Pentru unii bărbați cu cancer de prostată metastatic, castrarea chirurgicală pentru îndepărtarea testiculelor (orchiectomie) ar putea fi o opțiune mai bună decât „castrarea chimică” obținută prin utilizarea pe termen lung a produselor agoniste ale hormonului de eliberare a gonadotropinei de prostată (GnRH), deoarece ar putea implica un risc mai mic de evenimente adverse, sugerează un nou studiu publicat online la 23 decembrie în JAMA Oncology.

„Paradigmele de tratament pentru cancerul de prostată avansat sunt în continuă schimbare, dar rămâne un grup de bărbați care necesită castrare permanentă. Pentru acești bărbați, orchiectomia este o alternativă rezonabilă care este asociată, conform studiului nostru, cu riscuri mai mici de fracturi, boli arteriale periferice și complicații legate de inimă decât agoniștii GnRH”, a comentat autorul principal Quoc-Dien Trinh, MD, de la Harvard Medical School din Boston, Massachusetts.

„Din păcate, dintr-o multitudine de motive, majoritatea nejustificate, urologii și oncologii medicali nu mai oferă opțiunea orchiectomiei”, a continuat el. „Acest lucru se întâmplă în ciuda ghidurilor care continuă să recomande orchiectomia ca tratament de primă linie pentru bărbații care se prezintă cu cancer de prostată metastatic.”

Mi se pare deconcertant faptul că un tratament chirurgical perfect rezonabil și eficient din punct de vedere al costurilor… a dispărut din practica medicală din motive neștiințifice. Dr. Quoc-Dien Trinh

„Găsesc deconcertant faptul că un tratament chirurgical perfect rezonabil, eficient din punct de vedere al costurilor, cu efecte adverse și probleme de complianță potențial mai mici decât echivalentul său farmacologic, a dispărut din practica medicală din motive neștiințifice”, a subliniat Dr. Trinh.

Risc CV cu deprivarea de androgeni

În ultimii 50 de ani, terapia de deprivare de androgeni a fost piatra de temelie a tratamentului cancerului de prostată metastatic, scriu autorii.

Cu toate acestea, realizarea deprivării de androgeni prin orhiectomie bilaterală a fost practic eliminată din practica clinică, în principal din cauza problemelor estetice și psihologice, dar și pentru că terapia medicală este reversibilă și ușor de administrat, scriu autorii.

Standardul actual de îngrijire este utilizarea pe termen lung a produselor agoniste GnRH, cum ar fi goserelina (Zoladex, AstraZeneca) și leuprolidul (Lupron, AbbVie).

Cu toate acestea, există tot mai multe dovezi că terapia de deprivare de androgeni este legată de efecte adverse semnificative, cum ar fi evenimente cardiovasculare, diabet, leziuni renale acute și pierdere de masă osoasă, scriu autorii. Administrația americană pentru alimente și medicamente (US Food and Drug Administration) solicită ca etichetarea produselor agoniste GnRH să includă un avertisment cu privire la riscul crescut de diabet și boli cardiovasculare.

Cercetările anterioare care au analizat evenimentele cardiace adverse asociate cu produsele agoniste GnRH au sugerat că există un risc cardiac mai mic la pacienții cu orchiectomii. Aceasta a condus la ipoteza că efectele adverse cardiace pot fi legate de produsele agoniste GnRH, mai degrabă decât de privarea de androgeni în sine.

Autorii și-au propus să compare în mod direct evenimentele adverse observate cu privarea de androgeni obținută prin intervenție chirurgicală față de cele obținute prin utilizarea agonistului GnRH.

Mai puține evenimente adverse după orhiectomie

În studiul actual, cercetătorii au folosit baza de date Surveillance, Epidemiology, and End Results legată de înregistrările Medicare pentru a identifica participanții. Studiul a inclus 3295 de beneficiari Medicare în vârstă de 66 de ani și peste cu cancer de prostată metastatic diagnosticat între ianuarie 1995 și decembrie 2009 și tratat cu un agonist GnRH sau orchiectomie în termen de 12 luni de la diagnosticare. Optzeci și șapte la sută dintre bărbați au primit un agonist GnRH, iar 13,0% au suferit orchiectomii.

Rezultatele au arătat că, în comparație cu bărbații care au primit produse agoniste GnRH, cei care au suferit orchiectomii bilaterale au avut:

  • 23% risc mai mic pentru orice fractură (raport de risc , 0,77; P = .01);

  • 35% risc mai mic pentru boala arterială periferică (HR, 0,65; P = 0,004); și

  • 26% risc mai mic pentru complicații legate de inimă (HR, 0,74; P = 0,01).

Bărbații care au primit agonist GnRH timp de 35 luni sau mai mult au avut un risc substanțial crescut de fracturi (HR, 1.80), boală arterială periferică (HR, 2,25), tromboembolism venos (HR, 1,52), complicații legate de inimă (HR, 1,69) și diabet (HR, 1,88) (P ≤ 0,001 pentru toate).

Nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între orchiectomie și agoniștii GnRH pentru pacienții cu diabet și tulburări cognitive.

Pacienții care întreabă despre chirurgie

Agoniștii GnRH au înlocuit în mare măsură orchiectomia datorită ușurinței de administrare, reversibilității, evitării unei intervenții chirurgicale desfigurante și probabil (cel puțin în parte) a stimulentului financiar oferit medicilor prescriptori, scriu autorii unui editorial de însoțire. Autorii sunt Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, și Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, toți de la Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Regatul Unit.

„Pacienții pe care îi vedem în clinică își exprimă îngrijorarea cu privire la siguranța cardiovasculară a agoniștilor GnRH, iar unii, de fapt, s-au întrebat dacă nu ar fi fost mai bine dacă ar fi făcut o orchiectomie bilaterală”, a comentat Dr. Kolinsky pentru Medscape Medical News.

Furnizarea unui răspuns direct este însă dificilă, deoarece subiectul este „controversat”, iar studiile au arătat „rezultate contradictorii”, a explicat el.

Articolul actual „adaugă combustibil la o dezbatere deja controversată și la discreditarea adusă de problemele legate de rambursare”, scriu editorialiștii.

Cu toate acestea, deși se adaugă la dezbaterea importantă, studiul are mai multe limitări. Deși cercetătorii au ajustat pentru potențialii factori de confuzie, designul său retrospectiv prezintă totuși riscul de părtinire. Rezultatele vor avea nevoie de verificare într-un studiu prospectiv randomizat „înainte de a se putea trage concluzii ferme”, a subliniat Dr. Kolinsky.

„Din păcate, un studiu de acest tip este puțin probabil să aibă loc, deoarece mulți, dacă nu majoritatea pacienților ar considera că perspectiva de a fi randomizați pentru orchiectomie este neplăcută”, a concluzionat el. „Deocamdată, singura concluzie care poate fi făcută este că ambele opțiuni ar trebui să fie prezentate pacienților într-o manieră imparțială, cu o discuție sinceră a avantajelor și dezavantajelor potențiale ale ambelor forme de terapie de deprivare de androgeni și să se permită ca preferința pacientului să ghideze decizia finală.”

„În absența unor dovezi clare care să arate contrariul, este probabil ca pacienții să continue să favorizeze în mod covârșitor orchiectomia”, concluzionează editorialiștii.

Doi coautori raportează relații cu industria. Ceilalți coautori și editorialiștii nu au dezvăluit nicio relație financiară relevantă.

JAMA Oncol. Publicat online la 23 decembrie 2015. Rezumat articol, extras editorial

.