Consultați articolele recente

Abstract

O studentă la doctorat în vârstă de 34 de ani cu o istorie de 4 ani de durere cervicală unilaterală dreaptă persistentă, durere scapulară și cefalee suboccipitală intermitentă cu vizite repetate la Departamentul de Urgențe a fost trimisă la terapie fizică pentru management. În urma unei examinări clinice, kinetoterapeutul a clasificat pacienta cu dureri de gât cu eficacități de mobilitate și deficiențe de coordonare a mișcărilor. Revizuirea radiografiilor cervicale laterale simple a demonstrat scăderea lordozei cervicale și îndoirea cifotică la C4-5 și C5-6. Mobilizarea dorsoventrală în șezut a fost efectuată la C4-6, rezultând o îmbunătățire a durerii, a mobilității și a plângerilor de dizabilitate. Imaginile radiografice repetate au arătat restabilirea lordozei cervicale.

Cuvintele cheie

cervicalgie, terapie manuală, cifoză segmentară, radiografie

Introducere

Rașina cervicală are o curbă lordotică normală de la C1 la C7, care a fost teoretizată pentru a ajuta la funcționarea sa biomecanică, inclusiv distribuția greutății, suportul structural, eficiența energetică și absorbția șocurilor. Prin urmare, pierderea lordozei cervicale poate contribui la patologie. Pierderea lordozei cervicale poate fi observată la nivelul întregii coloane cervicale, denumită hipolordoză sau cifoză cervicală, sau poate fi observată la unul sau mai multe niveluri vertebrale, denumită cifoză segmentară sau încovoiere cifotică . Pierderea lordozei cervicale poate fi congenitală, posturală, iatrogenă, asociată cu degenerarea coloanei vertebrale sau în urma unui eveniment traumatic. Tratamentul simptomatic poate include relaxante musculare, AINS orale, gestionarea durerii, intervenții chirurgicale, educație posturală, mobilizare spinală și/sau exerciții fizice. Fizioterapeuții folosesc terapia manuală pentru a reduce durerea cervicală și dizabilitatea. Scopul acestui raport de caz a fost de a examina efectele imediate ale mobilizării locale dorsoventrale a coloanei vertebrale asupra rezultatelor și îmbunătățirea lordozei cervicale folosind radiografia laterală simplă neutră în picioare la un pacient cu un istoric de 4 ani de dureri cervicale și scapulare mediale pe partea dreaptă.

Descrierea cazului

Pacienta, o femeie de 34 de ani, studentă la doctorat, avea un istoric de 4 ani de dureri cervicale unilaterale drepte persistente și dureri de cap suboccipitale intermitente. Debutul inițial al durerii a avut loc în timpul alăptării la 10 săptămâni postpartum, ceea ce a dus la durere extremă, spasm muscular și pierderea amplitudinii de mișcare cervicală. Managementul medical a inclus: o vizită la serviciul de urgență, medicamente pentru durere și relaxante musculare; a fost țintuită la pat timp de o săptămână. Terapia fizică prescrisă săptămânal timp de 6 săptămâni a avut ca rezultat schimbări minime. În următorii 4 ani, intervențiile au inclus fizioterapie repetată, chiropractică, acupunctură, masaj și injecții de gestionare a durerii, fără îmbunătățiri susținute.

Când a fost acceptată la școala postuniversitară, a căutat din nou management medical, deoarece era îngrijorată de gestionarea rigorilor școlare cu dureri persistente. La evaluarea inițială, ea a descris simptomele ca fiind o tensiune constantă, intensă și o durere de tragere în mușchii gâtului și ai scapulei mediale, evaluată la 3/10 pe Scala Analogică Vizuală (VAS); de asemenea, a simțit o durere ascuțită la mișcările cervicale de capăt de gamă de rotație dreaptă>flexie>extensie. Ea a raportat un somn perturbat și crize acute ale simptomelor care apar cel puțin o dată pe lună și durează 48 de ore.

