Condroplastia prin microfracturare

Indicații

Chirurgia de microfracturare a genunchiului, care este utilizată pentru a remedia defectele condrale, a fost inițial dezvoltată pentru a reduce durerea, restabilind în același timp mobilitatea sportivilor foarte solicitați. Procedura a început să câștige popularitate în rândul publicului larg după ce au fost observate rezultate de succes la mai mulți sportivi proeminenți.

Prin recunoașterea defectelor condrale izolate pe toată grosimea, microfractura are ca scop restabilirea funcției genunchiului și diminuarea durerii asociate cu leziunile. Intervenția chirurgicală de microfracturare este o procedură într-o singură etapă care este ideală pentru leziuni cartilaginoase mici, bine delimitate.1 Procedura în sine, implică stimularea locală pentru a induce un cheag de fibrină care conține celule stem mezenchimale pluripotente, derivate din măduvă, care sunt capabile să se diferențieze în fibrocondrocite, rezultând o reparație fibrocartilaginoasă cu cantități variabile de conținut de colagen de tip I, II și III.2-4

Studiile actuale au arătat o rată de succes de 75-80% în rândul pacienților cu vârsta de 45 de ani sau mai tineri, chiar și în rândul sportivilor profesioniști.4 Printre candidații buni pentru această procedură se numără cei cu zone limitate de afectare a cartilajului, cei care sunt activi și care nu pot participa la sportul sau activitatea lor din cauza simptomelor și cei cu dureri sau umflături cauzate de zona de cartilaj afectată. Pacienții care nu sunt candidați buni pentru microfracturare îi includ pe cei cu artrită extinsă a articulației, pe cei care sunt inactivi și pe cei care nu sunt dispuși să participe la un program de reabilitare îndelungat după proceduri.

Planificare preoperatorie

Un istoric și un examen fizic amănunțit sunt esențiale pentru a determina dacă există alte patologii ale genunchiului înainte de a pune diagnosticul de defect condral. Defectele simptomatice ale cartilajului articular sunt de obicei descoperite cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) sensibilă la cartilaj. Prezența simptomelor și un RMN corelativ sunt necesare pentru a identifica dimensiunea, localizarea și natura defectului. Odată ce s-a luat decizia de a proceda la o procedură de refacere a cartilajului, microfractura trebuie luată în considerare ca tratament de primă intenție. Leziunea ideală a genunchiului ar trebui să fie izolată, bine conținută și să nu depășească o suprafață de 4 cm2 (2 × 2 cm).

Posturare

Pacientul este așezat în poziție decubit dorsal pe masa de operație, cu extremitatea afectată poziționată pentru a permite mișcarea genunchiului fără limitare. Se administrează apoi anestezia generală. Se plasează un garou nesteril pe fața proximală a coapsei. Piciorul este apoi pregătit și învelit în mod obișnuit în condiții de sterilitate, folosindu-se un bandaj pentru extremități și o ciorap care acoperă piciorul până la nivelul tibiei proximale. Ciorapul este apoi acoperit cu un pansament coban adeziv pentru a menține extremitatea distală sterilă.

Abordare

Abordarea noastră pentru microfracturare se face aproape exclusiv printr-o tehnică artroscopică. Se efectuează o examinare amănunțită cu artroscopie diagnostică pentru a identifica orice anomalii intraarticulare suplimentare, cum ar fi rupturi meniscale, rupturi de ligamente, maltratarea rotuliană sau defecte multiple ale cartilajului. Patologia intraarticulară determinată cu ajutorul unui RMN trebuie să fie corelată clinic cu studiul diagnostic inițial. Defectele cartilaginoase mari pot beneficia de o expunere lărgită realizată printr-o artrotomie parapatelară mediană. Pentru majoritatea defectelor, portalurile artroscopice sunt poziționate în funcție de localizarea leziunii cartilaginoase pentru a oferi un acces optim la defectul cartilaginos articular.5

Portalele standard anterolaterale și anteromediale ale tendonului parapatelar pot fi utilizate pentru leziunile condililor femurali centrali. Pentru defectele condililor posteriori, portalurile trebuie plasate mai jos pentru a facilita accesul și vizualizarea defectelor. Dacă este necesar, se pot adăuga portaluri mediale sau laterale mai îndepărtate. Portalurile superolaterale pot fi utile pentru leziunile rotuliene și trohleare.

