Căderea cu tocurile peste cap: you make my heart skip my heart a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Reviewed by Dr David Lewis

Introducere:

Tachicardiile supraventriculare (SVT) reprezintă o prezentare frecventă la camera de urgență, iar majoritatea pacienților vor necesita tratament cu adenozină sau cardioversie electrică, deoarece manevrele vagale sunt mai puțin de 20% din timp în practica clinică. Atât adenozina, cât și cardioversia electrică necesită resurse spitalicești suplimentare, iar adenozina este slab tolerată de pacienți.

Etalonul REVERT publicat în 2015 în Lancet de Appelboam et al. a propus o manevră Valsalva modificată în tratamentul SVT. Studiul a fost un studiu multicentric randomizat și controlat în Anglia, care a implicat 433 de pacienți cu TVS stabilă. Conform unei analize „intention to treat”, autorii au constatat o rată de succes de 43% de conversie la ritm sinusal cu manevra Valsalva modificată, comparativ cu 17% cu Valsalva standard. În acest studiu nu au apărut efecte adverse periculoase semnificative.

Valsalva modificată: How-To

  1. Identificarea pacientului:

    1. Pacientul meu este eligibil pentru Valsalva?
      • TVS stabilă
      • Vârsta > 18 ani
      • Capabil să efectueze Valsalva
      • Capabil să stea întins și să aibă picioarele ridicate
    2. Contraindicații:
      • Instabilitate sau indicație pentru cardioversie imediată
      • Fibrilație atrială, flutter atrial, tahicardie sinusală
      • Infarctură miocardică recentă
      • Stenoză aortică
      • Glaucom
      • Retinopatie
      • Trimestrul al treilea de sarcină

  • Materiale

    .

      • Seringă de 10cc
      • Manometru (opțional)

  • Executarea manevrei Valsalva modificate

    1. Posibilitatea de a poziționa pacienta într-o poziție semiculcat (45º)
    2. Instruiți pacientul să sufle în vârful unei seringi de 10 cc timp de 15 secunde. Pacientul ar trebui să vizeze o citire a presiunii pe manometru de 40mmHg, sau să sufle suficient de tare pentru a mișca vârful pistonului*
    3. Aplecați pacientul și ridicați-i pasiv picioarele la un unghi de 45º timp de 15 secunde
    4. Întoarceți pacientul la o poziție semiculcat timp de încă 45 de secunde
    5. Evaluați ritmul
    6. Repeta x1 dacă nu reușește înainte de a trece la adenozină sau cardioversie electrică (cu condiția ca pacientul să rămână stabil)

    • *În studiul REVERT s-a folosit un manometru pentru a măsura presiunea de 40 mmHg, însă Smith și Boyle au demonstrat că o presiune de 40mmHg este generată atunci când un pacient este instruit să sufle într-o seringă de 10cc până când pistonul se mișcă

    Imaginea obținută de la https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg la 21 februarie 2020.

    Vezi cum autorii REVERT efectuează manevra:

    Beneficii ale acestei metode:

    • Facil de instruit pacienții; pot încerca acasă
    • Rată de succes mai mare decât Valsalva standard
    • Durată de ședere la Urgențe similară în comparație cu Valsalva standard
    • Mai puțini pacienți necesită adenozină sau cardioversie

    Considerații suplimentare

    • Nu există studii formale pentru pacienții pediatrici, cu toate acestea, un raport de caz recent realizat de Rayburn și Wagers a demonstrat conversia cu succes la ritmul sinusal cu această manevră

    Bottom Line

    La adulții cu TVS stabilă, manevra Valsalva modificată, așa cum a fost publicată în studiul REVERT, realizează o rată ridicată de conversie la ritmul sinusal cu un NNT de 3.8 și fără efecte adverse semnificative. La pacienții fără contraindicații, manevra Valsalva modificată este o strategie cu costuri reduse și ușor de învățat, care ar trebui să fie testată pentru a converti pacienții în SVT înainte de adenozină sau cardioversie electrică.

    • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; colaboratorii studiului REVERT. Modificarea posturală a manevrei Valsalva standard pentru tratamentul de urgență al tahicardiilor supraventriculare (REVERT): un studiu controlat randomizat. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
    • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emergent Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
    • Smith G, Boyle MJ. Seringa de 10 ml este utilă în generarea standardului recomandat de 40 mmHg de presiune intratoracică pentru manevra Valsalva. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
    • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. Nr.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
    Print Friendly, PDF Email
    Like Loading…