Ce investigație trebuie efectuată la pacienții cu reflux gastroesofagian cu presiune normală a sfincterului esofagian inferior la manometria standard?

Ce investigație trebuie efectuată la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian cu presiune normală a sfincterului esofagian inferior la manometrie standard?

D.O. Castell (Philadelphia)

Deși presiunea scăzută a sfincterului esofagian inferior (LES) în repaus, definită în mod obișnuit ca fiind mai mică de 10 mmHg, a fost considerată în mod tradițional ca fiind semnul distinctiv al bolii de reflux gastroesofagian (GERD), este acum recunoscut faptul că majoritatea pacienților cu reflux anormal (inclusiv cei cu esofagită) vor avea o presiune în repaus mai mare decât această valoare. De fapt, în studiile lui Kahrilas et al. doar 12 din 65 de pacienți cu GERD au avut presiuni ale LES mai mici de 10 . Majoritatea pacienților cu GERD au avut presiuni ale LES într-un interval normal, chiar dacă valorile medii pentru presiunile LES în grupurile de pacienți au avut tendința de a scădea odată cu o inflamație esofagiană mai severă. De asemenea, este interesant de observat că unii pacienți din acel studiu au prezentat de fapt presiuni LES în repaus care erau mai mari decât cele normale (> 45 mmHg), în ciuda dovezilor de GERD. Un studiu ulterior al laboratorului nostru a demonstrat că 5,2% dintre pacienții cu GERD documentat prin expunerea anormală la acid la monitorizarea pH-ului pe 24 de ore au avut o presiune LES în repaus hipertensivă . Deși acest fenomen ar părea să contrazică conceptele anterioare privind dinamica presiunii LES la pacienții cu GERD, acum devine din ce în ce mai clar că această situație nu ar trebui să fie neașteptată. De la studiile lui Dent et al. din 1980, importanța relaxărilor tranzitorii ale LES în repaus ca mecanism principal prin care apare refluxul a devenit general acceptată .

Ce ar putea fi, atunci, un marker manometric util pentru prezența GERD, din moment ce majoritatea pacienților vor avea o presiune normală a LES în repaus? Studii recente din laboratorul nostru au demonstrat că „motilitatea esofagiană ineficientă” este o constatare manometrică mai frecventă la pacienții cu reflux anormal (demonstrată de un monitor de pH ambulatoriu) decât un LES hipotensiv . Noi definim motilitatea esofagiană ineficientă prin prezența a 30% sau mai mult din contracțiile induse de deglutiție în esofagul distal având o presiune de 30 mmHg sau mai mică, inclusiv cele netransmise (adică „peristaltismul eșuat”). Revizuirea unei serii de 100 de pacienți consecutivi cu reflux anormal documentat de un monitor de pH a arătat că 34% au demonstrat o astfel de motilitate esofagiană ineficientă, în timp ce doar 4% au avut o presiune în repaus a LES de 10 mmHg sau mai mică (figura 1).

Figura 1. Manometria esofagiană în GERD (100 de pacienți consecutivi).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Presiuni hipertensive ale sfincterului esofagian inferior și reflux gastroesofagian: un paradox aparent care nu este neobișnuit. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mecanismul refluxului gastroesofagian la subiecții umani asimptomatici în poziție culcată. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Tulburarea de motilitate esofagiană nespecifică (NEMD) este în primul rând motilitatea esofagiană ineficientă (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.