Ironiile și contradicțiile abundă atunci când numim obiectivul Medicare pentru toți. Medicare, programul național de asigurare cu un singur plătitor, administrat de guvern, pentru toți cei peste 65 de ani, este masiv popular. Dar sprijinul public pentru Medicare pentru toți scade atunci când este descris ca fiind un program de asigurare cu plătitor unic. Majoritatea americanilor ar dori să își reducă cheltuielile medicale din buzunar – Medicare tradițional are o coplată de 20% pentru toate vizitele la medic, testele de diagnosticare și echipamentele. Beneficiarii tipici ai Medicare cheltuiesc aproximativ 14 la sută din venitul lor pe îngrijiri medicale până la jumătatea vârstei de 70 de ani, o parte din această sumă fiind destinată asigurărilor private suplimentare pentru a plăti ceea ce Medicare tradițional nu acoperă.

O majoritate a americanilor sprijină eforturile federale suplimentare pentru a ajuta oamenii să aibă acces la îngrijiri medicale. Cu toate acestea, nivelul acestui sprijin se schimbă în funcție de cuvintele folosite pentru a o descrie ca alegere politică. De exemplu, în mai 2020, 63% din public a declarat că este în favoarea unei acțiuni federale pentru a obține „o acoperire universală în domeniul sănătății”, dar numai 49% în același sondaj a fost în favoarea unui „plan național de sănătate cu plătitor unic”. Diviziunea partizană cu privire la reforma sistemului de sănătate s-a lărgit în mod dramatic. În 2006, 72 la sută dintre republicani au declarat în sondaje că sunt în favoarea unei acțiuni federale pentru a ajuta la asigurarea accesului la asistență medicală, dar numai 42 la sută dintre republicani au susținut aceeași idee în 2020.”

Crearea de asistență medicală pentru toți americanii este o alegere politică, nu o chestiune juridică. Decenii de litigii oferă un sprijin constituțional solid pentru modalități alternative de realizare a asistenței medicale universale. Puterea de a impozita și de a cheltui a Congresului este fundamentul pentru Medicare tradițional. Un parteneriat federal-statal, Medicaid, care oferă asigurare medicală unor grupuri de persoane, este în regulă, atâta timp cât guvernul federal nu constrânge statele să facă ceva la care statele se opun. În marele caz Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), Curtea a decis că guvernul federal nu te poate obliga să cumperi o asigurare, dar te poate taxa dacă nu o faci. Plata îngrijirilor medicale în mod direct, prin intermediul instituțiilor deținute și gestionate de guvern, cum ar fi Departamentul pentru veterani al SUA, sau indirect, prin intermediul subvențiilor pentru centrele de sănătate comunitare, este bine stabilită. Guvernul poate stabili sau negocia prețurile pe care le va plăti, de exemplu, tarifele Medicare pentru spitale și medici. Congresul a făcut alegerea politică de a interzice Medicare să negocieze sau să stabilească prețurile atunci când a creat programul de medicamente pe bază de prescripție medicală Medicare în 2005. Baza constituțională pentru o politică de acoperire universală a sănătății va rămâne aproape sigur chiar dacă Curtea Supremă va declara neconstituțională actuala ACA anul viitor, pe baza teoriei conform căreia mandatul individual a fost elementul central al întregului sistem (California vs. Texas).

