Prezentare clinică

Simptomele și semnele cancerului colorectal sunt în general nespecifice. Din păcate, majoritatea pacienților cu cancer colorectal sunt diagnosticați pentru că au simptome sau semne. Cel mai frecvent simptom de prezentare a cancerului de colon este durerea abdominală vagă. La nivelul rectului, pacienții se plâng cel mai frecvent de sânge în scaune. Orice pacient care se prezintă fie cu sânge în scaune, fie cu sângerare rectală ar trebui să fie examinat. Sângerarea rectală nu trebuie atribuită hemoroizilor decât dacă a fost efectuată o evaluare completă.

Durerea abdominală în cancerul colorectal este nespecifică. Poate fi de natură colică în cazul în care leziunea cauzează o obstrucție parțială. În caz contrar, poate fi doar o durere constantă localizată sau generalizată. În primul caz, trebuie avută în vedere o perforație localizată, în timp ce în al doilea caz trebuie avută în vedere peritonita asociată cu o perforație. Tenesmul sau senzația că trebuie să defecați fără să aveți scaune, durerea la defecare sau sciatica pot fi simptome ale cancerului rectal. Sciatica este un simptom de rău augur, semnificând un cancer rectal local avansat cu afectare neurală majoră de către tumoră.

De cele mai multe ori, tumorile de pe partea dreaptă prezintă mai puțină simptomatologie decât tumorile de pe partea stângă sau rectale. Nu numai că colonul drept are un diametru mai mare decât cel stâng, dar și conținutul colonului drept este lichid, spre deosebire de cel semisolid sau solid din partea stângă. Prin urmare, tumorile de colon din partea dreaptă pot atinge dimensiuni mai mari decât tumorile din partea stângă fără a provoca simptome. Cel mai frecvent, pacienții cu tumori în partea dreaptă prezintă anemie. Pacienții cu cancer de partea stângă sau rectal prezintă cel mai frecvent modificări ale obiceiurilor intestinale sau sânge în scaune. Alte simptome ale cancerului colorectal includ greață, vărsături, balonare, diaree, tenesme, constipație și pierdere în greutate.

Obstrucția intestinală parțială sau completă, precum și perforația, fie că este localizată sau liberă în abdomen, nu sunt prezentări neobișnuite ale cancerului colorectal. Ambele situații comportă un prognostic mai prost.249,250 Aderarea la organele adiacente sau formarea de fistule poate fi o altă prezentare deloc neobișnuită a cancerului colorectal. Orice organ intraabdominal poate fi aderent la tumoră. Deoarece din punct de vedere clinic nu se poate determina dacă aderențele sunt de natură inflamatorie sau malignă, trebuie efectuată o rezecție în bloc. Efectuarea unei rezecții mai mici decât o rezecție în bloc va crește rata de recidivă și va scădea supraviețuirea.251

Aproximativ 25% dintre pacienții cu carcinom colorectal prezintă boală metastatică. La acești pacienți, simptomatologia depinde nu numai de sediul primar, ci și de metastaze. De obicei, metastazele hepatice și pulmonare nu provoacă simptome. Cu toate acestea, metastazele hepatice voluminoase pot provoca dureri în cadranul superior drept. Ascita ar putea fi prezentă secundar carcinomatozei sau metastazelor hepatice. La femei, o masă ovariană sau o masă anexială poate fi semnul de prezentare. Febra de origine necunoscută este o prezentare neobișnuită a cancerului colorectal metastatic. O altă prezentare mai puțin frecventă a cancerului colorectal este sepsisul cu Streptococcus bovis.