O anomalie meniscală este tratată înainte de microfracturare, în timp ce reconstrucția ligamentară este efectuată după microfracturare pentru a permite o mai bună vizualizare a leziunii cartilaginoase. Această abordare într-o singură etapă evită morbiditatea operatorie repetitivă și reabilitarea prelungită asociată.6

Defectul cartilaginos este identificat, iar lambourile cartilaginoase existente sunt debridate până la o margine periferică stabilă și sănătoasă cu ajutorul unui aparat de ras artroscopic sau al unei curele inelare.

Dimensiunea leziunii articulare este măsurată cu o sondă calibrată și înregistrată. Dacă debridarea relevă că leziunea nu este conținută de o margine cartilaginoasă intactă, nu se poate utiliza microfractura. Scopul pregătirii regiunii de defect pentru microfracturare implică izolarea și îndepărtarea stratului de cartilaj calcificat chiar deasupra osului subcondral. Se poate folosi apoi o alice sau un târnăcop pentru a realiza microfractura. Începând de la periferie și culminând în centrul defectului, găurile sunt separate de aproximativ 3-4 mm, cu accent pe asigurarea faptului că găurile nu devin confluente. Pentru a asigura o penetrare adecvată, pompa artroscopică este oprită pentru a confirma că elementele de măduvă curg din zona de microfracturare.

Îngrijire postoperatorie

Pentru majoritatea pacienților postoperatori, pansamentele sterile sunt păstrate curate, uscate și intacte până la prima vizită postoperatorie. În perioada postoperatorie imediată, pacienții sunt plasați într-o orteză cu balamale Bledsoe blocată în extensie. Apoi li se permite să se sprijine cu greutatea pe extremitate, după cum tolerează, cu orteza Bledsoe în permanență. Se pot folosi, de asemenea, cârje și/sau baston pentru a sprijini individul în activitățile de susținere a greutății.

Se încurajează o amplitudine de mișcare (ROM) pasivă timpurie. Utilizarea unui dispozitiv de mișcare pasivă controlată (CPM) poate fi, de asemenea, utilizată atunci când pacientul este așezat sau se odihnește pentru a preveni pierderea mișcării la nivelul articulației operatorii. Alternativ, în absența acestui dispozitiv, pot fi efectuate exerciții de ROM pasiv dirijate de pacient, după cum este tolerat. Un regim de fizioterapie este adesea recomandat și pus în aplicare la 6 săptămâni postoperator, concentrându-se pe exerciții controlate în lanț închis. La 4 luni, pacienților li se permite să înceapă exercițiile cu lanț deschis, concentrându-se pe întărirea cvadricepsului și a mușchilor ischiogambieri.

Rezultate

Deși mai multe articole au raportat rezultatele intervenției chirurgicale de microfracturare și revenirea ulterioară a pacienților la activitate, există o lipsă de date privind performanța competițională după operație, în special în rândul sportivilor profesioniști ai căror genunchi sunt supuși unor forțe articulare ridicate din cauza alergării, săriturilor, aterizărilor, pivotajelor și alunecărilor laterale.

Recent, o analiză retrospectivă realizată de Cerynik et al7 a raportat date cantitative privind revenirea la joc la 24 de jucători din National Basketball Association (NBA) care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de microfracturare în decursul unei perioade de 9 ani (1997-2006) și 24 de controale selectate aleatoriu din sezonul 2004-2005, utilizând date reale de performanță ca marker de rezultat în loc de scăderea activității sportive. Rezultatele performanței au fost evaluate folosind statisticile de dinaintea și de după accidentare, inclusiv meciurile jucate, minutele jucate, punctele, recuperările, asistentele, recuperările, blocajele, pierderile de mingi, golurile de câmp încercate și reușite, precum și aruncările libere încercate și reușite. Au fost colectate, de asemenea, vârsta, poziția, anii petrecuți în NBA, data accidentării și operațiile anterioare la genunchi. Pentru a evalua performanța, a fost utilizat ratingul de eficiență a jucătorilor din NBA (PER), care calculează un număr de indice bazat pe statisticile majore de performanță păstrate de ligă. PER a fost exprimat ca:

/ Jocuri

Obiectivul acestui studiu a fost de a crea un marker de rezultat obiectiv față de măsurile subiective raportate în alte studii.