Președintele Obama a făcut o alegere politică de a se baza pe mecanismele de asigurare publică și privată existente pentru planul său de sănătate, nu de a le înlocui. Dacă ACA ar fi fost pusă în aplicare așa cum a fost concepută, ar fi acoperit aproximativ 95% din populația țării prin intermediul asigurărilor private private sponsorizate de angajator sau individuale subvenționate, Medicaid sau Medicare, favorizate de impozite. Cei mai mulți dintre cei lăsați pe dinafară erau non-cetățeni. Decizia Curții Supreme de Justiție care a făcut ca extinderea Medicaid să fie voluntară la nivel de stat a lăsat aproximativ 6 milioane de persoane, majoritatea în statele din sud, fără asigurare de sănătate. Unele dintre aceste persoane au obținut de atunci acoperire, deoarece mai multe state au fost de acord să extindă programul, dar 14 state nu au extins încă Medicaid. La începutul anului 2020, aproximativ 28 de milioane de americani care nu erau vârstnici, adică aproximativ 10 %, nu aveau asigurare de sănătate. Alte 20 de milioane până la 30 de milioane de persoane care aveau asigurare sponsorizată de angajator la începutul anului 2020 ar putea să nu aibă asigurare până la sfârșitul anului. Unii vor fi eligibili pentru Medicaid, în funcție de locul în care locuiesc, dar mulți nu vor avea nimic. Pandemia pune la grea încercare proiectarea și funcționarea ACA. Modul în care se va comporta va fi o parte esențială a dezbaterii politice de anul viitor.

Statele Unite ar putea avea un plan național de sănătate care să acopere toți rezidenții la prețuri pe care și le pot permite. Congresul și președintele trebuie doar să se decidă să o facă. Istoria de 100 de ani a încercărilor de a oferi o acoperire universală de sănătate americanilor arată că acest lucru este mai ușor de spus decât de făcut. Reformele majore în domeniul asistenței medicale au loc doar atunci când un partid deține controlul dominant asupra Casei Albe și a ambelor camere ale Congresului. Medicare, Medicaid și Affordable Care Act au fost adoptate atunci când democrații controlau Casa Albă, Camera Reprezentanților și Senatul cu o majoritate care nu permitea obstrucții. Moartea senatorului Edward Kennedy a făcut ca democrații din Senat să piardă majoritatea care le permitea să se opună obstrucționismului chiar în momentul în care Camera era pe cale să adopte versiunea sa de ACA. Dacă Camera nu ar fi acceptat versiunea adoptată anterior de Senat, este puțin probabil că ceva ar fi devenit lege. Republicanii au controlat Casa Albă și ambele camere ale Congresului în 2017, dar majoritatea lor în Senat nu a fost suficient de mare pentru a-și atinge obiectivul principal – abrogarea ACA.

Politica de asistență medicală este controversată deoarece este redistributivă. Aceia dintre noi care sunt mai sănătoși și mai bogați contribuie la plata îngrijirii celor care sunt mai bolnavi sau mai săraci. Adesea, transferurile nu sunt transparente și, prin urmare, rareori declanșează furtuni de foc politice. Majoritatea spitalelor din țară raportează că pierd bani sau abia se descurcă cu pacienții Medicaid și Medicare. Cu toate acestea, spitalele fac de obicei un profit de aproximativ 30% din asigurările sponsorizate de angajator pentru a compensa aceste pierderi – o redistribuire invizibilă. Regimurile fiscale progresive federale și de stat redistribuie bogăția atunci când o parte din banii din impozite sunt folosiți pentru a plăti cheltuielile Medicaid. Cei cu salarii mai mari plătesc mai mult din impozitul pe salarii pentru Medicare decât lucrătorii cu salarii mai mici, dar cu toții avem dreptul la aceleași beneficii. De îndată ce dezbaterea privind Medicare pentru toți în rândul democraților a intrat în detaliile legate de modul în care va fi plătit, aspectele redistributive au devenit transparente și deschise atacurilor politice ca „medicină socializată.”

Alți factori vor modela, de asemenea, dezbaterile privind politica de sănătate în 2021: COVID-19, alegerile politice din trecut care determină cum – și cât de mult – plătim pentru asistența medicală și eforturile de a aborda dezavantajul sistemic în materie de sănătate în rândul americanilor de culoare și de culoare brună.

