Bookshelf

Intervenții

Organizații și asociații, inclusiv Organizația Mondială a Sănătății, Confederația Internațională a Moașelor, Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor, Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor, Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor și California Maternity Quality Care Collaborative au publicat ghiduri pentru prevenirea și managementul HPP.14, 19, 21-25 Managementul inițial include identificarea HPP, determinarea cauzei și implementarea intervențiilor adecvate în funcție de etiologie. Sunt disponibile o varietate de intervenții medicale, proceduri și intervenții chirurgicale (vezi tabelul 1).

Tabelul 1

Curte descrieri ale intervențiilor utilizate în managementul HPP.

Intervențiile pentru a trata HPP în general procedează de la mai puțin la mai invazive și includ tehnici de compresie, medicamente, proceduri și intervenții chirurgicale. Managementul HPP poate implica, de asemenea, terapii adjuvante, cum ar fi înlocuirea sângelui și a lichidelor și/sau un articol de îmbrăcăminte antișoc,26, 27 pentru a trata pierderea de sânge și alte sechele care rezultă din HPP. Tehnicile de gestionare conservatoare, cum ar fi medicamentele uterotonice, care determină contracția uterului, masajul uterin extern și compresia bimanuală, sunt în general utilizate ca tratamente de „primă linie”.28 Aceste tehnici de compresie încurajează contracțiile uterine care contracarează atonia și ajută la expulzarea placentei reținute sau a cheagurilor. Compresia aortică este o altă tehnică de compresie care a fost utilizată pentru HPP severă.29, 30

Medicamentele cel mai frecvent utilizate în managementul HPP sunt agenții uterotonici. Aceste medicamente includ oxitocina (Pitocin®), misoprostolul (Cytotec®), maleatul de metilergonovină (Methergine®,), carboprost trometamina (Hemabate®) și dinoprostona (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Toate aceste medicamente sunt disponibile în Statele Unite. Doar oxitocina, maleatul de metilergonovină și trommetamina de carboprost sunt aprobate de Food and Drug Administration (FDA) din SUA în mod specific pentru gestionarea HPP; utilizarea acestor alte medicamente este off label. În mod obișnuit, oxitocina este utilizată ca medicament inițial pentru gestionarea HPP, apoi se administrează alte uterotonice dacă oxitocina nu reușește să oprească sângerarea. Un studiu recent realizat în SUA a constatat o mare variație în utilizarea acestor alte uterotonice, care nu a fost atribuită caracteristicilor pacientei sau spitalului.32 În cazurile de pierdere de sânge severă cauzată de HPP, au fost utilizate factorul VIIa activat recombinant hemostatic (NovoSeven®) și acidul tranexamic antifibrinolitic (Cyklokapron®).33

Procedurile utilizate în managementul HPP includ îndepărtarea manuală a placentei, îndepărtarea manuală a cheagurilor, tamponarea cu balon uterin și embolizarea arterei uterine.14, 19, 21, 22 Repararea lacerațiilor este indicată atunci când HPP este rezultatul unui traumatism al tractului genital. Opțiunile chirurgicale atunci când alte măsuri nu reușesc să controleze sângerarea includ chiuretajul, ligatura arterelor uterine și a altor artere pelviene, suturile de compresie uterină și histerectomia.14, 19, 21, 22 Proceduri mai invazive (de ex, tamponarea cu balon uterin și embolizarea arterelor uterine) și tehnicile chirurgicale sunt, în general, utilizate după ce managementul conservator de „primă linie” (de exemplu, uterotonicele, masajul uterin, compresia bimanuală, îndepărtarea manuală a placentei și a cheagurilor și repararea lacerațiilor) nu au reușit să controleze sângerarea și pot fi considerate intervenții de „a doua linie”.28 Procedurile și intervențiile chirurgicale pot crește riscul de infecție și alte complicații și pot elimina sau afecta negativ fertilitatea și sarcina viitoare.

După ce HPP a fost controlată, managementul de urmărire variază și poate include teste de laborator (de exemplu, hemoglobina și hematocritul), terapie de substituție cu fier și alte intervenții pentru evaluarea și tratarea sechelelor HPP. Perioada imediat postpartum este o stare fiziologică unică, cu o expansiune relativă a volumului intravascular cu o reducere a cererii cardiovasculare în comparație cu sarcina. Anemia fiziologică a sarcinii poate fi exacerbată de anemia cauzată de pierderea acută de sânge din HPP. Aceste realități fiziologice pot permite femeilor cu hematocrit scăzut să fie asimptomatice. Intervențiile pentru anemia acută de pierdere de sânge includ transfuzia de globule roșii și suplimentarea cu fier. Agenții de stimulare a eritropoietinei (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) au fost, de asemenea, utilizați pentru anemie în urma stabilizării HPP, dar nu sunt aprobați de FDA pentru această utilizare.19

La nivel de sistem, HPP a fost în centrul inițiativelor de siguranță a îngrijirii perinatale care încearcă să îmbunătățească rezultatele pacienților prin încorporarea unei varietăți de strategii, cum ar fi ghidurile sau protocoalele de practică, exercițiile de simulare și formarea muncii în echipă.34-38 Aceste intervenții la nivel de sistem pot influența managementul HPP.

Se raportează o varietate de rezultate legate de managementul HPP.39-44 Pierderea de sânge în sine este măsurată, deși adesea în mod inexact, așa cum s-a menționat anterior. Transfuzia și anemia sunt uneori folosite ca markeri pentru cantitatea de pierdere de sânge. Rezultatele admiterii în unitatea de terapie intensivă (ICU) și ale spitalizării prelungite sunt utilizate ca indicatori ai morbidității materne. Hemoragia severă poate duce la histerectomie și deces.

PPH poate apărea în orice mediu de naștere: spital, centru de naștere sau acasă. În mediile de naștere la domiciliu și în centrele de naștere, HPP severă sau recalcitrantă poate necesita transferul pentru îngrijiri spitalicești. Având în vedere cadrul, este important de reținut că managementul HPP variază semnificativ în funcție de resursele disponibile. Nu toate spitalele din SUA au acces imediat la toate intervențiile pentru HPP, iar volumul spitalului pare să influențeze morbiditatea și mortalitatea maternă cauzată de HPP.45 În plus, multe studii efectuate în țări cu resurse reduse au aplicabilitate limitată sau nu au aplicabilitate pentru țările cu resurse mai mari, cum ar fi Statele Unite.

.