Candida spp. face parte dinflora normală a pielii, a orofaringelui, a membranelor mucoase și a tractului respirator superior. Candida spp. poate ajunge în plămâni fie prin diseminare hematogenă, fie prin aspirație de conținut orofaringian sau gastric colonizat (Muray et al.1977). Izolarea Candida spp. din secrețiile tractului respirator este frecventă la pacienții neimunocompromiși, ventilați mecanic.Mai multe studii au raportat prezența Candida spp. în sputa a 20-55% din pacienții care primesc antibiotice (Azoulay et al. 2006; Delisle et al. 2008). Candida spp. este cea mai frecventă cauză de infecții fungice invazive, cu o incidență estimată la 72,8 cazuri la un milion de locuitori pe an (Guineea 2014). Cele cinci specii principale de Candida spp (C.albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis șiC. krusei) sunt responsabile pentru mai mult de 90% din infecțiile fungice invazive,atât la pacienții din unitățile de terapie intensivă (ICU), cât și la cei care nu sunt internați (Maubon et al. 2014). Candidopneumonia este o infecție pulmonară rară, cu o morbiditate și o mortalitate ridicate,frecvent observată ca parte a unei infecții diseminate cu Candida și asociată cu circumstanțe clinice predispozante (de exemplu, utilizarea pe termen lung a antibioticelor,malignitate hematologică sau stări imunosupresoare severe). Majoritatea cazurilor de candidopneumonie sunt secundare diseminării hematologice a Candidaspp. (Masur și Rosen 1977). Nu există o prezentare clinică sau radiologică specifică a pneumoniei cu Candida. Acest aspect al bolii face ca diagnosticul să fie dificil de realizat. Diagnosticul definitiv al pneumoniei cu Candida se bazează acum pe identificarea histopatologică a parenchimalinvaziei de drojdie cu inflamație asociată.
Semnificația bolii CandidaSpp. Isolation in Non-Immunosuppressed Patients
Infecția pulmonară invazivă prin Candidaspp. este un eveniment rar la subiecții neimunocompromiși. Mai multe studii au arătat că recuperarea de Candida spp. din culturile de spută și alte culturi de secreții ale tractului respirator sau din țesutul pulmonar la pacienții neimunocompromiși ar putea reprezenta mai degrabă o colonizare a arborelui traheobronșic decât o infecție.
El-Elbiary et al. (1997)au efectuat un studiu autopsic pe 25 de pacienți imunocompetenți, ventilați mecanic, care au decedat într-o unitate medicală de terapie intensivă, pentru a evalua semnificația reală a prezenței Candida spp. în arborele traheobronșic sau în plămâni. Probele respiratorii imediat postmortem și probele de țesut pulmonar au fost examinatemicrobiologic și histologic. Incidența izolării Candida spp.din biopsiile pulmonare a fost de 40%, în timp ce incidența pneumoniei cu Candida a fost de numai 8%. Prezența Candida spp. în biopsiile pulmonare a fost întotdeauna asociată cu izolarea aceluiași microorganism din una sau alta probă respiratorie. Mai mult, a existat o prezență uniformă a Candidaspp. în diferitele regiuni pulmonare, dar izolarea fungică,independent de culturile cantitative, nu a fost recunoscută ca un bun marker al pneumoniei cu Candida (el-Ebiary et al. 1997).
În 2009 Meersseman et al.au efectuat un studiu similar. Au fost analizate date de la autopsiile pacienților, care au decedat într-o unitate medicală de terapie intensivă și cu dovezi de pneumonie, pentru a definivaloarea izolării Candida spp. în probele de căi respiratorii ale acestor pacienți. Dovezile histopatologice de pneumonie au fost găsite la 58% dintre pacienți. Dintre aceștia, 57% au avut probe traheobronșice pozitive pentru Candida spp.efectuate în cursul celor două săptămâni precedente. Aceste rezultate au confirmat faptul că prezența Candida spp. în probele respiratorii nu indică pneumonie și că aceasta este un eveniment extrem de rar întâlnit la pacienții din terapie intensivă (Meersseman et al. 2009).