COVID-19 scoate la iveală multe dintre adevărurile sordide despre asistența medicală din America, care au fost ascunse la vedere timp de mulți ani. Efectele cumulative ale discriminării rasiale și etnice fac ca americanii de culoare și de culoare brună să fie mult mai susceptibili de a contracta virusul și de a muri din cauza acestuia. Asigurarea de sănătate bazată pe angajator devine indisponibilă pentru milioane de oameni atunci când aceștia își pierd locul de muncă. Zeci de mii de rezidenți ai căminelor de bătrâni au murit din cauza faptului că aceste instituții nu aveau programe de control al infecțiilor nici măcar minimal adecvate. Dezinvestirea pe termen lung în infrastructura și personalul din domeniul sănătății publice a permis virusului să se răspândească nevăzut și necontrolat.

Nu înțelegem încă efectele pandemiei asupra sănătății populației și nici modul în care acestea vor fi interpretate în dezbaterile politice. Ce diferență în ceea ce privește sănătatea populației, bună sau rea, a avut închiderea sistemului de îngrijire ambulatorie timp de trei luni? COVID-19 poate accelera schimbările în ceea ce privește furnizarea de asistență medicală și așteptările consumatorilor. Telehealth a explodat, iar consumatorii par să o aprecieze. Aerul a fost mai curat în unele locuri, deoarece șofatul și activitatea industrială au scăzut brusc. Dacă se dovedește că și atacurile de cord și astmul au scăzut brusc în aceste locuri, alegerile politice care investesc mai mult în prevenirea poluării ar putea deveni mai urgente. Alegerile politice incoerente, prost informate și interesate făcute de președinte și de agențiile aflate sub controlul său au permis virusului să se răspândească și să ucidă zeci de mii de oameni. În vara anului 2020, președintele a făcut ca până și purtarea unei măști de protecție a feței să fie o alegere bazată pe considerente politice. Nimeni nu știe cum va decurge acest eșec guvernamental și politic, dar orice se va întâmpla este probabil să modeleze dezbaterea privind asistența medicală în 2021 și dincolo de acesta.

Determinarea modului în care va fi plătită acoperirea universală a sănătății a fost întotdeauna o provocare. ACA a evitat problema prin construirea pe baza cadrului existent, lăsând în același timp inechitățile sale în vigoare. În calitate de consumatori de servicii medicale, ne dorim toate îngrijirile de care credem că avem nevoie, dar vrem să plătim mai puțin din buzunar pentru acestea. Ne angajăm în gândirea magică pentru ca altcineva să plătească pentru aceasta: angajatorii noștri, companiile de asigurări sau „guvernul”. Bernie Sanders ne-a spus că vom plăti mai multe impozite, dar mai puține prime și costuri din buzunar și, prin urmare, vom ieși în final în câștig. Nimeni nu l-a crezut. Plătim taxe de salarizare pentru Medicare timp de 40 de ani pe baza promisiunii că va fi acolo pentru noi, dar respingem să facem același lucru pentru a plăti pentru îngrijirea pe care o primim acum.

Prețurile pe care americanii le plătesc pentru îngrijirea medicală sunt dramatic mai mari decât în orice altă țară dezvoltată, ca rezultat al alegerilor politice din trecut. Președintele Johnson a fost de acord ca guvernul federal să plătească spitalelor și medicilor costurile integrale și prețurile predominante pentru a obține sprijinul lor pentru crearea Medicare și Medicaid. Prețurile au început să crească imediat. De atunci, administrațiile au încercat să recupereze niște bani, fără a contesta vreodată politica fundamentală conform căreia, în Statele Unite, furnizorii de servicii medicale își stabilesc singuri prețurile. Medicare și Medicaid plătesc acum furnizorilor cu mult mai puțin decât prețurile afișate, dar asigurătorii privați plătesc prețuri mult mai mari, deoarece au o putere de negociere limitată asupra furnizorilor.

