Un alergător de competiție în vârstă de 44 de ani s-a prezentat cu un istoric de leziuni dureroase pe fața plantară a ambelor picioare. El a declarat că problema a început inițial cu prezența unei singure leziuni. El a negat orice antecedente de traumă în zonă și a indicat că nu a existat niciodată vreo sângerare din zona respectivă. Au apărut alte leziuni și au început să îi provoace un anumit disconfort în timp ce alerga.

După ce a discutat problema sa cu unul dintre partenerii săi de alergare, pacientul a început să trateze leziunile ca veruci plantare prin aplicarea unui medicament topic fără prescripție medicală. Acest lucru a oferit o oarecare ușurare, deoarece medicamentul părea să înmoaie leziunile și calusurile ferme cădeau. Pe măsură ce a continuat să alerge și și-a mărit kilometrajul antrenându-se pentru un maraton, a observat că leziunile au devenit mai mari.

Și-a consultat medicul de familie, care a fost de acord cu diagnosticul de veruci plantare și a început tratamentul cu azot lichid. Din nou, pacientul a simțit o oarecare ușurare, dar aceasta a fost de scurtă durată. Încercările ulterioare de a eradica leziunile cu un acid salicilic topic mai puternic au eșuat din nou.

Pacientul a declarat că, după câteva săptămâni de tratament, care i-a afectat adesea capacitatea de a continua să alerge, a încetat să își mai consulte medicul. Leziunile păreau să atingă un punct în care deveneau problematice și el aplica un agent de îndepărtare a porumbului sau le răzuia pentru ușurare. El spune că a avut întotdeauna grijă să poarte flip-flops în jurul vestiarului și la dușul de la centrul de fitness.

Pacientul era în formă și nu a relatat nicio problemă medicală de bază. El a declarat că era nefumător și că bea ocazional vin roșu. El a negat orice utilizare de droguri ilegale sau un istoric de boli cu transmitere sexuală.

Examenul neurovascular a fost normal. Examinarea ortopedică a fost, de asemenea, necontencioasă. La o inspecție atentă a aspectului plantar al ambelor picioare, am observat noduli multipli, bine delimitați, hiperkeratozați pe zonele de susținere a greutății sub al doilea și al patrulea cap metatarsian al piciorului drept și al treilea cap metatarsian la piciorul stâng. Dimensiunile leziunilor variau de la 1 mm la 3 mm în diametru.

Leziunile au prezentat, de asemenea, o decolorare albă sau alb-gălbuie. A existat durere la compresia laterală a leziunilor. Examinarea leziunilor sub lupă a relevat prezența unor striații cutanate în interiorul leziunilor.

Examinarea suplimentară nu a evidențiat leziuni pe pielea din jurul scalpului, pe suprafața palmară a mâinilor sau pe suprafețele flexoare și extensoare ale coatelor și genunchilor. Cavitatea bucală a fost, de asemenea, lipsită de orice formă de plăci sau leziuni.

Întrebări cheie de luat în considerare

1. Care sunt caracteristicile leziunilor acestei boli?
2. Care este diagnosticul cel mai probabil?
3. Care este diagnosticul diferențial?
4. Ce relevă examenul histologic?
5. Ce relevă examenul histologic? Care este cel mai bun tratament?

Răspunsul la întrebările cheie de diagnostic

1. Leziunile sunt caracterizate de o zonă de țesut hiperkeratozic cu un nucleu central nucleat cu aspect alb sau alb-gălbui. Există sensibilitate la compresia laterală și laterală a leziunii.
2. Poroceratoza plantară discretă
3. Diagnosticele diferențiale includ veruca plantară, keratoza plantară intratabilă, keratoza arsenicală, granulomul piogenic și poromul ecrin.
4. Examenul histologic arată o lamelă cornoidă și eliminarea transepidermică a vaselor de sânge și a fibrelor de colagen.
5. Tratamentul include debridarea leziunii, descărcarea și acid salicilic 40%. Alte opțiuni sunt terapia prin injectare intralesională și criochirurgia.