Colonizarea cu Candida spp.ca factor de risc pentru P. Aeruginosa Pneumonie asociată ventilatoruluiOR Bacterii multidrog rezistente
Deși diagnosticul de pneumonie cu Candida izolată este rar, prezența Candida spp.pe probele patologice nu trebuie ignorată clinic. P. aeruginosa șiCandida spp. sunt printre cele mai răspândite organisme în infecțiile dobândite la terapie intensivă(Vincent et al. 1995) și ar putea coexista în biofilmul tubului endotraheal sau al dispozitivelormedicale ale pacienților (Adair et al. 1999). Acești doi agenți patogeni au asemănări fizice, chimice, de mediu și filogenetice (Ader etal. 2008; Hogan și Kolter 2002). Întrebarea cu privire la modul în care aceștia interacționează în tractul respirator a fost investigată, cu rezultate contrastante, în studiile pe animale.
Ader et al. (2011) au arătat că leziunile pulmonare provocate de P.aeruginosa au fost reduse în prezența C. albicans într-un model de șoarece, precum și cantitatea de P. aeruginosa vie recuperată în plămâni. Tratamentul antifungic cu caspofungin a eliminat acest efect în acele cazuri. Cu toate acestea, rata mortalității și diseminarea bacteriană nu au variat între animalele colonizate și cele necolonizate (Ader et al. 2011).
În schimb, în 2009, Roux et al.au efectuat un studiu randomizat controlat pe animale cu scopul de a determina efectul prezenței C. albicans asupra pneumoniei cu P. aeruginosa. P.aeruginosa a fost instilată în arborele traheobronșic al animalelor cu sau fără colonizare traheobronșică anterioară cu C. albicans. Animalele cu colonizare traheobronșică cu C. albicans au dezvoltat mai frecvent pneumonie cu P. aeruginosa în comparație cu cele fără colonizare. În plus, s-au măsurat niveluri mai ridicate de citokine proinflamatorii (TNFα, IFγ, IL-6) în plămânii animalelor instilate cu P. aeruginosa cu colonizare anterioară cu C. albicans, în comparație cu cele fără colonizare cu C. albicans (Roux et al. 2009).
În plus, un raport preliminar a arătat că colonizarea cu C. albicans favorizează apariția pneumoniilor legate de S. aureus și E. coli (Roux et al. 2009). În mod similar, un studiu recent sugerează că colonizarea fungică a facilitat, de asemenea, dezvoltarea pneumoniei cu Acinetobacter baumanii într-un model de șobolan, cu un rol protector al terapiei antifungice asupra acestui eveniment (Tan et al. 2016). Astfel, mecanismul prin care colonizarea Candida spp. favorizează pneumonia bacteriană ar putea fi independent de speciile bacteriene.
Pneumonia dobândită în USI (ICUAP) este principala infecție la pacienții critici, fiind responsabilă pentru ventilația mecanică prelungită și durata șederii, rezultate slabe și costuri excesive.Există dovezi de interacțiuni între Candida spp. și P.aeruginosa, colonizarea fungică putând crește riscul de infecție cu P.aeruginosa. Unele rapoarte clinice au evidențiat o posibilă asociere între prezența Candida spp. în secrețiile respiratorii și un risc crescut de pneumonie asociată ventilatorului (PAV) cu P. aeruginosa, ventilație mecanică mai lungă, ședere prelungită și rezultate mai proaste.
Într-o cohortă de pacienți imunocompetenți cu ventilație mecanică, Azoulay et al. (2006) au constatat că izolarea de Candida spp. în arborele traheobronșic este un factor de risc independent pentru pneumonie, datorată P. aeruginosa. Colonizarea Candida spp. nu a fost asociată cu o mortalitate mai mare, dar pacienții colonizați au prezentat un timp semnificativ mai lung de ventilație și șederi mai lungi la terapie intensivă și în spital, în comparație cu pacienții care nu au fost izolați de Candida spp. în tractul respirator.