Statele Unite au deficite guvernamentale uriașe și un șomaj ridicat. Opozanții acoperirii universale vor argumenta că țara nu și-o poate permite acum. O capcană uriașă pe calea către acoperirea universală este realitatea că, pentru a ne permite să oferim îngrijire pentru toți, probabil că trebuie să reducem prețurile pe care le plătim pentru îngrijirea medicală. ACA a plătit pentru extinderea Medicaid prin modificări de rambursare care au încetinit creșterea cheltuielilor Medicare fără a reduce beneficiile niciunui membru Medicare. Amenințarea percepută la adresa Medicare a devenit o temelie a mișcării Tea Party care i-a costat pe democrați controlul Camerei în 2012.

Câteva propuneri Medicare for All au făcut un atac frontal asupra costurilor prin stabilirea tuturor plăților la sau aproape de ratele actuale ale Medicare. Aceasta este o afacere importantă. Zeci de miliarde de dolari ar dispărea de la spitale și medici. Deoarece mai mult de 60 la sută din cheltuielile din domeniul sănătății reprezintă salariile lucrătorilor, sute de mii de locuri de muncă ar dispărea, de asemenea,. Este posibil ca Congresul să nu fie dispus să adopte o politică axată pe prețurile ridicate dacă consumatorii percep schimbările ca pe o amenințare la adresa accesului lor.

Dezbaterea privind politica de sănătate din 2021 va avea loc în mijlocul unei uriașe discuții naționale și, poate, a unei regrete cu privire la rasismul sistemic. Americanii negri și bruneți au fost supuși dintotdeauna unei îngrijiri medicale precare și discriminatorii. Speranța de viață a negrilor este cu trei ani mai mică decât cea a albilor. Bebelușii și mamele de culoare au mult mai multe șanse de a muri decât albii. Viețile lor mai scurte și mai bolnave sunt mai degrabă o reflectare a efectului cumulativ al discriminării cu care s-au confruntat în domeniul educației, al ocupării forței de muncă, al locuințelor și al acumulării de bogăție decât doar lipsa asistenței medicale în sine. Cercetările au arătat că existența unei asigurări medicale îmbunătățește starea de sănătate, în parte prin reducerea stresului; dar acordarea unui card de asigurare unei persoane cu o stare de sănătate și un dezavantaj social pe termen lung nu reprezintă o soluție completă. Disparitățile de sănătate rasiale și etnice persistă chiar și atunci când persoanele de culoare au asigurare. Sistemele de îngrijire și persoanele care le oferă vor trebui, de asemenea, să se schimbe. Investiții majore în alți factori sociali determinanți ai sănătății vor fi necesare ani de zile pentru a elimina decalajele pe care le recunoaștem acum. Dacă țara va face o alegere politică de a cheltui mult mai mult pentru îngrijirea medicală personală, s-ar putea ca sărăcia relativă a cheltuielilor pentru sprijinul social care îmbunătățește efectiv sănătatea populației să continue. Este important de remarcat faptul că alte țări bogate care au o sănătate a populației mai bună decât Statele Unite cheltuiesc mai puțin pe îngrijiri medicale, dar mult mai mult decât noi pe suporturile sociale de educație, locuințe, siguranța locului de muncă și dezvoltarea timpurie a copilăriei.

Pentru toate aceste motive, va exista o fereastră pentru schimbări în politica de sănătate în 2021. Este probabil ca COVID-19 să facă încă ravagii. Milioane de oameni vor fi șomeri și fără asigurare de sănătate. Curtea Supremă ar putea considera ACA neconstituțională. Rezultatele alegerilor vor modela pachetul de măsuri.