O privire mai atentă la poroceratoza plantară discretă

Poroceratoza plantară discretă, cunoscută și sub numele de leziunea lui Steinberg, este o afecțiune cutanată care apare la adulți, cu o preponderență feminină de 4:1.1 Steinberg a descris pentru prima dată leziunile în 1951, iar el și Taub au publicat primele cercetări cu privire la această afecțiune.2 Steinberg a descris prezența unei deschideri asemănătoare unui crater care era evidentă în unele cazuri de hiperkeratoză plantară atunci când calusul era supus debridării. Deschiderea conținea material cheratinic și forma un dop cornos care era atașat de suprafața inferioară a calusului. El a etichetat deschiderea ca fiind un chist obturat, presupunând că este vorba de un canal dilatat sau mărit al glandei ecrine.

Leziunile sunt caracterizate de o zonă de țesut hiperkeratozic cu un nucleu central nucleat care are un aspect alb sau alb-gălbui. Există sensibilitate la compresia laterală și laterală a leziunii. Leziunile se dezvoltă probabil ca urmare a presiunii directe asupra suprafeței plantare a pielii, dar nu sunt de obicei asociate cu o afecțiune osoasă subiacentă.3 Există încă unele dezbateri cu privire la implicarea sau nu a canalelor glandelor sudoripare subiacente.

Examinarea histologică relevă o lamelă cornoidă și eliminarea transepidermică a vaselor de sânge și a fibrelor de colagen, care pot fi cauzate de accelerarea keratinizării. Este posibil ca durerea și sensibilitatea să fi fost parțial legate de întreruperea epidermei.4

Rabinowitz a finalizat o evaluare histologică și a raportat că porocheratoza plantară discretă este în esență un clavus.5 Dilatarea chistică a canalului sudoripar, considerată anterior ca având o importanță diagnostică primordială, nu se găsește în mod constant în porocheratoza plantară discretă și este prezentă într-o varietate de leziuni fără legătură între ele.

Trebuie să se diferențieze poroceratoza plantaris discreta de alte poroceratoze. Lamela cornoidă cu porokeratoza plantaris discreta este un dop de cheratină solid și larg. În cazul altor variații ale poroceratozelor, lamela cornoidă are mai degrabă o creastă inelară sau serpentină care se lărgește centrifugal.

În 1990, Yanklowitz și Harkless au examinat 18 specimene de la șase pacienți cu așa-numita porokeratoză plantaris discreta.6 Ei au utilizat microscopia ușoară și electronică, iar diagnosticul s-a bazat pe descrierile clasice ale lui Taub și Steinberg.2 Yanklowitz și Harkless au indicat că descoperirile din studiul lor nu se coroborează cu cele ale lui Taub și Steinberg.

Pe baza acestui studiu și a unei revizuiri a literaturii curente la acel moment, Yanklowitz și Harkless au sugerat întreruperea utilizării termenului de diagnostic porokeratosis plantaris discreta.2 Cu toate acestea, termenul porokeratosis plantaris discreta continuă să fie folosit și astăzi în literatura medicală.

A Guide To The Differential Diagnosis

Există o serie de leziuni care se dezvoltă pe fața plantară a piciorului și care sunt adesea dificil de distins unele de altele, ceea ce poate duce la un diagnostic incorect și la eșecul tratamentului.