Candida spp. a fost identificată ca factor de risc pentru bacteriile multirezistente la medicamente. Hamet et al. (2012)au efectuat un studiu observațional prospectiv pentru a investiga semnificația colonizării cu Candida spp. a căilor respiratorii la pacienții suspectați de PVA și legătura potențială cu izolarea bacteriilor multidrog rezistente (MDR). Cincizeci și șase la sută dintre pacienții cu suspiciune de PAV prezentau o colonizare a căilor respiratorii cu Candida spp. Colonizarea căilor respiratorii cu Candida spp. a fost un factor de risc independent pentru izolarea bacteriilor MDR, fără diferențe semnificative în ceea ce privește agenții patogeni etiologici. Pacienții colonizați au fost similari cu pacienții nu colonizați în ceea ce privește severitatea PAV; cu toate acestea, în acest studiu, rata de mortalitate a fost mai mare la pacienții cu colonizare fungică a căilor respiratorii decât la cei fără colonizare (Hamet et al. 2012).
Într-o analiză retrospectivă a studiului canadian VAP, Delisle et al. (2008) au constatat izolarea Candida spp.în probele respiratorii la 17,8% din toți pacienții. Pacienții colonizați au prezentat o ședere mai lungă în spital decât pacienții necolonizați și o creștere semnificativă a mortalității spitalicești. În această populație, prezența Candida spp. a fost asociată în mod independent cu mortalitatea în spital. Administrarea de antibiotice, comorbiditățile și o boală mai severă sunt factori probabiliasociați cu izolarea Candida spp. (Delisle et al. 2008; Terraneo etal. 2016).
În 2015 am efectuat un studiu nonintervențional aprospectiv într-o secție de terapie intensivă medicală și chirurgicală a unui spital de profil. Scopul acestui studiu a fost de a comparacaracteristicile, microbiologia, răspunsul inflamator și rezultatele paciențilordiagnosticați cu ICUAP (ventilați mecanic sau nu), cu și fără prezența Candidaspp. în probele din tractul respirator inferior, și de a evaluacaracteristicile și rezultatele asociate cu terapia antifungică. Am realizat acest studiu având în vedere discrepanța dintre relevanța clinică incertă a izolării Candida spp. în secrețiile tractului respirator și asocierea acesteia cu rezultatele clinice adverse la pacienții cu PVA.
Pacienții colonizați cu Candida spp. au prezentat scoruri de severitate mai mari decât pacienții fără colonizare fungică a căilor respiratorii, dar un model inflamator similar. Rezultatele clinice au fost similareîntre pacienții colonizați și cei necolonizați, inclusiv mortalitatea la 28 de zile și la 90 de zile, cu excepția unui risc crescut de intubație la pacienții cu colonizare cu Candida sp. (Terraneo et al. 2016).
Vezi și: Candida sp: Infecțiile la pacientul imunodeprimat și imunocompromis
Tratament antifungic
Deși Candida spp. este frecvent izolată din probele tractului respirator, tratamentul antifungic nu este recomandat în mod obișnuit, deoarece pneumonia cauzată de această specie fungică esteexcepțională la pacienții non-neutropenici (Garnacho-Montero et al. 2013).Utilizarea necorespunzătoare a tratamentului antifungic ar putea fi asociată cu rate mai mari de rezistență fungică și mortalitate la pacienții din terapie intensivă; prin urmare, izolarea Candidaspp. doar din secrețiile respiratorii nu ar trebui să fie tratată prompt (Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Cu toate acestea, terapia antifungică este frecvent prescrisă pentru pacienții imunocompetenți ventilați mecanic cu izolare de Candida spp. din probele din tractul respirator (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). Efectul terapiei antifungice la pacienții cu colonizare a căilor respiratorii cu Candida spp. a fost studiat pe largcu rezultate discordante.
