Abstract
Scopul acestui studiu a fost de a identifica cu precizie distribuția ramurilor nervoase senzitive care se îndreaptă spre bursă cu ajutorul disecției mezoscopice și a limitelor după injectarea de gelatină în bursă. Au fost disecați 18 umeri de la 11 cadavre moi coreene (vârsta medie, 65 de ani; interval de vârstă, 43 – 88 de ani). Cel mai proeminent punct al tuberculului mare al humerusului (GT) a fost utilizat ca punct de referință. Linia orizontală care trece prin GT a fost utilizată ca axă x, în timp ce linia verticală care trece prin GT a fost utilizată ca axă y. Distanțele medii de la GT anterior, posterior, superior și inferior au fost de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 și, respectiv, 3,2±1,5 cm. În 15 cazuri din 18 umeri, ramura anterioară a nervului axilar a fost distribuită în bursa subdeltoidiană care curgea posterior. Ramura musculară a părților anterioară și mijlocie a deltoidului a fost distribuită la ramura nervului care curgea în bursa subdeltoidiană. În trei cazuri, o ramură a cordonului posterior al plexului brahial a fost distribuită în bursa subdeltoidiană care curgea anterior. Cele mai multe ramuri ale nervului axilar au fost distribuite în zona posterolaterală. Ramurile cordonului posterior al plexului brahial au fost distribuite în zona anterolaterală. Aceste rezultate ar putea fi utile pentru a preveni durerea reziduală pe regiunea anterioară a umărului în urma unei injecții pentru ameliorarea durerii de umăr.
1. Introducere
Durerea acută și cronică poate să apară în regiunea umărului din cauza diverșilor factori legați de structurile individuale. Durerea de umăr poate scădea semnificativ calitatea vieții unui pacient. Durerea cauzată de tulburările care implică umărul crește odată cu vârsta .
Durerea de umăr este de obicei cauzată de partea anterioară, laterală și posterioară a regiunii umărului, precum și de mușchi, ligament, bursă și capsulă care constituie articulația umărului . Pacienții cu o afecțiune a umărului se plâng de obicei de durere în regiunea laterală a umărului care este adesea cauzată de o bursă .
Bursa este o structură care alcătuiește umărul. Ea este localizată în articulații, tendoane și oase. Este una dintre principalele structuri ale corpului . Atunci când umărul se mișcă, bursa acționează o mișcare lină a articulației pentru a reduce frecarea, astfel încât articulația să se poată mișca liber, permițând rotația internă și ridicarea umărului . Bursita din regiunea umărului apare atunci când bursa este inflamată, restricționând astfel mișcarea din cauza durerii umărului. Ea poate coabita cu alte boli, cum ar fi sindromul de impingement, tendinita manșei rotatorilor și rupturile. Poate apărea și un traumatism direct al bursei .
Principalele burse ale umărului sunt bursa subacromială și bursa subdeltoidă, care sunt cele mai mari din corpul uman . Majoritatea studiilor și literaturii de anatomie au sugerat că bursa subacromială și bursa subdeltoidă sunt separate. Cu toate acestea, câteva studii nu au fost de acord cu acest lucru . Studiile anterioare privind bursa subacromială și subdeltoidiană au demonstrat localizările regionale ale bursei folosind tehnici de imagistică, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată . Cu toate acestea, aceste studii au folosit doar imagini medicale.
În studiile pe cadavre, bursa din corpul uman a fost investigată direct pentru a determina forma sa prin injectarea de latex sau ser . Cu toate acestea, informațiile anatomice privind dimensiunea și localizarea bursei subacromiale sau subdeltoidiene rămân neclare.
S-au efectuat cercetări privind inervația nervilor senzoriali pentru a studia durerea bursală . Nervul suprascapular a fost identificat ca fiind nervul principal care merge spre și inervează bursa subacromială . Alți cercetători au demonstrat că și nervul pectoral lateral inervează în mod continuu bursa subacromială. Un studiu recent a raportat că mai mult de 60% din ramurile nervului axilar inervează bursa subacromială . O explicație alternativă pentru durerea persistentă de umăr este că sursa durerii este de origine nervoasă periferică. Este posibil ca nervii periferici care inervează bursa să fi fost supuși unor leziuni, fie în momentul traumatismului inițial, fie în urma unei intervenții chirurgicale ulterioare. Au fost publicate câteva studii privind bursa subacromială, dar au existat puține cercetări privind bursa subdeltoidă. Astfel, acest studiu a considerat că este necesar să studieze bursa subdeltoidiană.
Prin urmare, obiectivul acestui studiu a fost să se concentreze asupra bursei subdeltoidiene și să identifice cu exactitate distribuția ramurilor nervoase senzoriale care se îndreaptă spre bursă prin efectuarea unei disecții detaliate a cadavrului moale și examinarea dimensiunilor și locațiilor prin injectarea de gelatină în bursă.