Veruca plantară. Verucile plantare sau verucile plantare sunt leziuni foarte frecvente care sunt cauzate de infectarea keratinocitelor epidermice de către virusul papiloma uman. O breșă în integritatea pielii are ca rezultat inocularea epidermică, ceea ce permite virusului să ajungă la nivelul stratului terminativ. Acest lucru determină o supraproliferare a celulelor virale și dezvoltarea leziunii cutanate benigne.7

Verucile plantare se dezvoltă pe toate suprafețele piciorului și se disting prin absența striațiilor cutanate și prezența unei formațiuni papilare în interiorul leziunii, ceea ce îi conferă un aspect piperat. Pe zonele portante ale piciorului plantar se va forma un calus reactiv, ceea ce determină durere la statul în picioare și la mersul în picioare. Opțiunile de tratament includ excizia, distrugerea cu laser sau agenți topici.8

Keratoza plantară intratabilă (IPK). O IPK este o leziune focalizată, dureroasă, localizată direct sub o porțiune a piciorului care suportă greutatea, cel mai frecvent un cap metatarsian. Aceste leziuni sunt calozități discrete cu o zonă centrală de nucleație care se poate extinde adesea destul de adânc, leziunile variind în dimensiuni de la 0,5 cm la 1 cm în diametru.9 Aceste leziuni se dezvoltă pe suprafața plantară a piciorului sub capetele metatarsiene proeminente și, de asemenea, sub sesamoidele hipertrofice. Din cauza localizării leziunilor, durerea poate limita deambularea și poate avea ca rezultat un mers antalgic cu modificări compensatorii și formarea de leziuni de transfer pe fața plantară a piciorului.10

Tratamentul include debridarea de rutină, capitonare acomodativă și orteze de descărcare. Intervențiile chirurgicale, inclusiv osteotomia metatarsiană sau condilectomia, sunt opțiuni, dar acestea au adesea rezultate imprevizibile.11,12

Keratoza arsenicală. Arsenicul este un metaloid care se găsește în mod natural în scoarța terestră și în cadrul a numeroase minereuri. Expunerea umană are loc prin intermediul apei potabile contaminate, a expunerilor agricole și industriale și a aplicațiilor medicinale. Keratozele arsenicale și cancerele cutanate induse de arsenic sunt rare în Statele Unite, iar cercetările au raportat doar incidențe izolate de toxicitate cutanată ca urmare a expunerii la mediu sau la medicamente.13

Keratozele arsenicale se prezintă de obicei sub formă de leziuni multiple și apar de obicei în locurile de frecare și traumatisme, în special pe fața plantară a piciorului, călcâi și degete. Aceste leziuni se prezintă de obicei ca niște papule mici, punctate, nedureroase, cornoase, dure, gălbui, adesea simetrice, asemănătoare unui porumb. Acestea au un diametru cuprins între 0,2 cm și 1 cm. Leziunile pot coaliza pentru a forma plăci verucoase mari.14

Tratamentul include excizia chirurgicală sau distrugerea leziunii prin criochirurgie, un consult cu un medic internist pentru o examinare fizică completă și o revizuire a sistemelor pentru a determina dacă s-a dezvoltat o tumoare malignă internă.15,16

Granulomul piogenic. Cunoscut și sub denumirea de hemangiom capilar lobular, granulomul piogenic este o leziune vasculară benignă relativ frecventă a pielii și a mucoaselor.17 Aceste leziuni apar sub forma unor papule sau noduli roșii sclipitori solitari care sunt predispuși la sângerare și ulcerație.18 Granuloamele piogenice evoluează de obicei rapid pe o perioadă de câteva săptămâni, iar mecanismul precis de dezvoltare a leziunii este necunoscut. Cercetătorii au postulat că traumatismele, influențele hormonale, oncogenele virale, malformațiile arteriovenoase microscopice subiacente și producția de factori de creștere angiogenică pot juca un rol.19,20

Persoanele care prezintă un granulom piogenic pot raporta o leziune roșie sclipitoare care sângerează fie spontan, fie după un traumatism. Pacientul poate avea un istoric de traumă care precede apariția granulomului piogenic. Granuloamele piogenice netratate se atrofiază în cele din urmă, devin fibromatoase și regresează lent. În mod obișnuit, leziunea solitară este o papulă sau un nodul polipoid de culoare roșu aprins, friabil, care variază de la câțiva milimetri la câțiva centimetri (dimensiunea medie este de 6,5 mm). Sângerarea, eroziunea, ulcerația și crusta apar frecvent. Leziunile în regresie apar ca un fibrom moale.21