Un studiu retrospectiv de tip caz-control efectuat de Nseir et al. (2007) a arătat că prescrierea și durata tratamentului antifungic au fost asociate cu un risc redus de apariție a PAV cu P.aeruginosa sau de izolare traheobronșică la pacienții cu ventilație mecanică colonizați de Candida spp.
Wood et al. (2006) au efectuat un studiu retrospectiv la pacienții din terapie intensivă traumatologică. Candida spp. a fost izolată din 8% din spălările bronhoalveolare de diagnostic (BAL). Cele mai multe dintre izolări au fost considerate colonizare și nu a fost prescris niciun tratament specific. Niciun pacient nu a dezvoltat candidaemie sau infecții fungice grave după izolarea de Candida spp. în ciuda lipsei unui tratament antifungic. În plus, Candidaspp. nu a fost izolat în BAL-uri ulterioare de urmărire. Nu a fost observată o rată de mortalitate semnificativ mai mare la pacienții cu un nivel ridicat de Candida spp. în BAL, în ciuda lipsei terapiei (Wood et al. 2006).
În 2014, van der Geest et al.(2014) au efectuat o analiză retrospectivă a pacienților neutropenici ventilați mecanic cu culturi pozitive de Candida spp. din tractul respirator, tratați sau nu cu terapie prin inhalare cu amfotericină-B deoxiclorat în contextul decontaminării selective a tractului digestiv. Pacienții tratați nu s-au decolonizat mai rapid în comparație cu pacienții netratați.Durata ventilației mecanice a fost mărită de tratament, independent de prezența Candida spp. În acest studiu nu au fost observate diferențe în ceea ce privește dezvoltarea PAV sau mortalitatea generală (van der Geest et al. 2014).
În 2014, Albert et al. au efectuat un studiu clinic pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, multicentric și multicentric, pentru a evalua profilurile inflamatorii și rezultatele clinice ale pacienților cu suspiciune de PAV și prezența Candida spp. tratați sau nu cu tratament antifungic. Izolarea Candida spp. a fost asociată cu inflamația persistentă și imunosupresia, dar markerii de inflamație și toate rezultatele clinice au avut rezultate similare între pacienții tratați și netratați cu terapie antifungică, atât la momentul inițial, cât și în timp (Albert et al. 2014).
În studiul nostru am observat o prescriere mai frecventă a terapiei antifungice la pacienții cu dovezi de Candidaspp. în probele din tractul respirator sau la pacienții cu multiple comorbidități sau cu o boală mai severă. Cu toate acestea, în grupul nostru de pacienți, terapia antifungică nu a fost asociată cu rezultate diferite la pacienții cu Candidaspp. în probele respiratorii (Terraneo et al. 2016).
Concluzie
În ciuda izolării frecvente aCandida spp. din probele respiratorii ale pacienților din terapie intensivă, dezvoltarea unei adevărate pneumonii cu Candida este foarte puțin probabilă atunci când sunt luați în considerare subiecții imunocompetenți.Cu toate acestea, prezența Candida spp. în probele patologice nu ar trebui să fie ignorată din punct de vedere clinic, deoarece ar putea fi probabil asociată cu o boală mai gravă. Ceea ce rămâne nerezolvat este întrebarea cu privire la o cauzalitate reală între Candida spp. și rezultate mai proaste, deoarece Candida spp. ar putea fi doar un marker al gravității. Până în prezent, dovezile disponibile nu sunt suficiente pentru a susține un tratament antifungic de rutină la acești pacienți. În plus, sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege impactul real al Candida spp. asupra dezvoltării infecției respiratorii și a rezultatelor pacienților și, în consecință, posibilul rol protector al administrării de agenți antifungici.
Lasă un răspuns