2. Materiale și metode
În studiul de față, au fost disecate 18 specimene din 11 cadavre moi. Pentru a găsi locul de injectare în bursă, pielea și țesutul adipos din regiunea laterală a umărului au fost îndepărtate după marcarea poziției anatomice. După îndepărtarea pielii și a țesutului adipos, am injectat o soluție de gelatină albastră în bursă. Soluția de gelatină albastră a fost preparată prin dizolvarea a 20 g de gelatină (tip A: din piele de porc, Merck, Germania) în 50 ml de apă și apoi prin adăugarea de cerneală albastră (cerneală de ștampilă, Maepyo, Coreea). Soluția a fost injectată în bursă cu ajutorul unei seringi de 50 ml cu un ac de calibrul 18. Soluția de gelatină albastră a fost menținută caldă în permanență cu ajutorul unei plăci fierbinți, iar pentru a solidifica soluția, am așteptat 20 de minute după injectare pentru a ne asigura că disecția a fost prelucrată.
Din poziția anatomică de a privi partea anterioară a brațului, punctul cel mai proeminent al tuberculului mare al humerusului pe vederea anterioară a fost desemnat ca reper numit GT. La toate exemplarele, soluția de gelatină a fost injectată în mod uniform în bursă, la 2 cm sub GT (figura 1). Nu a contat în ce bursă a fost injectată, deoarece am injectat toate cadavrele în același loc. Cantitatea de soluție de gelatină injectată în toate exemplarele a fost înregistrată și s-a calculat valoarea medie.
Limitele bursei au fost măsurate cu calibre digitale (Mitutoyo, Tokyo, Japonia) în direcțiile anterioară, posterioară, superioară și inferioară pe coordonatele X-Y stabilite în raport cu punctul GT desemnat pe suprafața bursei cu gelatină albastră injectată atunci când mușchiul deltoidian a fost tăiat. Linia orizontală care trece prin GT a fost utilizată ca axă x, în timp ce linia verticală care trece prin GT a fost utilizată ca axă y (figura 2).
În ceea ce privește distribuția nervilor care trec prin bursa subdeltoidiană, punctul central atunci când se privește capul humeral dinspre aspectul său lateral a fost împărțit în patru părți, iar nervii care se ramificau în aceste părți au fost investigați (figurile 3 și 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disecția a fost efectuată prin exfolierea pielii din zona gâtului și a umărului. După îndepărtarea fasciei musculare, capetele claviculare și sternale ale mușchiului sternocleidomastoidian au fost tăiate în apropierea claviculei și a sternului și apoi trase în sus. Ulterior, mușchii de la nivelul gâtului au fost trași înapoi, strat cu strat, pentru a localiza plexul brahial care se întindea între mușchii scalenus anterior și medius.
În continuare, au fost îndepărtate țesuturile conjunctive, începând cu cele apropiate de corp. Nervii care se ramificau din plexul brahial au fost clar identificați. Nervii care se ramificau din nervul axilar și din cordonul posterior al plexului brahial și treceau prin bursa subdeltoidă au fost localizați și disecați. Disecția fină efectuată de experți în anatomie poate duce la trasarea nervului senzitiv până la bursă (figurile 5 și 6).
3. Rezultate
3.1. Limitele bursei subdeltoide
În urma injectării de gelatină în bursa a 18 umeri, s-a observat separarea bursei subacromiale și a bursei subdeltoide la 16 (89%) umeri. Între timp, bursa subacromială și bursa subdeltoidă au fost conectate în doi (11%) umeri (figura 4). Cu excepția celor două cazuri în care bursa subacromială și bursa subdeltoidiană au fost dificil de distins, deoarece erau conectate împreună, limitele bursei subdeltoidiene au fost identificate în restul de 16 umeri. Între timp, distribuția nervilor a fost identificată în mod corespunzător în toți cei 18 umeri.
O examinare a limitelor bursei subdeltoidiene în 16 eșantioane a arătat că distanțele anterioare, posterioare, superioare și inferioare față de GT au fost de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 și, respectiv, 3,2±1,5 cm (tabelul 1). La toate probele, bursa subdeltoidiană avea practic o formă ovală. Cu toate acestea, această formă era neregulată, ceea ce face dificilă clasificarea lor în diferite tipuri. Volumul de gelatină injectat a avut o valoare medie de 6,1 ml.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
SD, deviație standard.
|
|||||||||||||||||||||||||
3.2. Distribuția nervilor
Două tipuri de nervi ramificați în bursa subdeltoidă. Primul tip provenea din nervul axilar. Nervul axilar care s-a ramificat din plexul brahial a ocolit și a trecut prin spatele gâtului humeral unde s-a bifurcat într-o ramură care se îndreaptă spre mușchiul deltoidian și o altă ramură care se îndreaptă spre bursa subdeltoidiană. Acest lucru a fost observat la 15 din 18 umeri (figura 5).