Tratamentul poate include utilizarea de medicamente topice, excizia chirurgicală, distrugerea cu laser sau distrugerea criochirurgicală.22,23

Porom ecrinar. Poromul eccrin este o tumoră benignă anexială a porțiunii superioare a canalului ecrin intraepidermic și a acrosingiului.24 Din punct de vedere clinic, apare ca o singură papulă, placă sau nodul cu creștere lentă, bine circumscrisă, de culoare roz până la roșie, cu o suprafață care variază de la netedă la verucoasă și, ocazional, este ulcerată.25 Această tumoră solitară apare frecvent ca o leziune pe fața plantară a piciorului. Diagnosticul clinic este adesea întârziat sau inexact.

Trebuie să se ia în considerare poromul ecrin în diagnosticul diferențial al leziunilor cronice ale piciorului. Managementul poromului ecrin trebuie să fie excizia completă, incluzând o cantitate mică de piele și țesut subcutanat normal din punct de vedere macroscopic.

Pot apărea recidive după excizia incompletă. Din acest motiv, este esențial să se urmărească pacienții și să se asigure o observație atentă pentru o eventuală recidivă și dezvoltarea de noi leziuni în alte zone ale corpului.26

Ce trebuie să știți despre prevenire și tratament

În prezent, nu există un tratament complet eficient pentru porocheratoza plantară discretă. În consecință, afecțiunea necesită adesea un management continuu pentru a oferi o ameliorare a durerii cauzate de leziuni.

Tratamentul inițial include debridarea leziunii, îndepărtând țesutul hiperkeratozic suprapus și având grijă să se îndepărteze cât mai mult posibil din nucleul profund.

O capitonare adezivă pentru a descărca zona va ajuta, de asemenea, la ameliorarea oricărui disconfort asociat cu leziunea. O talpă temporară construită din Plastazote poate ajuta la reducerea presiunii și poate ajuta la determinarea dacă există un rol pentru ortezele personalizate pentru picior. În cazul în care se folosesc orteze personalizate pentru picioare, marcați leziunile pentru a fabrica o acomodare de descărcare pe orteză pentru a reduce presiunea. Acest lucru diminuează atât durerea asociată cu leziunea, cât și rata de creștere a leziunii.

Se poate aplica un compus de acid salicilic topic 40% în parafină moale albă pe leziune într-un tampon cu o deschidere decupată pentru a localiza medicația în această zonă. Se îndepărtează tamponul după 48 de ore și se debridează leziunea, care este acum macerată.

O altă opțiune în tratamentul acestor leziuni este terapia prin injectare intralesională, pe care medicii o utilizează de mai mulți ani.27,28 Dockery raportează că porocheratoza plantară discretă răspunde bine la injecțiile sclerozante cu alcool 4%.29 El recomandă utilizarea unei seringi de tuberculină de 1 ml și a unui ac de 5/8 de inch, de calibru 25, pentru a injecta un total de 0,25 ml până la 1,0 ml de soluție sclerozantă 4% la un unghi de 45 de grade față de leziune. Cantitatea de soluție care se folosește va depinde de mărimea leziunii.

Se repetă acest lucru la intervale săptămânale, până la șapte injecții. Până la a treia injecție, se va observa, de obicei, o schimbare dramatică a leziunii, potrivit lui Dockery.29 Dacă leziunea a răspuns, nu mai este necesar niciun alt tratament. Dacă cineva a efectuat trei injecții și leziunile au regresat sau nu au răspuns, se încheie procedura și se recomandă tratamente alternative.

