Clinical Predictors for Successful Uvulopalatopharyngoplasty in the Management of Obstructive Sleep Apnea

Abstract

Obiectiv. Să evalueze parametrii clinici pentru succesul uvulopalatofaringoplastiei în managementul sindromului de apnee obstructivă în somn documentat cu polisomnografie pre și postoperatorie. Materiale și metode. Un grup de studiu format din 50 de pacienți diagnosticați cu SAO prin polisomnografie de noapte întreagă au fost evaluați clinic și stadializați pe baza sistemului de stadializare Friedman. IMC și circumferința gâtului au fost luate în considerare, iar videoendoscopia cu manevra lui Muller a fost efectuată la toți pentru a documenta locul obstrucției. Grupul de studiu a fost împărțit în chirurgical și nechirurgical. Douăzeci și doi de pacienți din cincizeci au fost apoi selectați pentru uvulopalatofaringoplastie. Selecția grupului chirurgical a fost făcută în primul rând pe baza parametrilor clinici, cum ar fi circumferința gâtului, stadiul Friedman al pacientului și locul și/sau nivelul de obstrucție al pacientului. Polisomnografia postoperatorie a fost efectuată la șase luni după operație pentru a documenta modificarea scorului AHI. Rezultate. Grupul de studiu este format din cincizeci de pacienți cu vârsta medie de ani. UPPP a fost efectuată la douăzeci și doi, iar rezultatul intervenției chirurgicale, definit prin reducerea cu 50% a AHI preoperator cu AHI postoperator < 20/h, a fost considerat a fi de 95,2%. Schimbarea postoperatorie a IAH făcută după un interval de 6 luni a fost văzută ca fiind semnificativă din punct de vedere statistic cu o valoare P < 0,001. Concluzie. UPPP este opțiunea ideală pentru managementul sindromului de apnee obstructivă în somn la pacienții selectați în mod corespunzător pe baza stadiului Friedman și a locului obstrucției detectate prin videoendoscopie cu manevra lui Muller.

1. Introducere

Apneea obstructivă în somn (OSA) este o afecțiune frecventă, afectând 4% dintre bărbați și 2% dintre femei . În prezent, afecțiunea este diagnosticată prin anamneză, examinare fizică, studii imagistice și polisomnografie. Simptomele comune ale afecțiunii au o valoare predictivă limitată în identificarea pacienților cu OSA. Căile respiratorii superioare sunt principalul situs anatomic responsabil pentru SAO. Examinarea clinică poate evidenția o retrognatie severă, amigdale hipertrofice, macroglosie și pilieri redundanți, uvula alungită și un orofaringe aglomerat . Investigațiile endoscopice au fost efectuate atât la pacienți treji, cât și la pacienți adormiți, cu faringele în stare relaxată sau activă, dar valoarea lor predictivă rămâne limitată, atât în scopuri diagnostice, cât și pentru identificarea pacienților care pot beneficia de intervenție chirurgicală . Otorinolaringologul are ocazia unică de a examina palatul, faringele și gâtul pacientului și de a suspecta SAO atunci când este cazul. Diagnosticul unei boli se bazează pe simptomele clinice și pe constatările fizice și este coroborat de examinările de laborator. Polisomnografia rămâne standardul în diagnosticarea tulburărilor respiratorii legate de somn . Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP), o tehnică care susține pneumatic căile respiratorii superioare, este un pilon terapeutic pentru SAO, alte opțiuni pentru pacienții cu SAO, inclusiv modificarea factorilor de risc, cum ar fi pierderea în greutate, aparate orale care avansează mandibula sau limba în timpul somnului, sau o varietate de proceduri chirurgicale pentru a ocoli sau extinde căile respiratorii superioare . Cea mai frecventă procedură chirurgicală efectuată pentru SAO este uvulopalatofaringoplastia (UPPP) Introdusă de Fujita et al. în 1981; UPPP implică amigdalectomia (dacă nu a fost efectuată anterior), tăierea și reorientarea pilierilor amigdalieni posteriori și anteriori și excizia uvulei și a palatului posterior. Adesea, UPPP este combinată cu alte proceduri nazofaringiene sau orofaringiene. Succesul raportat al UPPP ca tratament al SAO este cuprins între 16% și 83%, în funcție de definiția unui rezultat pozitiv și de selecția pacienților. Unii autori au definit succesul chirurgical sau vindecarea după UPPP ca fiind o reducere de 50% a IAH, în timp ce alții combină acest criteriu cu un IAH absolut de 20 sau mai puțin .

