Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) este un tip de boală pulmonară de hipersensibilitate cauzată de un răspuns alergic la Aspergillus fumigatus. Aspergillus trăiește omniprezent în mediul înconjurător sub formă de ciuperci termotolerante care formează spori, care se găsesc în zonele bogate în umiditate, cum ar fi tavanele, grămezile de compost și produsele de uz casnic și pâinea.

Din cele 250 de specii cunoscute de Aspergillus, A. fumigatus reprezintă, în general, până la 90% din infecții. Modelele de boală pulmonară depind de istoricul expunerii, de patogenitatea organismului și de nivelul răspunsului imunitar uman, cauzând o variație largă de boli clinice, inclusiv aspergiloză pulmonară invazivă, aspergiloame și reacții alergice sau de hipersensibilitate.

ABPA se întâlnește în mod caracteristic la pacienții astmatici sau cu fibroză chistică și este diagnosticată prin caracteristicile sale clinice, radiografice și de laborator. Caracteristicile comune includ prezența astmului, bronșiectazii centrale, infiltrate pulmonare recurente, eozinofilie periferică, imunoglobuline serice (Ig) E, anticorpi IgM și IgA la A. fumigatus crescute și reacție cutanată imediată la Aspergillus.

Pacienții descriu adesea o înrăutățire a simptomelor lor astmatice cronice cu o nouă dependență de steroizi, stare de rău, febră și spută productivă, având în același timp bronșiectazii sau infiltrate pulmonare recurente la imagistică. Tratamentul se bazează pe răspunsul la corticosteroizi sistemici timp de mai multe luni, cu un anumit beneficiu al antifungicelor.

Patofiziologia ABPA este dependentă de expunerea recurentă la Aspergillus cuplată cu un răspuns imunitar alterat. Se crede că predispoziția genetică explică creșterea susceptibilității unei reacții de hipersensibilitate în rândul astmaticilor sau al pacienților cu fibroză chistică, în ciuda unor medii similare.

Inhalarea sporilor de Aspergillus permite creșterea hifelor în mucoasa arborelui bronșic. Enzimele proteolitice ale hifelor alterează clearance-ul mucociliar și lezează celulele epiteliale ale căilor respiratorii, determinând activarea antigenică a citokinelor și chemokinelor proinflamatorii locale. Se induce un răspuns proeminent al celulelor T helper de tip 2 (Th2) din clusterul de diferențiere 4 (CD4+), ceea ce duce la generarea de anticorpi IgE și IgG împotriva Aspergillus. Leziunile tisulare mediate de eozinofile în combinație cu citokine și chemokine locale au ca rezultat inflamația cronică a căilor respiratorii și remodelarea bronhiectaziei.

ABPA la astmatici poate fi împărțită în cinci stadii. Fiecare stadiu nu reprezintă o fază a bolii și nu înseamnă neapărat o progresie.

– Stadiul I este stadiul acut, remarcat prin infiltrate pe radiografiile toracice, IgE serice totale crescute și eozinofilie.

– Stadiul II este denumit stadiul de remisiune, cu pacienți care nu au avut infiltrate la radiografia toracică și nu au avut nevoie de prednison timp de cel puțin 6 luni.

– Stadiul III este definit de exacerbarea recurentă notată prin constatări pe imagistică și niveluri ridicate ale IgE serice. Pacienții din acest stadiu răspund la terapia cu steroizi și au cicatrici limitate la tomografia computerizată (CT) de înaltă rezoluție.

– Stadiul IV este stadiul dependent de steroizi, cu/fără constatări la radiografia toracică

– Stadiul V este boala fibrotică observată la radiografia toracică sau CT toracică, în plus față de afectarea ireversibilă a funcției pulmonare și răspunsul slab la terapia cu prednison.

ABPA se întâlnește în mod caracteristic la pacienții astmatici sau cu fibroză chistică și este diagnosticată prin caracteristicile sale clinice, radiografice și de laborator. Pacienții pot fi subîmpărțiți în funcție de prezența bronșiectaziei pe imagistică. Cei care nu prezintă bronșiectazii sunt considerați ABPA seropozitivi. Nu sunt necesare toate criteriile pentru diagnosticare.

1. Astm (obligatoriu)

2. Bronșiectazie centrală (obligatoriu)

3. Reactivitate cutanată imediată la specii de Aspergillus sau A. fumigatus (obligatoriu)

4. Concentrație serică totală de IgE mai mare de 1000 unități internaționale/mililitru (UI/ml) (obligatoriu)

5. IgE sau IgG serice crescute la A. fumigatus (obligatoriu)

6. Infiltrate roentgenografice toracice (opțional)

7. Anticorpii serici precipitanți la A. fumigatus (opțional)

1. Astm (obligatoriu)

2. Reactivitate cutanată imediată la specii de Aspergillus sau A. fumigatus (obligatoriu)

3. Concentrație serică totală de IgE mai mare de 1000IU/ml (obligatoriu)

4. IgE sau IgG serice crescute la A. fumigatus (obligatoriu)

5. Infiltrate roentgenografice toracice (opțional)

1. Deteriorare clinică (tuse crescută, respirație șuierătoare, intoleranță la efort, creștere a sputei, scădere a testelor funcționale pulmonare (PFT))