Cinci din 24 de jucători din NBA (21%) nu au putut să revină în competiție în ligă. Doi jucători (8%) au fost capabili să joace doar un sezon după operație înainte de a se retrage. Restul de 17 jucători (71%) au fost capabili să joace mai mult de un sezon. În medie, PER a scăzut cu 3,5 puncte în primul sezon după revenirea în competiție. Pentru cei 17 jucători care au continuat să joace două sau mai multe sezoane după operație, reducerea medie a PER a scăzut la 2,7. Pentru jucătorii care au revenit în competiție, scăderea medie a numărului de minute jucate pe meci în primul sezon după accidentare a fost de 4,9 minute. Jucătorii care au jucat un sezon sau mai puțin au demonstrat o scădere de 9,2 minute pe meci. Dintre cei 17 jucători care au jucat doi sau mai mulți ani după operație, scăderea medie a minutelor jucate pe meci a fost de 3,0 minute.

Acest studiu poate indica faptul că sportivii care sunt capabili să organizeze o revenire susținută pentru mai mult de două sezoane după operație vor reveni la niveluri apropiate de timp de joc și de performanță de dinaintea accidentării.

Namdari et al8 au efectuat un studiu similar analizând 24 de jucători din NBA care au suferit o operație de microfracturare între 1997 și 2006, folosind un an index de 2001 pentru brațul de control al studiului. Datele demografice colectate au inclus vârsta, poziția, sezonul NBA de dinainte de accidentare, indicele de masă corporală (IMC), timpul scurs de la intervenția chirurgicală până la revenirea la joc, statutul preoperator de all star folosind date de performanță privind meciurile jucate, media de minute jucate, puncte, pase decisive, recuperări, intercepții, blocaje pe meci și procentajul de aruncări pe teren.

Doar 67% dintre jucătorii din studiul Namdari au reușit să revină să joace baschet la nivel competitiv după operație, doar 59% dintre ei reușind să revină în NBA după intervenția chirurgicală de microfracturare. Jucătorii care nu s-au întors în NBA au avut tendința de a fi mai în vârstă și mai experimentați. Datele privind performanța au arătat o scădere a numărului de minute pe meci de la 31,7 la 25,7 minute, ceea ce reprezintă o scădere a numărului de puncte, recuperări și pase decisive pe meci. Procentul de aruncări pe teren a scăzut de la 46,5% la 42,5% postoperator.

Steadman și colab. au raportat 25 de jucători din Liga Națională de Fotbal cu defecte condrale complete reparate prin microfracturare.9 Dintre aceștia, 19 jucători (76%) au revenit în fotbalul profesionist după operație pentru o medie de 4,6 ani, cu îmbunătățiri raportate în ceea ce privește durerea, umflarea, alergarea, tăierea și ghemuirea, deși nu au fost analizate date privind performanța în joc.

În timp ce procentul de jucători care se întorc la joc variază de la 59% la 71% în funcție de sport și studiu, absența unui control adevărat (adică jucători cu leziuni condrale tratate neoperator) poate confunda aceste rezultate. Având în vedere că rezultatele intervenției chirurgicale de microfracturare variază, un studiu care să încorporeze dimensiunea și localizarea leziunii, precum și un braț de control asociat, ar putea prezice mai bine rezultatele intervenției chirurgicale în cadrul populației atletice de mare solicitare.

Complicații

În general, evenimentele adverse și morbiditatea datorate intervenției chirurgicale de microfracturare sunt extrem de rare. Complicațiile posibile includ:

• Descompunerea cartilajului în timp. Noul cartilaj realizat prin intervenția chirurgicală de microfracturare nu este la fel de rezistent ca și cartilajul original al organismului și, în consecință, se poate descompune după câțiva ani
• Rigiditate crescută a genunchiului

1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfractura: tehnică chirurgicală și reabilitare pentru tratarea defectelor condrale. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
3. Ritchie PK, McCarty EC. Managementul chirurgical al defectelor cartilaginoase la sportivi. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
5. Sterett WI, Steadman JR. Refacerea condrală și osteotomia tibială înaltă în genunchiul varus. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Refacerea condrală a defectelor cartilajului articular la genunchi cu tehnica de microfracturare. Tehnica chirurgicală. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. Tehnica de microfracturare în tratamentul leziunilor condrale cu grosime totală ale genunchiului la jucătorii din Liga Națională de Fotbal. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.

.