Descending Pathways

Sistemul descendent de modulare a durerii

Modularea „de sus în jos” a durerii a fost evidențiată încă de la lucrările timpurii ale lui Sherrington care au arătat că reflexele nociceptive au fost îmbunătățite după transecția măduvei spinării. Acest lucru a fost dezvoltat în continuare de Fields și Milan care, pe baza observațiilor din anii 1960 că stimularea electrică a zonei cenușii periacueductale (PAG) poate produce analgezie, au demonstrat prin studii electrofiziologice și farmacologice că influențele descendente asupra procesării nociceptive spinale implică PAG și măduva ventromedială rostrală (RVM).

Lucrările lui Hadjipavlou et al. au folosit studii funcționale și anatomice pentru a lega sistemul descendent de modulare a durerii de la trunchiul cerebral (unde se află PAG și RVM) la o serie de zone cerebrale de nivel superior, inclusiv: regiunile cingulofrontale, amigdalele și hipotalamusul (figura 3). Acest lucru poate contribui într-un fel la explicarea rolului pe care emoțiile și cogniția îl au în procesarea informațiilor nociceptive.

La baza sistemului descendent de modulare a durerii se află sistemul opioid endogen și, conform lui Willer, acest sistem poate fi activat de o varietate de stări reflexe și declanșate cognitiv. La nivelul măduvei spinării (cornul dorsal), sistemul opiod determină inhibarea substanței P de la stimularea mecanică nocivă periferică prin eliberarea de noradrenalină din PAG dorsalateral (dPAG) și a stimulilor nociceptivi termici prin eliberarea de serotonină din PAG ventrolateral (vPAG).

De ce este util acest sistem?

Dovezile privind mecanismele de modulare a durerii au fost înregistrate pentru prima dată de Beecher. Beecher, un medic care a servit armata americană în timpul celui de-al doilea război mondial, a observat că până la trei sferturi dintre soldații grav răniți au raportat durere nulă sau doar moderată și nu au avut nevoie de medicamente pentru ameliorarea durerii. Potrivit raportului său, bărbații erau atenți și receptivi, iar rănile nu erau banale, incluzând fracturi compuse și răni penetrante. Acest lucru l-a condus la concluzia că „emoțiile puternice” blochează durerea. Acest lucru se opune în mod clar viziunii carteziene clasice, în care durerea era considerată un sistem cablat care transmite pasiv intrările nocive către creier. În prezent, este în general acceptat faptul că experiența durerii nu se bazează doar pe intrările nocive, ci multe variabile intervin în această experiență, inclusiv memoria, starea de spirit, mediul înconjurător, atenția și așteptările. În ultimă instanță, acest lucru înseamnă că durerea resimțită la aceeași intrare senzorială poate varia considerabil. Este sarcina creierului să cântărească toate informațiile și să decidă dacă producerea durerii este cel mai potrivit răspuns. Acest lucru asigură o funcție de supraviețuire necesară, deoarece permite ca experiența durerii să fie modificată în funcție de situație, în loc ca durerea să domine întotdeauna.

Implicații pentru fizioterapeuți

Cunoașterea sistemului descendent de modulare a durerii și a componentelor sale îi poate ajuta pe fizioterapeuți în mai multe moduri. În primul rând, îi ajută pe fizioterapeuți să explice de ce cantitatea de durere pe care o resimte un pacient nu are neapărat legătură cu cantitatea de leziuni tisulare pe care le-a suferit. Fizioterapeuții își pot educa pacienții cu privire la rolul sistemului descendent de modulare a durerii și la modul în care sistemul nervos central cântărește toate informațiile înainte de a decide dacă o experiență dureroasă este cea mai potrivită acțiune pentru supraviețuire. Educația în domeniul neuroștiințelor s-a dovedit a fi eficientă în mai multe studii .

În al doilea rând, cunoașterea anatomiei (a se vedea mai sus) implicate în sistemul descendent de modulare a durerii poate ajuta fizioterapeuții să utilizeze strategii de management care să acceseze și să activeze acest sistem. Acestea ar putea include adăugarea de distrageri la exerciții și efectuarea exercițiilor în diferite stări emoționale și sau în medii diferite.

