Pregătirea țesuturilor

În cazul unor afecțiuni inflamatorii, infecțioase sau tumorale specifice trebuie efectuată o biopsie. Este cea mai sensibilă tehnică de diagnosticare a onicomicozei și este deosebit de utilă în special pentru leziunile unghiale pigmentate. Există o reținere de a efectua biopsii unghiale din cauza fricii de durere și de cicatrizare. În afară de durerea trecătoare a injecției de anestezic, procedura ar trebui să fie nedureroasă, iar biopsia unui alt loc decât matricea proximală a unghiei are un risc minim de cicatrizare. Trebuie atins un echilibru delicat între dobândirea unei cantități suficiente de țesut pentru a pune un diagnostic precis și prevenirea traumelor inutile.

Înainte de procedură, practicianul trebuie să stabilească așteptările pacientului și să obțină consimțământul acestuia. Printre riscurile potențiale ale procedurii se numără sângerarea, infecția, distrofia permanentă a unghiei, posibilitatea ca biopsia să nu dea un diagnostic, durerea postoperatorie și handicapul funcțional temporar al degetului. O tehnică sterilă strictă este esențială pentru a evita osteomielita, deoarece majoritatea biopsiilor sunt prelevate până la periostul falangei subiacente . Pacientul ar trebui să primească instrucțiuni de a ridica degetul timp de 48 de ore după operație pentru a preveni edemul care poate crea un garou din cauza bandajului, compromițând perfuzia digitală.

Cele mai frecvente două tehnici de anestezie a unghiei constau în blocajul digital proximal și blocajul digital distal (de aripă sau paronichal). Nervii care alimentează unghia se deplasează de-a lungul aspectelor laterale ale degetului. Blocul digital proximal utilizează această anatomie neurală prin injectarea unui anestezic local în aspectele laterale ale bazei degetului, ceea ce creează un bloc de câmp și necesită între 10 și 15 minute pentru a deveni complet eficient. Se poate plasa un garou pentru a reduce cantitatea de sânge în câmpul chirurgical și pentru a preveni pierderea circulatorie a anestezicului. Instrumentele utilizate în mod obișnuit pentru garou includ tifon, drenaj Penrose, cateter Foley și mănuși chirurgicale. Garoul nu trebuie să rămână în poziție mai mult de 15 minute. În blocul digital distal, locul de injectare se găsește la aproximativ 1 cm proximal și lateral față de unghiul PNF și LNF; acest lucru creează un bloc localizat, necesită mai puțin anestezic și are un efect mai rapid. Anestezicul preferat este ropivacaina 1% datorită duratei sale îndelungate, deși orice anestezic local este o opțiune viabilă.

Este necesar să se ia în considerare foarte mult locul biopsiei pentru a obține o probă în care modificările histopatologice vor fi cel mai bine reprezentate. Este esențial să ne amintim că alterările plăcii unghiale sunt adesea manifestări ale unei leziuni în matricea unghiei. De exemplu, în cazul melanonichiei longitudinale, melanina din placa unghiei este depozitată de melanocitele din matrice; prin urmare, matricea trebuie inclusă în biopsie. Tehnicile de biopsie a unghiilor includ excizia eliptică, biopsia prin perforare, biopsia prin rasare și biopsia longitudinală. Situl anatomic ghidează metoda de biopsie.

Placa unghiei

Biopsia plăcii unghiei este cea mai ușor de realizat și prezintă cel mai mic risc de cicatrizare. Dacă este necesară separarea patului unghial și a plăcii ungale sau dacă este necesară o biopsie prin puncționare a plăcii ungale proximale, cum ar fi în cazul onicomicozei subunghiale proximale, atunci este necesară anestezia. În caz contrar, o biopsie a plăcii unghiei poate fi decupată de pe marginea liberă, așa cum se utilizează în mod obișnuit în cazul onicomicozei subunghiale distal-laterale. O metodă alternativă de diagnosticare a onicomicozei subunghiale distal-laterale și superficiale nu necesită îndepărtarea plăcii unghiei. Această biopsie modificată a plăcii ungale implică o simplă răzuire a resturilor subunghiale sau superficiale, care va fi utilizată pentru examinarea microscopică directă cu hidroxid de potasiu și trimisă pentru o cultură fungică. Biopsiile plăcii unghiale pot fi, de asemenea, utile pentru psoriazis, gută și pentru a distinge depozitele de melanină de cele de sânge. Cu ajutorul spectrometriei, cromatografiei și a diverselor alte tehnici analitice, tăieturile de unghii pot fi folosite pentru a detecta metamfetamina, cocaina, opioidele, tetrahidrocannabinolul și mulți alți constituenți.