2. Materiale și metode

Acest studiu a fost efectuat în Departamentul de Otorinolaringologie și Chirurgie a capului și gâtului, Government Medical College Srinagar, Jammu și Kashmir, India, în perioada ianuarie 2010 – iunie 2011 și a fost aprobat de comitetul de etică instituțional. Orice pacient care a venit direct la departamentul nostru sau a fost trimis de la alte centre cu una sau mai multe plângeri de somnolență diurnă excesivă (EDS), sforăit sau apnee observată a fost identificat ca fiind de risc ridicat și a fost supus unei evaluări complete. Grupul de studiu format dintr-un total de 50 de pacienți a fost selectat dintre acei pacienți cu cel mai mare risc de SASO și a fost analizat în detaliu și diagnosticat în mod corespunzător ca fiind apnee obstructivă în somn cu ajutorul unei polisomnografii nocturne complete. Studiul somnului (polisomnografie nocturnă completă în spital) a fost efectuat pentru toți pacienții pentru a cuantifica în mod obiectiv orice apnee în somn cu ajutorul dispozitivului Embletta Gold, iar datele au fost analizate cu ajutorul software-ului Remlogic. Parametrii luați în considerare au fost electroencefalografia, electrocardiografia, mișcările abdominale, mișcările toracice, presiunea nazală de sforăit prin termistor nazal, nivelul Spo2 (pulsoximetru), frecvența pulsului, poziția corpului și presiunea fluxului (canulă nazală). Pe baza acestor parametri au fost observate apneea, hipopneea, nivelul de sforăit și nivelul de dezasigurare a oxigenului, iar pacienții au fost clasificați pe baza AHI (indicele de apnee/hipopnee). Diferitele evenimente/indexuri ale tulburărilor respiratorii legate de somn, apneea, este definită ca o reducere a fluxului de aer mai mare de ≥90%, înregistrată de termistori oronasali sau de canule de presiune nazală cu o durată ≥10 sec. Hipopneea este definită ca o reducere a fluxului de aer ≥30%, așa cum este înregistrată prin canule de presiune nazală sau, alternativ, prin inducerea pletismografiei sau a termistoarelor oronasale cu o durată ≥10 sec, cu o reducere a saturației de cel puțin ≥4% față de valoarea inițială a SpO2% înainte de eveniment. Indicele de apnee-hipopnee (AHI) este definit ca fiind numărul de apnee și hipopnee pe oră de somn, confirmat prin electroencefalogramă (EEG) . Toate măsurătorile antropometrice esențiale, cum ar fi circumferința gâtului și indicele de masă corporală, au fost tabelate. Evaluarea clinică a căilor respiratorii superioare a fost efectuată pentru orice anomalie care ar putea contribui la îngustarea căilor respiratorii, cum ar fi un sept nazal deviat sau o cale respiratorie orofaringiană mică și dimensiunea amigdalelor, iar poziția limbii/palatului a fost luată în considerare . Poziția limbii Friedman se bazează pe vizualizarea structurilor din gură, cu gura larg deschisă, fără proeminența limbii. Palatul de gradul I permite observatorului să vizualizeze întreaga uvulă și amigdalele. Palatul de gradul II permite vizualizarea uvulei, dar nu și a amigdalelor. Palatul de gradul III permite vizualizarea palatului moale, dar nu și a uvulei. Palatul de gradul IV permite vizualizarea palatului dur. Toți pacienții au fost apoi stadializați pe baza sistemului de stadializare Friedman, care include dimensiunea amigdalelor, poziția limbii Friedman și IMC-ul pacienților. La toți pacienții s-a făcut videoendoscopie cu manevra lui Muller și s-a documentat locul obstrucției. Videoendoscopia a fost efectuată cu ajutorul laringoscopului cu fibră optică, iar pacienților li s-a explicat să inspire cu forța împotriva gurii și a nasului închise, iar colapsul căilor respiratorii superioare a fost documentat la nivel retropalatin, retrolingual și hipofaringian . Grupul de studiu de cincizeci de persoane a fost apoi împărțit în grupuri chirurgicale și nechirurgicale. Douăzeci și doi de pacienți din cincizeci au fost selectați pentru uvulopalatofaringoplastie. Selecția grupului chirurgical a fost făcută în primul rând pe baza parametrilor clinici, cum ar fi circumferința gâtului, IMC și stadiul Friedman al pacientului, precum și locul și/sau nivelul de obstrucție al pacientului . Pacienții cu stadiul I și II Friedman împreună cu obstrucție unilevel mai ales la nivel retropalatin și cu o circumferință a gâtului mai mică au fost selectați pentru intervenție chirurgicală.