În al treilea rând, s-a propus ca tehnicile manuale, cum ar fi mobilizările articulare, manipulările, să activeze sistemul și să contribuie semnificativ la efectele lor terapeutice. Stimulii nocivi pot activa sistemul și acest lucru poate ajuta la explicarea faptului că tehnicile manuale care pot provoca o anumită durere (într-o anumită măsură) pot fi utile pentru a reduce durerea în general. Aceste cunoștințe pot ajuta fizioterapeutul în selectarea și utilizarea atentă a tehnicilor cu o filozofie „de sus în jos”, eliberându-l de selectarea intervențiilor bazate doar pe răspunsurile tisulare locale propuse, cum ar fi inhibarea contracției musculare reflexe, reducerea presiunii intraarticulare și reducerea nivelului de activitate aferentă articulară

Referințele vor fi adăugate automat aici, consultați tutorialul de adăugare a referințelor.

1. Sherrington CS. The Integrative Action of the Nervous System (Acțiunea integratoare a sistemului nervos). New Haven, CT: Yale Univ. Press,1906.
2. Fields HL. Modularea durerii: așteptare, analgezie opoidă și durere virtuală. Prog Brain Res 2000; 122:245-253;
3. Milan MJ. Controlul descendent al durerii. Prog Neurobiology 2002; 66:355-474;
4. Hadjipavlou G, Dunckley P, Behrens TE, Tracey I. Determinarea conexiunilor anatomice între regiunile de procesare a durerii corticale și cele ale trunchiului cerebral la om: un studiu de imagistică tensorială de difuzie la controale sănătoase. Pain 2006; 123: 169-178
5. Bingel U, Tracey I. Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. Fiziologie 2008; 23: 371-380
6. Akil H, Watson SJ, Young E, Lewis ME, Khachaturian H, Walker JM. Opioidele endogene: biologie și funcție. Annu Rev Neurosci 1984; 7: 223-255
7. Willer JC, Dehen H, Cambier J. Analgezia indusă de stres la om: opiode endogene și depresia reversibilă a reflexelor de durere cu naloxonă. Science 1981; 212:689-691
8. Kuraishi, Y. Transmiterea mediată de neuropeptide a informației nociceptive și reglarea acesteia. Noi mecanisme de analgezice 2008; 110(10),711-772
9. Kuraishi Y, Harada Y, Aratani S. Implicarea separată a sistemelor noradrenergice și serotoninergice spinale în analgezia morfinei: diferențele în testele algebrice mecanice și termice. Brain Res 1983;273, 245-252
10. 10.0 10.1 Beecher HK. Durerea la bărbații răniți în luptă. Ann Surg. 1946;123(1):96-105
11. 11.0 11.1 Bingel U, Tracey I. Imaging CNS modulation of pain in humans. Physiolohy 2008;23:371-380
12. Moseley G Fizioterapia combinată cu educația este eficientă pentru durerile lombare cronice. Australian Journal of Physiotherapy 2002; 48:297-302
13. Louw A, Louw Q, Crous LCC. Educație preoperatorie pentru chirurgia lombară pentru radiculopatie. Jurnalul sud-african de fizioterapie. 2009;65(2):3-8.
14. Moseley, GL. Un studiu controlat randonimizat de educație neurofiziologică intensivă în durerile lombare cronice. Clin J Pain 2002;20:324-330
15. Meeus MJ. Educația în domeniul fiziologiei durerii îmbunătățește convingerile privind durerea la pacienții cu sindrom de oboseală cronică în comparație cu pacingul și educația de auto-gestionare: un studiu controlat randomizat dublu-orb. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1153-1159
16. Clarke CL. Educația neurofiziologică a durerii pentru managementul pentru managementul persoanelor cu dureri lombare cronice: revizuire sistematică și meta-analiză. Manual Therapy 2011;16:544-549
17. Louw A. Efectul educației în neuroștiințe asupra durerii și dizabilității, anxietății și stresului în durerea musculo-scheletală cronică. Arhivele de Medicină Fizică și Reabilitare 2011;92:2041-2056
18. Wright A. Hypoalgesia post terapie manipulativă: o revizuire a unui potențial mecanism neurofiziologic. Man Ther 1995;1(1), 11-16
19. Yaksh TL, Elde RP. Factorii care guvernează eliberarea imunoreactivității asemănătoare metioninei enkefalinei din mezencefalul și măduva spinării pisicii in vivo. J.Neurophysiol 1981;46 (5), 1056-1075
20. Fields HL, Basbaum AL. Mecanismele sistemului nervos central de modulare a durerii, In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain, 4th ed.Churchill Livingstone, Edinburgh; 1999
21. Zusman M. Spinal manipulative therapy: a review of some proposed mechanisms, and a new hypothesis. Aust J. Physiotherapy 1986;32(2),89-99

.