Examen clinic

Au fost observate limitări ale mișcărilor accesorii ale articulațiilor coloanei cervicale și toracice, un control motor cervical slab, rezistență musculară cervicală și un scor al indicelui de dizabilitate a gâtului (Neck Disability Index Score – NDI) de 34% din 100%, unde 100% indică dizabilitate totală . Examinarea clinică a furnizat următoarele constatări semnificative din punct de vedere clinic (tabelul 1).

Tabelul 1. Constatări semnificative din examenul clinic

Diagnostic diferențial și imagistică

În urma examinării clinice și a revizuirii imagisticii diagnostice s-a stabilit că pacientul prezenta caracteristicile unui sindrom cervical local . Sindromul cervical local este o stare de sănătate care este mai frecventă la femeile cu vârste cuprinse între 30-45 de ani. Etiologia este asociată cu o proeminență locală a discului la nivelul simptomatic. Natura simptomelor poate fi de natură acută sau treptată și sunt adesea asociate cu un istoric de torticolis acut. Natura simptomelor este descrisă ca durere unilaterală la nivelul gâtului, precum și durere la nivelul trapezului superior, în regiunea scapulară medială, la baza craniului și o posibilă durere vagă care iradiază în partea posterioară a brațului. Simptomele sunt agravate de posturile prelungite, precum și de durerea nocturnă secundară poziției de somn. Simptomele se prezintă adesea ca un ciclu persistent și recurent. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă o pierdere a mișcării cervicale cu un model necapsular, iar în timpul prezentării acute cea mai mare durere este observată cu mișcări în plan sagital, în timp ce în cazul incidentelor recurente modelul se poate schimba. Imagistica radiografică va prezenta dovezi de pierdere a lordozei cervicale și încovoiere cifotică în unul sau mai multe segmente.

În cazul acestui pacient, pacientul a fost clasificat în continuare folosind categoria de durere cervicală bazată pe afectare, cu următoarele afecțiuni ale funcției corporale, inclusiv durere cervicală cu deficite de mobilitate și afecțiuni de coordonare a mișcărilor, așa cum se observă prin pierderea semnificativă din punct de vedere clinic a amplitudinii mișcării cervicale și afectarea rezistenței flexorilor profunzi ai gâtului și a simțului poziției articulare. În conformitate cu scorul NDI, pacientul a fost clasificat ca fiind moderat handicapat . Radiografiile pacientului prezentau o lordoză cervicală diminuată, fără subluxație vertebrală sau listeză la flexie sau extensie (Figura 1). Un RMN al coloanei cervicale a demonstrat spondiloză cervicală cu o ușoară hernie de disc paracentrală dreaptă C5-6 și stângă C6-7.

Figura 1. Figura 2. Radiografie simplă laterală care arată dovezi de scădere a lordozei cervicale înainte de intervenția de terapie fizică

Intervenție

Fizioterapia a fost recomandată săptămânal și fiecare ședință s-a axat pe îmbunătățirea mișcării locale accesorii a articulațiilor segmentare ale coloanei cervicale și toracice, precum și a controlului motor și a rezistenței flexorilor profunzi ai gâtului. Radiografiile laterale repetate o lună mai târziu (figura 2) au prezentat o îmbunătățire a lordozei cervicale generale cu noi dovezi de cifoză segmentară locală sau de încovoiere cifotică la C4-5 și C5-6. Pe baza acestor constatări, kinetoterapeutul a propus adăugarea de mobilizări vertebrale dorsoventrale așezate de gradul IV efectuate la C4/5 și C5/6 în timpul unei singure ședințe de tratament.