3. Rezultate

Grupul de studiu cuprinde un total de cincizeci de pacienți cu vârsta medie de ani, cu 56% bărbați și 44% femei Tabelul 1. Cele mai frecvente plângeri prezentate de pacienții noștri au fost sforăitul observat la 84% și somnolența excesivă în timpul zilei observată la 90% (Figura 1). Toți pacienții au fost evaluați amănunțit, iar circumferința gâtului și indicele de masă corporală (IMC) au fost luate în considerare. Circumferința gâtului variază între 24 cm și 42 cm, cu o medie de 36,6 cm, iar IMC-ul variază între 27 kg/m2 și 40 kg/m2, cu o medie de 34,7 kg/m2. AHI mediu al tuturor pacienților a fost de 53/h care variază între 22 și 81/h. În grupul nostru de studiu, toți cei cincizeci de pacienți au fost grupați pe baza poziției limbii Friedman ca fiind I, II, III și IV cu 0%, 28%, 46% și, respectiv, 26%. Pe baza dimensiunii amigdalelor pacienților, s-a observat că 30% dintre pacienți au avut gradul 2 și 26% și 24% dintre pacienți au avut gradul 1 și, respectiv, gradul 3 de mărire a amigdalelor, iar gradul 0 a fost observat la 12% și gradul 4 la 8% dintre pacienți. Grupând aceste caracteristici, toți pacienții au fost clasificați pe sistemul de stadializare Friedman în stadiile I, II și III. Stadiul I Friedman constituie 12%, stadiul II, 32%, iar stadiul III, 56% dintre pacienți. Pentru determinarea locului exact al obstrucției la pacienții din grupul de studiu, s-a efectuat videoendoscopie cu manevra lui Mueller (figura 3). La 36% dintre pacienți s-a observat doar obstrucție retropalatină, iar la 16% doar hipofaringiană. Restul pacienților au obstrucție pe mai multe niveluri, 26% având obstrucție hipofaringiană și retrolinguală, iar 12% hipofaringiană și retropalatină. 6% dintre pacienți au avut retropalatină și retrolinguală; retropalatină, retrolinguală și nazală la 2%; și retropalatină, nazală la 2% dintre pacienți, așa cum se arată în tabelul 2 și figura 2. Gradul de colaps al căilor respiratorii superioare a fost clasificat ca 1+ colaps minim, 2+ este 50% colaps, 3+ este 75% colaps, iar 4+ este obliterarea căilor respiratorii. Grupul de studiu format din cincizeci de pacienți a fost apoi împărțit în grupuri chirurgicale și nechirurgicale. Grupul chirurgical selectat s-a bazat în întregime pe parametrii clinici, cum ar fi circumferința gâtului, IMC, gradul amigdalelor, poziția limbii și nivelul de colaps al căilor aeriene superioare. A existat o diferență semnificativă (valoare P < 0,001) a acestor parametri între grupurile de pacienți chirurgicale și nechirurgicale, după cum se arată în tabelul 3. Pe baza criteriilor de grad al amigdalelor, a fost selectat grupul chirurgical cu grad mai mare al amigdalelor (54,5% au avut gradul 3 și 27,3% au avut gradul 2); pacienții cu grad mai mic al amigdalelor au fost păstrați în grupul nechirurgical (gradul 1 la 46,4% și gradul 2 la 32,1%), după cum se arată în tabelul 4. Acest lucru a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic cu o valoare P de <0,001. Pe baza poziției limbii Friedman, pacienții cu FTP mai mică au fost selectați pentru grupul chirurgical (gradul 2,54,5% și gradul 3,45,5%) în comparație cu grupul nechirurgical, unde pacienții cu FTP mai mare au fost păstrați ca gradul 3 (56,6%) și gradul 4 (46,4%). Această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic cu o valoare P de <0,001, așa cum se arată în tabelul 5. Dintre cei 22 de pacienți din grupul chirurgical, 77,3% dintre pacienți au avut doar obstrucție retropalatină, iar la 13,6% dintre pacienți a fost observată obstrucția retropalatină și retrolinguală; obstrucția retropalatină, retrolinguală și nazală a fost observată la 4,5%; și obstrucția retropalatină și nazală la 4,5% dintre pacienți, așa cum se arată în tabelele 6 și 7. Acest grup de pacienți a fost selectat pentru UPPP, iar rezultatul intervenției chirurgicale, definit prin reducerea cu 50% a IAH preoperator cu IAH postoperator < 20/h, a fost considerat a fi de 95,2%. Schimbarea semnificativă a principalelor simptome de prezentare a fost documentată la șase luni după operație, după cum se arată în tabelul 9. Modificarea postoperatorie a IAH efectuată după intervalul de 6 luni a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic cu o valoare P < 0,00, după cum se arată în Tabelul 8 și Figura 4.