Tratament preoperator

După ce cancerul colorectal a fost diagnosticat, trebuie efectuată o evaluare preoperatorie pentru a evalua cea mai bună abordare pentru tratament. Rezecția chirurgicală este procedura de elecție pentru tratament. Cu toate acestea, nu toți pacienții vor fi candidați pentru rezecția chirurgicală. Unii pacienți vor avea comorbidități care vor împiedica o rezecție chirurgicală sigură. Alții vor avea tumori primare asimptomatice cu boală metastatică nerezecabilă. Acești pacienți din urmă pot fi tratați selectiv cu terapie nonoperatorie.252 La pacienții cu comorbidități excesive, scopul ar trebui să fie atenuarea simptomelor. Pot fi posibile stenturile endoscopice sau terapia cu laser pentru tumorile obstructive. La pacienții cu tumori sângerânde, fulgurația, terapia cu laser și, uneori, radioterapia pot fi de ajutor.

O anamneză completă, inclusiv o anamneză familială detaliată și un examen fizic trebuie efectuate la orice pacient care se prezintă cu adenocarcinom colorectal. Acest lucru va permite clinicianului posibilitatea de a evalua factorii de risc, comorbiditățile și extinderea bolii. Bilanțul cancerului colorectal include hemogramă completă (CBC), electroliți și enzime hepatice, CEA, sumar de urină, profil de coagulare, electrocardiogramă, radiografie toracică și tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului. Hemograma va ajuta la evaluarea anemiei și a numărului de trombocite. Rareori pacienții vor fi leucopenici. Electroliții și enzimele hepatice vor ajuta la evaluarea oricărui dezechilibru electrolitic, precum și a disfuncției hepatice și a disfuncției renale. CEA a fost discutat mai devreme în acest capitol. Radiografia toracică ar putea identifica metastaze pulmonare sau boli pulmonare nesuspectate. Tomografia computerizată a abdomenului și a pelvisului va ajuta la identificarea metastazelor nesuspectate, pe lângă faptul că va ajuta la evaluarea extinderii locale a tumorii, în special în pelvis. În cazul în care există un cancer rectal, trebuie efectuate atât o ecografie transrectală, cât și o proctoscopie rigidă. Prima este utilă în determinarea stadiului clinic pretratament al tumorii; cea de-a doua este utilă în evaluarea distanței față de marginea anală. Amândoi acești factori sunt extrem de importanți în managementul adenocarcinomului rectal. Colonul trebuie evaluat pentru tumori sincrone, nu numai pentru cancer, ci și pentru adenoame, de preferință prin colonoscopie. Dacă colonoscopia nu poate fi efectuată înainte de intervenția chirurgicală din cauza obstrucției, trebuie efectuată o palpare atentă a colonului în momentul intervenției chirurgicale, urmată de o colonoscopie la 3 până la 6 luni după recuperare.

Managementul carcinomului în polip

Nu este neobișnuit pentru clinician să se confrunte cu un pacient care are un carcinom invaziv într-un adenom. Tratamentul la acești pacienți trebuie să fie individualizat. Caracteristicile histopatologice favorabile sunt marjele libere de rezecție, adenocarcinomul bine sau moderat bine diferențiat și absența invaziei limfatice sau vasculare. În plus, endoscopistul trebuie să fie sigur că leziunea a fost îndepărtată complet. Dacă aceste caracteristici sunt îndeplinite, iar polipul este limitat la submucoasă, incidența metastazelor ganglionare este mai mică de 5%, dar nu zero.253 Există pacienți care nu își vor asuma riscul de a avea metastaze ganglionare și, prin urmare, vor alege rezecția chirurgicală. Este important să se pună în balanță riscurile chirurgicale cu beneficiile procedurii și să se discute clar cu pacientul. La pacienții care aleg urmărirea endoscopică, colonoscopia trebuie efectuată la 3 luni după polipectomia endoscopică pentru a evalua zona de excizie. În cazul în care colonoscopia este normală, atunci urmărirea colonoscopică se repetă peste 1 an, iar dacă este normală, peste 3 ani. Polipii în care cancerul a invadat musculatura proprie nu trebuie tratați prin excizie endoscopică, cu excepția cazului în care rezecția chirurgicală este contraindicată. Incidența metastazelor ganglionare în leziunile T2 este de până la 20%.

.