Figura 2. Radiografie simplă laterală repetată la 1 lună după intervenția de fizioterapie. Dovezi continue ale unei încovoieri cifotice la C4-C5 și C5-6

În timpul tehnicii, pacientul este așezat și practicianul stă lângă pacient. Partea cubitală a mâinii craniale a practicianului este plasată deasupra vertebrei craniale a segmentului discal care urmează să fie tratat, în timp ce spațiul web al mâinii caudale este plasat deasupra vertebrei caudale. În timp ce practicianul stabilizează vertebra caudală, mâna craniană asigură o forță de tracțiune axială (figura 3). În timp ce menține tracțiunea, practicianul extinde coloana cervicală până la nivelul vertebral tratat (figura 4). În cele din urmă, practicianul asigură o mobilizare orizontală a vertebrei caudale în direcție dorsală spre ventrală și menține această poziție timp de 10-40 de secunde (figura 5). La încheiere, tehnica este inversată și pacientul este evaluat pentru modificări ale simptomelor și ale amplitudinii de mișcare. Tehnica se repetă după cum este necesar .

Figura 3. Mobilizarea dorsoventrală a coloanei vertebrale, etapa 1

în cazul acestui pacient, mobilizarea dorsoventrală a fost aplicată timp de 40 de secunde și repetată de 4 ori la fiecare segment în timpul aplicării inițiale și urmată de examinarea radiografică. Tehnica de mobilizare a fost repetată la nevoie, în timpul ședințelor ulterioare. Pacientul a fost urmărit lunar timp de șase luni și a primit progresii de exerciții de control motor și instruire la domiciliu. Pacientul a continuat să prezinte îmbunătățiri susținute fără niciun alt tratament medical.

Rezultate

În urma tehnicii de mobilizare dorsoventrală a coloanei vertebrale, durerea a fost ameliorată cu testele de flexie laterală a segmentelor cervicale așezate la C4/5 și C5/6 și a crescut extensia cervicală fără durere. Radiografiile au fost repetate imediat după tehnica de mobilizare spinală și s-a observat o scădere a încovoierii cifotice (figura 6). De asemenea, pacientul a raportat un somn neîntrerupt timp de trei zile-post intervenție. Urmărirea la 2 ani a prezentat, de asemenea, îmbunătățiri susținute, cu un NDI raportat de 4%, ceea ce nu reprezintă nicio dizabilitate .

Figura 4. Mobilizarea dorsoventrală a coloanei vertebrale, etapa 2

Figura 5. Mobilizarea coloanei vertebrale dorsoventrale, etapa 3

Figura 6. Radiografiile simple laterale repetate imediat după mobilizarea dorsoventrală a coloanei vertebrale până la C4-6 arată dovezi de îmbunătățire a lordozei cervicale locale

Discuție

Aceasta este prima investigație care raportează reducerea imediată și susținută a unei încovoieri cifotice cervicale și îmbunătățiri ale durerii și funcției în urma utilizării unei mobilizări dorsoventrale de gradul IV a C6 pe C5 și C5 pe C4 la un pacient cu simptome cervicale și scapulare recurente severe. Unii cercetători au observat modificări în alinierea sagitală a coloanei vertebrale cu impact negativ asupra cinematicii coloanei vertebrale, ceea ce ar putea duce la o degenerare accelerată a coloanei vertebrale . Cu toate acestea, alții au concluzionat că durerea și dizabilitatea nu sunt întotdeauna asociate cu aceste modificări observate . Autorii acestui raport de caz propun ca radiografia laterală simplă să sprijine procesul de raționament clinic și intervenția propusă atunci când este combinată cu constatări pozitive la examinarea clinică. În cazul acestui pacient, nu numai că am reușit să observăm o schimbare obiectivă în alinierea sagitală a coloanei vertebrale pe o perioadă de o lună, dar și o schimbare a cifozei segmentare în urma unei singure ședințe și a unei singure intervenții. Utilizarea radiografiei laterale a ajutat, de asemenea, clinicianul în definirea nivelului spinal specific pentru intervenție.