. Parametru fizic Grupa chirurgicală Medie SD Grupul non-chirurgical Mediu SD Valoare P Dimensiunea gâtului cm <0.001 (Sig) BMI (wt/h m2) <0.000 (Sig)

Tabelul 3

Analiză comparativă a grupurilor chirurgicale și nechirurgicale privind parametrii fizici.

Gradul amigdalelor Grupa chirurgicală Grupa nonchirurgicală Valoare P % vârstă % vârstă 0 0 0 0.0 6 21.4 <0.001 (sig) 1 0 0.0 13 46.4 2 6 27.3 9 32.1 3 12 54.5 0 0,0 4 4 18,2 0 0,0

analiza testului.

Tabelul 4

Compararea grupului chirurgical și a grupului nechirurgical pe baza gradului amigdalelor.

. FTP Grupul chirurgical Grupul ne-chirurgical Valoarea P % % 2 12 54.5 0 0.00 <0.001 (sig) 3 10 45.5 15 56.6 4 0 0.00 13 46.4 Total 22 100 28 100

analiza testului.

Tabel 5

Compararea grupurilor de pacienți chirurgicali și nechirurgicali pe baza poziției limbii Friedman.

Site of obstruction Nr. de pacienți Porcentaj Retropalatal 17 77.3 Retropalatal + retrolingual 3 13,6 Retropalatal + retrolingual 1 4.5 Retropalatal + retrolingual + nazal 1 4.5 Total 22 100

Tabelul 6

Distribuția pacienților din grupul chirurgical în funcție de locul obstrucției .

. Site de obstrucție Grupa chirurgicală Grupa nechirurgicală Valoare P Procentualitate Procentualitate Singur 17 77.3 9 32.1 0.002 (sig) Multiplu 5 22.7 19 67.9 Total 22 100 28 100

analiza testului.

Tabel 7

Distribuția pacienților pe site de obstrucție grupuri chirurgicale versus nonchirurgicale.

Mediu SD Valoare P Pre-Op PSG scorul AHI/Hr 43.1 16,4 <0,001 (Sig) Post-Op PSG AHI score/Hr 13,2 4.1

Tabelul 8

AHI preoperator și postoperator al grupului chirurgical.

. Simptome Preoperator Postoperator P value % % Snoring 18 81.8 3 13,6 <0,001 (Sig) EDS 20 90.9 2 9.1 <0.001 (sig) Somnul perturbat 18 81.8 4 18.2 <0.001 (Sig) Dureri de cap matinale 9 40.9 2 9.1 0.020 (Sig) Urmeneală 8 36.4 4 18.2 0.157 (NS) Gură uscată 11 50.0 4 18.2 0.008 (Sig)

Tabelul 9

Comparare preoperatorie și postoperatorie a simptomelor.

Figura 1

Distribuția plângerilor de prezentare.

Figura 2

Site de obstrucție văzut prin videoendoscopie cu manevra lui Muller.

Figura 3

Compararea grupului de pacienți chirurgical și nechirurgical pe baza stadiului Friedman.

Figura 4

AHI preoperator și postoperator al grupului chirurgical.