Dacă democrații vor prelua controlul Casei Albe și al ambelor camere ale Congresului, reformele pe care le vor adopta vor depinde de mărimea majorității lor în Senat sau de dorința lor de a distruge filibusterul. O majoritate covârșitoare în Senat le va permite să adopte o acoperire universală a sănătății pentru toți cetățenii și poate și pentru rezidenții necetățeni. Ei ar putea face pași modești în direcția controlului prețurilor furnizorilor, în special în moduri care să reducă costurile suportate de consumatori. Ei vor păstra toate caracteristicile populare ale ACA, în special acoperirea pentru afecțiunile preexistente. O supermajoritate democratică a Congresului ar putea decupla asigurarea de locul de muncă pentru majoritatea americanilor printr-un program național cu plătitor unic. Este puțin probabil să adopte un proiect de lege care să elimine companiile de asigurări private. Ca și în cazul Medicare de astăzi, persoanele vor putea alege să beneficieze de îngrijire prin intermediul programului public sau prin aderarea la un program privat de îngrijire administrată sponsorizat de o companie de asigurări, un sindicat, un angajator sau un alt grup. Va exista un pachet larg de beneficii obligatoriu pentru toate planurile, dar pachetele ar putea varia într-o serie de moduri care să le permită consumatorilor să facă compromisuri între costurile suportate din buzunar și furnizorii sau opțiunile de beneficii suplimentare. Programele Medicaid gestionate de stat vor continua, dar guvernul federal și-ar putea extinde substanțial partea sa din costuri. Reforma cu supermajoritate va fi probabil cea mai costisitoare modalitate de a oferi o acoperire universală a sănătății, dar democrații au acordat prioritate acoperirii și accesului față de controlul costurilor încă de la crearea Medicare. Unii democrați nou împuterniciți ar putea foarte bine să numească acest lucru Medicare pentru toți, dar Nancy Pelosi și Joe Biden vor spune mai degrabă că au fost în sfârșit capabili să livreze întreaga promisiune a Obamacare.

Dacă democrații câștigă doar o majoritate modestă în Senat sau dacă există o divizare a controlului Congresului, condițiile ar putea deschide în continuare fereastra pentru schimbarea politicilor, dar rezultatul va fi mai modest. Accentul se va pune pe extinderea accesului la îngrijire pentru serviciile COVID-19 și imunizare și, poate, pe un efort de extindere a Medicaid în toate statele într-un mod care să nu fie coercitiv. Vor exista unele modificări care vor încerca să reducă costurile suportate de consumatori. Este probabil ca programele Medicaid de stat să primească bani suplimentari pentru a acoperi costurile noilor șomeri înscriși și ale copiilor acestora.

Controlul republican al guvernului federal în 2021 va aduce alegeri diferite în materie de politici de sănătate. În ciuda COVID-19 și a recesiunii, ei vor încerca din nou să abroge ACA, cu sau fără ajutor din partea Curții Supreme. Accentul va fi pus pe limitarea costurilor pentru guvernul federal, un obiectiv republican de mulți ani. Extinderea Medicaid va fi abrogată și va fi înlocuită cu subvenții fixe acordate statelor pentru a sprijini acoperirea tradițională a Medicaid pentru femeile însărcinate, sugari și bătrânii săraci și fragili. Opțiunile pentru acoperirea asigurărilor private vor fi extinse pentru a include polițe care au pachete de beneficii restrânse pentru a permite consumatorilor să cumpere acoperirea pe care o doresc. Eforturile de a transforma Medicare într-un program de susținere a primelor care limitează expunerea financiară federală totală și transferă mai multe costuri către beneficiarii Medicare vor fi probabil reînnoite.

În funcție de partidul care va câștiga alegerile, este posibil ca în 2021 să existe alte reforme politice majore care vor avea un impact mai mare asupra sănătății populației decât schimbările în finanțarea și organizarea medicală. Investițiile în energie curată care creează locuri de muncă și scad semnificativ poluarea aerului vor reduce numărul de decese. Dimpotrivă, golirea continuă a standardelor de poluare va crea mai multe boli și decese. Extinderea uriașă a educației timpurii în copilărie, în special pentru locuitorii cu venituri mici și din mediul rural, va duce la îmbunătățiri pe viață în ceea ce privește sănătatea și ocuparea forței de muncă.

Este foarte probabil ca politica de asistență medicală să se schimbe în 2021; circumstanțele o vor cere, iar rezultatul alegerilor va modela răspunsul. Dacă rezultatul va fi Medicare pentru toți va rămâne în ochii privitorului.

.