Al doilea tip provenea din cordonul posterior al plexului brahial. S-a constatat că o ramură care se bifurca direct din cordonul posterior al plexului brahial se îndrepta în fața claviculei și intra în partea anterioară a bursei subdeltoide care fusese injectată cu soluția de gelatină albastră. Acest lucru a fost constatat la doi din 18 umeri (figura 6). Am descoperit, de asemenea, cazuri în care au apărut ramificații din nervul axilar și din cordonul posterior al plexului brahial. S-a constatat că nervii care s-au bifurcat din nervul axilar și din cordonul posterior al plexului brahial intrau în bursa subdeltoidiană atât din partea anterioară, cât și din partea posterioară. Un astfel de caz controlat de nervii de pe ambele părți a fost găsit la 1 din 18 umeri (figura 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Când distribuția nervilor găsiți în bursa subdeltoidiană a fost exprimată în procente, 25% din nervii bifurcați din nervul axilar au fost distribuiți în zonele A și D, în timp ce 50% au fost distribuiți în zona C. Majoritatea nervilor au fost distribuiți în zona posterolaterală.
Distribuția nervilor bifurcați din cordonul posterior al plexului brahial a fost de 67% în zona C și 33% în zona B în trei din cei 18 umeri. Aceștia au fost distribuiți mai ales în zona anterolaterală. La unul dintre cei 18 umeri, nervii au fost distribuiți atât în nervul axilar, cât și în cordonul posterior al plexului brahial (figura 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Discuție
Bursa subacromială și bursa subdeltoidiană din umăr sunt desenate în formă rotundă. Ele sunt descrise ca fiind conectate în majoritatea atlaselor de anatomie umană . Cu toate acestea, studiul de față a constatat că bursa subacromială și bursa subdeltoidiană erau separate una de cealaltă în majoritatea cazurilor. Ele existau într-o formă ovală, deși forma și dimensiunea lor erau neregulate. Un studiu efectuat pe subiecți americani a raportat că bursa subacromială și bursa subdeltoidă sunt conectate în 100% din cazuri , în timp ce un alt studiu a raportat că acestea sunt separate în 100% din cazuri . Cu toate acestea, aceste studii nu au prezentat imagini care să arate bursele conectate sau separate. Astfel, este dificil de a judeca cu exactitate aceste rezultate. În studiul de față, cele două burse au fost separate în 89% din toate probele, în timp ce au fost conectate în 11% din probe. Acest lucru sugerează că bursele nu sunt conectate la majoritatea persoanelor. Această constatare este în concordanță cu cea a unui studiu din 1992 al lui Birnbaum et al. care arată că bursele sunt separate la 79% dintre subiecți, dar conectate la 21% dintre subiecți .
Studiile anterioare au investigat nervii distribuiți în bursă, concentrându-se mai mult pe bursa subacromială decât pe bursa subdeltoidă. Aceste studii au raportat că bursa subacromială este inervată de ramuri ale nervului suprascapular în majoritatea cazurilor . Un alt studiu a investigat nervii din bursa subacromială și a arătat că bursa este inervată de ramuri ale nervului suprascapular și ale nervului pectoral lateral . În plus, într-un studiu recent, Nasu et al. au arătat pentru prima dată că 60% din ramurile nervului axilar sunt distribuite în bursa subacromială. Spre deosebire de studiile anterioare, studiul de față s-a concentrat pe bursa subdeltoidiană și a constatat că bursa a fost inervată de ramuri ale nervului axilar în 15 (83%) cazuri. În alte două cazuri (11%), ramurile posterioare ale plexului brahial au fost distribuite în bursa subdeltoidiană. O astfel de constatare nu a fost încă raportată. Bursa subdeltoidiană a fost inervată în principal de ramuri ale nervului axilar și de ramuri posterioare ale plexului brahial în unele cazuri.
Constatările studiului de față oferă informații anatomice care pot fi utile pentru pacienții care prezintă dureri persistente la nivelul umărului lateral, chiar și după tratamentul bursitei subacromiale cu injecții de steroizi și bloc axilar. Studiul de față sugerează că ramura posterioară a plexului brahial poate inerva bursa subdeltoidiană atunci când se tratează durerea în umărul lateral. Sunt necesare cercetări ulterioare pentru a investiga în continuare punctele de injecție anatomice care blochează ramurile posterioare ale plexului brahial.
Date disponibile
Datele utilizate pentru a susține concluziile acestui studiu sunt disponibile la cerere la autorul corespondent.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Contribuții ale autorilor
Chang Min Seo și Kyungyong Kim au contribuit în mod egal la această lucrare.
Recunoștințe
Această lucrare a fost susținută de Fundația Națională de Cercetare din Coreea (NRF) grant finanțat de guvernul coreean (MSIT) (nr. 2016R1A1A1A05005480). Această cercetare a fost susținută de granturile de burse de cercetare ale Universității Chung-Ang în 2016.
.
Lasă un răspuns