Intervalele săptămânale par a fi relativ importante, iar intervalele mai lungi între injecții pot întârzia rezultatele finale. Din nou, odată ce anestezia locală dispare, poate exista o arsură sau o durere considerabilă la locul injecției, care poate dura câteva ore. Puteți reduce acest disconfort prin aplicarea de comprese reci pentru picioare sau de gheață în zonă. Analgezicele, în special aspirina, pot ajuta, de asemenea, la reducerea durerii.29

Riscurile acestei proceduri includ dureri nervoase pe termen scurt și, ocazional, o reacție eritematoasă în jurul locului de injectare. Cu toate acestea, aceste efecte sunt de scurtă durată și se rezolvă de la sine.

Criochirurgia oferă o altă opțiune în tratamentul porocheratozei plantaris discreta. Limmer a tratat 21 de leziuni de porocheratoză plantară discretă prin criochirurgie la 11 pacienți.30 El a îndepărtat acoperișul veziculei la două săptămâni după criochirurgie, cu re-tratarea oricărei leziuni reziduale. El a raportat că aceasta a fost o metodă eficientă de îndepărtare a acestor leziuni fără cicatrici, notând o rată de vindecare de 90,5 la sută.

La fel ca multe probleme legate de hiperkeratoză care implică fața plantară a piciorului, nu există un tratament definitiv care să ducă în mod constant la eradicarea porokeratozei plantaris discreta. Este necesară o îngrijire conservatoare continuă pentru a permite pacientului să funcționeze cu un disconfort limitat.

Dr. Haverstock este membru al Societății Americane de Dermatologie Podiatrică. El este șef de divizie și profesor clinic asistent de chirurgie în cadrul Diviziei de Chirurgie Podiatrică din cadrul Departamentului de Chirurgie al Facultății de Medicină a Universității din Calgary din Calgary, Alberta.

Pentru lecturi suplimentare, consultați „When Injection Therapy Can Help Relief Painful Lesions” (Când terapia prin injectare poate ajuta la ameliorarea leziunilor dureroase) în numărul din iunie 2002 al revistei Podiatry Today sau „Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” (Diferențierea tumorilor nepigmentate la nivelul extremității inferioare) în numărul din decembrie 2009.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, o entitate dermatopatologică nerecunoscută anterior. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. Un caz care arată eliminarea transepidermică. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: o reevaluare. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. Un nume greșit. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar wart presenting as a cutaneous horn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesional pingyangmycin treatment for resistant plantar warts. Dermatologie 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Keratoza plantară intratabilă. Orthop Clin North Am 1973 Jan 1973; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Osteotomia Chevron a metatarsienelor inferioare pentru calozitățile plantare intratabile. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Osteotomia în V a metatarsianului mic pentru cheratoza plantară cronică intratabilă. Analiza retrospectivă a 40 de proceduri. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Decompresia intramedulară cu condilectomie pentru keratomul plantar intratabil. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Afecțiuni cutanate induse de arsenic identificate în cabinetele de dermatologie din sud-vestul țării: un instrument epidemiologic? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recunoașterea keratozelor arsenicale. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Tratamentul cu succes al multiplelor leziuni premaligne și maligne în keratoza arsenicală cu o combinație de acitretină și 5-fluorouracil intralesional. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Tratamentul leziunilor precanceroase și canceroase ale arsenicismului cronic cu cremă de imiquimod 5%. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Granulomul piogenic al piciorului. O trecere în revistă a literaturii engleze și raportarea a patru cazuri. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Granulomul piogenic plantar. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Leziune plantară în creștere în urma unui traumatism. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Anchete clinice. Care este cel mai bun tratament pentru granulomul piogenic? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Granulomul piogenic – căutarea tratamentului optim: auditul tratamentului a 408 cazuri. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: un diagnostic diferențial în leziunile cronice ale piciorului. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopia poromului ecrin. Dermatologie 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Tratamentul chirurgical al unui porom eccrin metastazat agresiv. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Utilizarea unei soluții anestezice locale cu alcool în tratamentul chistului de canal obturat. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Tratamentul prin metoda injectabilă al poroceratozei. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Când terapia prin injectare poate ajuta la ameliorarea leziunilor dureroase. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Criochirurgia porocheratozei plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.

.