Au trecut mai bine de 300 de ani de când Alexander Pope a scris: „A greși este omenesc; a ierta este divin”. În ciuda acestui adevăr uman, niciun profesionist din domeniul sănătății nu vrea să fie cel care face o greșeală și, cu siguranță, nimeni nu vrea să fie victima unei greșeli medicale.
Ca profesioniști într-o industrie în care cea mai mică abatere de la perfecțiune poate fi mortală, ce facem dacă facem o eroare clinică? Care sunt pașii esențiali pentru a ne proteja pacienții și pe noi înșine? Cum putem documenta și remedia corect situația? Și, în cele din urmă, cum putem învăța din eroarea care a avut loc sau din eroarea care ar fi putut fi, astfel încât aceste erori să nu se mai producă niciodată?
Răspunsul inițial de luptă sau de fugă pe care îl avem atunci când ne dăm seama că am făcut o eroare (sau o „near miss”, care este o eroare care este surprinsă și corectată înainte de a ajunge la pacient) este de a o ascunde sau de a o mușamaliza cumva. Acest răspuns emoțional, bazat pe frică, este un lucru absolut greșit! Ascunderea unei erori poate nu numai să exacerbeze potențialul prejudiciu pentru pacient prin întârzierea îngrijirii adecvate, ci și să împiedice organizația să identifice și să abordeze problemele de sistem care pot cauza erori viitoare.
Dimediat ce vă dați seama că a avut loc un eveniment, sunt necesare o acțiune imediată și o gândire analitică. Este important să evitați să dați vina pe alții pentru greșelile dvs. pentru că puteți pierde loialitatea și respectul colegilor și al colaboratorilor dvs. Responsabilitatea dumneavoastră principală ca profesionist este să aveți grijă de pacient! Acțiunea rapidă este critică, deci identificați orice reacții adverse actualizate și potențiale cât mai curând posibil pentru a preveni apariția sau agravarea oricărui efect advers.
Există 2 fațete de luat în considerare atunci când discutați o eroare medicală cu un pacient. Interacțiunea „umană” pe care o aveți (de exemplu, comportamentul la patul bolnavului) poate avea un impact enorm asupra modului în care pacientul vă percepe pe dumneavoastră și evenimentul. Această percepție ar putea influența cea de-a doua fațetă – implicațiile legale ale unei greșeli. Aspectul juridic depășește sfera de aplicare a acestui articol și vă sfătuiesc să vorbiți cu un avocat și să consultați politica instituției dvs. cu privire la ceea ce trebuie să faceți și ceea ce nu trebuie să faceți în cazul în care se întreprind acțiuni legale.
Cu toate acestea, în ultimii 30 de ani, s-au acumulat multe dovezi care să susțină avantajele dezvăluirii erorilor către pacienți. S-a demonstrat că a vorbi cu pacientul și cu familia despre o eroare reduce, în general, incidența acțiunilor în justiție. Cu toate acestea, asigurați-vă că respectați politica instituției dumneavoastră.
După ce pacientul este îngrijit, raportați eroarea în conformitate cu politica organizației dumneavoastră. Cel mai important lucru de luat în considerare este că numai adevărul și faptele contează. Descrieți cine, ce, unde, cum și de ce a avut loc evenimentul. Astfel de detalii pot ajuta la descoperirea dacă au avut loc abateri de la procesul normal de operare, dacă există probleme de sistem care ar fi putut contribui la eroare și cum pot fi prevenite evenimente similare în viitor.
Calitatea unui raport de eroare este la fel de bună ca și sistemul de raportare care îl ghidează pe cel care raportează prin procesul de documentare. Sistemele robuste de raportare a erorilor sunt vitale în evidențierea detaliilor absolut esențiale necesare pentru a descrie un eveniment. Scopul unui sistem de raportare cuprinzător este de a colecta în mod eficient și eficace informații importante, de a descoperi tipare și tendințe în cadrul datelor, de a prioritiza evenimentele într-o manieră care să permită conducerii să abordeze cele mai semnificative erori și tipuri de erori observate și de a transmite informațiile de la conducere la personalul din prima linie într-o manieră care să descrie lecțiile învățate din toate rapoartele originale transmise de personalul din prima linie.
Acest întreg proces creează un cerc complet care integrează personalul de la toate nivelurile și combină eforturile într-o cauză singulară și cu un scop precis: să învățăm din erorile medicale. Cel mai bun moment pentru a raporta un eveniment este cât mai curând posibil după producerea acestuia, iar cea mai bună persoană care trebuie să raporteze evenimentul este persoana care a fost implicată sau care a descoperit sau observat evenimentul. Instituțiile ar trebui să încurajeze toți angajații să raporteze evenimentele și să nu presupună că problema este deja cunoscută de conducere. Pentru a realiza acest lucru, administratorii din sistemul de sănătate trebuie să încurajeze treptat și continuu cultura adecvată a siguranței pacientului, astfel încât angajații să se simtă în siguranță în a raporta erorile medicale.
Căutarea unei greșeli este rea, dar faptul de a nu o confrunta este mai rău. Corectați eroarea (erorile) asigurându-vă că se produce un rău minim sau nu se produce niciun rău, abordând problema imediat. Odată ce eroarea este sub control, urmați politicile organizației dvs. astfel încât eroarea să poată fi înțeleasă și să se învețe din ea ca mijloc de prevenire a unui eveniment similar în viitor.
În cele din urmă, nu vă gândiți la greșeala dvs.; asigurați-vă doar că învățați din ea pentru a nu o repeta. Faceți tot ce vă stă în putință pentru a vă îndrepta greșeala și apoi mergeți mai departe.