4. Discuție

Uvulopalatofaringoplastia este cea mai frecventă procedură chirurgicală efectuată pentru managementul SAOS, dar rata de succes și rolul UPPP în managementul SAOS rămân neclare, deoarece majoritatea studiilor sunt limitate de dimensiunea mică a eșantionului, de lipsa unui consens asupra unei definiții clare a succesului chirurgical și de incapacitatea de a compara UPPP într-o manieră orbită cu CPAP . Scopul principal al acestui studiu a fost de a redefini parametrii clinici ideali pentru a identifica acei pacienți cu probabilitate mare de succes UPPP și de a-i separa de cei cu probabilitate mare de eșec, orientând astfel selecția pacienților și îmbunătățind rezultatul. În mod tradițional, un rezultat de succes al UPPP a fost definit ca fiind obținerea unei reduceri a IAH de cel puțin 50% și/sau a unui IAH rezidual de 20 sau mai puțin. Formatul studiului care analizează parametrii clinici, cum ar fi circumferința gâtului, nivelul/locul de obstrucție, în plus față de IMC, gradul amigdalelor și poziția palatină a lui Friedman, a sporit criteriile de orientare pentru îmbunătățirea rezultatului de succes al UPPP în tratamentul SAOS. Stadiile I și II Friedman au fost luate în considerare pentru intervenție chirurgicală, iar stadiul III a fost comparat ca grup nechirurgical. S-a constatat, de asemenea, că stadiul Friedman a fost corelat în mod semnificativ cu severitatea AHI a pacientului, astfel încât pacienții din grupul chirurgical au avut o severitate mai mică a bolii pe baza AHI în comparație cu grupul nechirurgical. Dimensiunea gâtului și IMC-ul pacienților din grupul chirurgical s-au dovedit a fi semnificativ mai mici în comparație cu cele din grupul nechirurgical. Pe baza locului de obstrucție, așa cum a fost observat cu ajutorul videoendoscopiei cu manevra lui Mueller, pacienții cu obstrucție retropalatină și retrolinguală au fost luați în considerare doar pentru intervenție chirurgicală, iar toți pacienții cu obstrucție hipofaringiană și cu obstrucție pe mai multe niveluri au fost excluși pentru a crește rata rezultatelor chirurgicale. Așadar, videoendoscopia este un instrument de diagnostic complementar care poate fi realizat cu ușurință, în special pentru chirurgii care trebuie să știe unde și cum apare obstrucția . Rezultatul cu succes al intervenției chirurgicale, definit prin reducerea cu 50% a AHI preoperator cu AHI postoperator < 20/h, a fost considerat a fi de 95,2%, așa cum se arată în figura 4. În aproape toate studiile anterioare efectuate pentru UPPP, s-a obținut un rezultat de succes al tratamentului de cel mult 80%, deoarece în toate aceste studii a fost neglijat nivelul/locul de obstrucție. Deoarece majoritatea pacienților au obstrucție pe mai multe niveluri cu hipofaringe ca una dintre componente, UPPP care corectează doar obstrucția retropalatină și retrolinguală nu este un tratament suficient. Acest obiectiv îmbunătățit de succes al tratamentului cu UPPP este posibil doar prin selectarea adecvată a pacienților pe baza meritelor dimensiunii gâtului și a locului obstrucției, în plus față de sistemul de stadializare Friedman . În plus, nu a existat nicio anomalie craniofacială în grupul nostru selectat, obstrucția hipofaringiană nu a fost luată în considerare, iar dimensiunea eșantionului, odată stratificat, a fost relativ mică. Unul dintre punctele forte ale studiului nostru este evaluarea modificărilor simptomatologiei pre-UPPP și post-UPPP în ceea ce privește simptomele majore, măsurate prin chestionare de lucru, ceea ce poate consolida interpretarea rezultatelor chirurgicale. S-au observat schimbări semnificative în simptomele majore după operație. În timp ce ratele de succes sunt ușor mai mari decât cele publicate de Friedman și colegii săi, răspunsul observat cu acest sistem de stadializare anatomică sugerează că aceasta este o metodă eficientă pentru stratificarea chirurgicală a pacienților cu SAO pentru o posibilă intervenție chirurgicală UPPP de succes.

5. Concluzie

Acest studiu redefine parametrii de evaluare clinică a pacienților cu SAOS pentru un rezultat de succes al UPPP. UPPP este o opțiune mai bună pentru gestionarea sindromului de apnee obstructivă în somn la pacienții selectați în mod corespunzător pe baza stadiului Friedman și a locului obstrucției detectate prin videoendoscopie cu manevra lui Muller. Toate cazurile de obstrucție la nivel palatin pot fi abordate prin UPPP cu o rată de succes satisfăcătoare.