Matricea unghiei

Contrazicând biopsia plăcii unghiei, o biopsie a matricei unghiei este cea mai dificil de efectuat și prezintă cel mai mare risc de distrofie unghiei permanente din cauza rolului său ca origine a plăcii unghiei. Matricea proximală produce 81% din celulele din placa unghiei; prin urmare, dacă este posibil, biopsia ar trebui să se limiteze la matricea distală pentru a reduce potențialul de cicatrizare. Următoarele constatări clinice sugerează o patologie a matricei unghiei și ar putea justifica o biopsie a matricei unghiei: melanonichia, eritronichia, leuconichia, tumorile matricei unghiei, onicorexisul și pișcătura unghiei. O biopsie a matricei unghiei poate fi obținută sub formă de biopsie prin puncție, biopsie prin rasare sau excizie eliptică transversală. Este posibil să fie necesară retractarea sau reflectarea PNF pentru a expune matricea subiacentă, ceea ce este posibil cu ajutorul unor cârlige cutanate sau a unor incizii de eliberare laterală în unghiul dintre PNF și LNF. Avulsia plăcii unghiale poate fi utilizată sau nu, în funcție de preferințele chirurgului și de judecata clinică. Unii clinicieni preferă să înlocuiască placa unghiei avulsionate în urma procedurii. Există o tehnică de dublă perforare în care nu există o retracție a PNF. În schimb, se împinge o biopsie cu punch de 2 mm prin PNF, placa unghiei și matricea unghiei la nivelul așteptat al matricei unghiei proximale. Biopsiile leziunilor mai late de 3 mm au un risc mai mare de a lăsa distrofii permanente și s-a propus biopsia prin rasare a unor astfel de leziuni.

Pat unghial

Este necesară o biopsie a patului unghial pentru discromie, onicoliză, excrescențe tumorale, veruci subunghiale cu aspect atipic și pentru a diferenția psoriazisul de onicomicoză. O excizie eliptică longitudinală sau o biopsie prin puncție sunt ambele opțiuni. Excizia eliptică necesită avulsia plăcii ungale, în timp ce biopsia prin perforare nu necesită acest lucru. Tehnicile de avulsie ar trebui să se aplice numai în cazul patologiilor izolate la nivelul dermului, deoarece îndepărtarea plăcii deplasează o parte din epiteliul patului unghial ferm atașat, compromițând arhitectura histologică a acestuia. Se preferă avulsia parțială în locul avulsiei complete a unghiei ori de câte ori este posibil. Pentru o biopsie prin perforare fără avulsie a plăcii unghiei, placa unghiei poate fi înmuiată prin înmuierea degetului în apă caldă timp de câteva minute. Biopsiile patului unghial pot crea onicoliză, dar, în general, se vindecă fără distrofie permanentă.

Biopsiile pliului unghial

Biopsiile pliului unghial sunt utile pentru paronichii și tumori ale pliului unghial. Dacă este prezent semnul Hutchinson, care este o extensie a pigmentului la nivelul pliului unghial în cadrul melanonichiei longitudinale, o biopsie a pliului unghial nu este suficientă, deoarece rezultatele sale histopatologice pot fi înșelătoare. Pentru a proteja patul unghial sau matricea subiacentă, plasați o spatulă sau un elevator de unghii sub pliu. Tehnicile de biopsie pot fi de tip „shave”, „punch” sau excizional. Pliurile unghiei se vindecă bine cu intenție secundară.

O altă tehnică de biopsie este biopsia longitudinală, care încorporează toate componentele aparatului unghial. Inciziile pătrund până la periost cu o incizie medială dreaptă și una laterală curbată. Această metodă de biopsie oferă cele mai multe informații patologului. Ea poate fi utilizată pentru leziuni mari pe treimea laterală a unghiei, dar, în rest, nu este efectuată în mod curent din cauza riscului ridicat de cicatrizare. Se sugerează să se aleagă un punct de plecare 75% din distanța de la cuticulă până la articulația DIP pentru a asigura includerea coarnelor matriciale (colțurile proximale ale matricei.)

Ar trebui să se furnizeze informații detaliate dermatopatologului, inclusiv istoricul relevant al pacientului, diagnosticul diferențial și locația exactă a probei. Comunicarea orientării probei este vitală pentru a optimiza evaluarea histopatologică deoarece, așa cum s-a menționat mai sus, caracteristicile histologice variază foarte mult în funcție de regiunea ungii. Cerneala, sutura sau o diagramă de însoțire pot facilita comunicarea orientării.

Procesarea unei biopsii de unghii este mai dificilă decât o biopsie cutanată standard. Specimenul este supus mai întâi unei fixări într-o soluție de formalină 10% pentru o perioadă de timp care depinde de grosimea țesutului. Din cauza naturii rigide a plăcii unghiei, trebuie efectuată o etapă de înmuiere pentru a reduce zdruncinarea, care poate afecta calitatea lamelelor și compromite potențialul de diagnostic. Sunt disponibili numeroși agenți de înmuiere, inclusiv o combinație de etanol, metanol, acetonă, glicerină, 4-hexilresorcinol, 10% până la 30% hidroxid de potasiu, 10% tioglicolat de potasiu, monopalmitat de polioxietilenorbitan, 5% acid tricloroacetic, 4% fenol, 10% formol, 10% formalină, agent de înmuiere a chitinei, 4 până la 10% hidroxid de sodiu și apă. Anumiți agenți de uz casnic obișnuiți s-au dovedit a fi chiar agenți de înmuiere eficienți. Au fost utilizați agenți de decalcifiere, cum ar fi acidul azotic, dar nu mai sunt recomandați, deoarece pot altera morfologia și perturba analiza moleculară. Copiii tind să aibă plăci unghiale mai subțiri; prin urmare, înmuierea nu este adesea necesară la populația pediatrică. Alternativ, a fost sugerată încorporarea în plastic a specimenului de unghii, un proces care elimină necesitatea etapei de înmuiere. Un potențial dezavantaj al acestei tehnici este că necesită echipament specializat și durează peste două săptămâni pentru a fi realizată. După înmuiere, specimenul este încorporat, cel mai frecvent mediu fiind ceara de parafină. Probele sunt apoi feliate longitudinal, montate pe lamele, colorate de rutină cu hematoxilină și eozină și evaluate cu ajutorul microscopiei optice.

.