacientele la VVF și să se anticipeze un risc crescut, dar în multe cazuri de VVF întârziată, este foarte posibil să nu se fi putut face nimic pentru a preveni problema.

Work-up

Prin amabilitatea lui John Miklos, MD

Acest desen arată localizarea unei fistule tipice posthisterectomie.

Fistulele vezicovaginale se prezintă de obicei ca o scurgere nedureroasă și continuă de urină din vagin. Anamneza medicală trebuie să includă întrebări standard privind istoricul sănătății pelvine și caracteristicile simptomelor (pentru a exclude hematuria sau scurgerile de alt lichid decât urina), precum și întrebări menite să diferențieze simptomele FVS de alte cauze de incontinență urinară, cum ar fi incontinența de efort. Din experiența mea, scurgerile de urină sunt adesea respinse în mod incorect ca fiind incontinență de stres, când de fapt este vorba de VVF. Un indice ridicat de suspiciune va ajuta la stabilirea unui diagnostic mai devreme. Acest lucru nu schimbă de obicei managementul, dar ajută la gestionarea anxietății, așteptărilor și nevoilor pacientului.

.