Ozer et al, au observat prezența unei deformări cifotice cervicale la pacienții cu spondiloză cervicală. Ei au sugerat că prăbușirea rezultată a spațiului discal contribuie la subluxația vertebrală la nivelul vertebrei corespunzătoare și adesea la nivelul segmentului cranian adiacent, ceea ce duce la cifoza segmentară observată . Secundar acestei prezentări clinice, Ozer et al au propus rezultate mai bune pentru pacienți dacă intervențiile chirurgicale se adresează atât vertebrei corespunzătoare, cât și segmentului cranian adiacent . În cazul acestui pacient am reușit să folosim un mijloc mai puțin invaziv de corectare a alinierii coloanei vertebrale și de eliminare a durerii și a dizabilității.

Utilizarea specifică a mobilizării coloanei vertebrale pentru a aborda cifoza cervicală la pacienții cu dureri acute de gât folosind o mobilizare dorsoventrală a coloanei vertebrale a fost propusă pentru prima dată de Dr. F. L. Jenkner . Mobilizarea vertebrală dorsoventrală este o tehnică de tratament sugerată pentru pacienții cu durere și patologie de origine discogenă care prezintă dovezi de cifoză segmentară locală sau „încovoiere cifotică” la nivelul coloanei vertebrale simptomatice, așa cum se vede la radiografia laterală simplă . Dr. Jenkner a raportat un istoric de tratament a peste 5.000 de pacienți cu dureri acute de gât cu simptome de cefalee care durează mai puțin de 2 luni . El a observat că două treimi din populație prezentau dovezi de malpoziționare la două vertebre corespunzătoare, în timp ce restul pacienților prezentau o scădere a spațiului intervertebral. El a raportat că 82% dintre pacienții săi tratați cu „repoziționare manuală” au dus la rezolvarea simptomelor și la restabilirea alinierii normale a coloanei vertebrale după trei ședințe . În ciuda sugestiei Dr. Jenkner de a aplica mobilizarea spinală dorsoventrală pentru un pacient cu dureri acute de gât, autorii au reușit să demonstreze un rezultat pozitiv la un pacient cu dureri de gât persistente timp de patru ani.

Concluzie

Aceasta este prima raportare a utilizării mobilizării coloanei vertebrale dorsoventrale segmentare așezate la un pacient cu durere cervicală persistentă, care a dus la inversarea imediată a unei încovoieri cifotice cervicale, așa cum a fost validată de radiografia laterală simplă, la scăderea durerii, la îmbunătățirea amplitudinii de mișcare cervicală și la îmbunătățirea toleranței la somn.

1. Jenkner FL (1994) Un remediu vechi nou evaluat: sindromul cervical. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Cifoza la un nivel deasupra discopatiei cervicale: cifoza este cauză sau efect? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Diagnosticul diferențial al sindromului cervical local versus sindromul cervical brahial. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Vienna: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Alinierea sagitală a flexiei și extensiei cervicale: analiză radiografică laterală. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Analiza cinematică a relației dintre alinierea sagitală și degenerarea discurilor la nivelul coloanei cervicale. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) Asocierea dintre curbura coloanei cervicale și durerea cervicală. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) Curbura coloanei cervicale: variații și semnificație. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Testul de flexie laterală a rotației cervicale în brahialgie. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Mișcarea combinată de rotație a coloanei cervicale și de flexie laterală în examinarea prizei toracice. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) Influența durerii articulației cervicale inferioare asupra amplitudinii de mișcare și interpretării testului de rotație în flexie. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Fiabilitatea unui test de mișcare intervertebrală pasivă tridimensională așezată pentru mobilitate, senzație de capăt și provocare a durerii la pacienții cu cervicalgie. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) Testul de rezistență a flexorilor profunzi ai gâtului: scoruri de date normative la adulți sănătoși. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Fiabilitatea unei măsurători a rezistenței mușchilor flexori ai gâtului. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Sensibilitatea kinestezică cervicocefalică la pacienții cu dureri cervicale. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.

.