2. Reactivitate cutanată imediată la specii de Aspergillus sau prezența IgE serice – A. fumigatus

3. Concentrație serică totală de IgE mai mare de 1000 UI/ml (obligatoriu)

4. Anticorpi precipitanți împotriva A. fumigatus sau IgE sau IgG serice – A. fumigatus

5. Infiltrate roentgenografice toracice

Pacienții afectați de ABPA pot observa o agravare a simptomelor astmatice cronice sau de fibroză chistică cu o nouă dependență de steroizi și o utilizare crescută a inhalatorului, stare de rău, febră de grad scăzut și spută productivă care poate fi tenace și rezistentă la aspirare. Expectorația de dopuri de mucus negru-maroniu este descrisă de 31-69% dintre pacienți. Mulți se prezintă în urma unor tratamente multiple pentru pneumonie, pe baza rezultatelor imagistice.

ABPA se întâlnește cu precădere la pacienții afectați de astm sau fibroză chistică, atingând vârful în decada a 3-a sau a 4-a de viață, dar debutând încă din adolescență. Prevalența ABPA este de 1-2% la astmatici și de 2-15% la pacienții cu fibroză chistică, deși unele studii au sugerat rate de până la 13% în clinicile de astm și de 39% la pacienții din unitățile de terapie intensivă (UTI) internați cu exacerbări acute de astm sever. Nu s-a constatat că sexul și rasa joacă un rol.

Diagnostice concurente care pot mima aspergiloza bronhopulmonară alergică

În timp ce multe dintre diagnosticele de mai jos prezintă modificări imagistice similare cu ABPA, distingerea diagnosticului se bazează pe creșterile serologice ale anticorpilor anti-Aspergillus și ale nivelurilor de IgE. În absența modificărilor radiografice și a simptomelor semnificative, dar a anticorpilor anti-Aspergillus pozitivi, medicii trebuie să fie conștienți de hipersensibilitatea la Aspergillus.

• Exacerbare acută a astmului

• Pneumonie atipică sau dobândită în comunitate

• Nu…Pneumonie de hipersensibilitate ABPA

• Tuberculoză pulmonară

• Pneumonie eozinofilă

• Curg-Strauss syndrome

• Granulomatoza bronhocentrică

Examinarea fizică poate fi normală sau poate include următoarele constatări pulmonare: wheezing, crepitații grosiere, consolidare focală și tuse productivă.

Testele de diagnostic trebuie să includă multiple teste de laborator pentru a confirma diagnosticul și imagistică pulmonară prin radiografie toracică sau tomografie computerizată.

Diagnosticul inițial trebuie să implice o puncție cutanată cu antigenul A. fumigatus pentru a evalua o reacție cutanată imediată și un nivel total de IgE serice. Reacțiile imediate de tip I trebuie să atingă un wheal sau un edem maxim după 10-20 de minute pentru a fi diagnosticate. O reacție întârziată sau de tip III după 6-8 ore poate apărea, dar nu este diagnostică pentru ABPA și sugerează posibilitatea unei hipersensibilități la Aspergillus. Un nivel de IgE seric total este utilizat atât pentru diagnosticul inițial, cât și pentru activitatea bolii pe termen lung.

Niveluri mai mari de 1000IU/ml de IgE seric total susțin puternic diagnosticul de ABPA. Pacienții la care se constată niveluri de IgE în acest interval și o reacție cutanată pozitivă au o probabilitate ridicată de ABPA și ar trebui să li se trimită IgG și IgE serice pentru A. fumigatus și precipitanți serici, în plus față de imagistică. Nivelurile totale de IgE serice de 500-1000 UI/ml justifică niveluri serice de IgG și IgE pentru A. fumigatus și o monitorizare atentă cu niveluri de IgE la fiecare câteva luni. Nivelurile IgE totale mai mici de 500 UI/ml trebuie urmărite anual.

Studiile radiografice pentru ABPA trebuie să includă o imagistică roentgenografică toracică și un CT toracic, de preferință de înaltă rezoluție. Constatările pot fi tranzitorii, cum ar fi infiltratele pulmonare sau colapsul segmentar secundar obturației mucoase, sau pot fi permanente cu bronșiectazii. Constatările tipice la tomografia computerizată includ bronșiectazia centrală care implică mai mulți lobi cu modificări varicoase și chistice, impactare mucoidă cu grad ridicat de atenuare, noduli centrolobulari, opacifie de tip „tree-in-bud” și fibroză în stadii tardive.

Cultura de spută pentru A. fumigatus are o valoare limitată și nu este necesară pentru diagnostic. În mod similar, evaluarea bronhoscopică pentru cultura fungică (cultura pozitivă poate reflecta mai degrabă colonizarea decât boala activă) și histologia nu este necesară pentru diagnostic.

N/A

Managementul ABPA utilizează terapia cu corticosteroizi pe cale orală ca tratament de elecție. Se administrează prednisolon 0,5 miligrame/kilogram/zi (mg/kg/zi) timp de 1-2 săptămâni la diagnostic, apoi în zile alternative timp de 6-8 săptămâni. Nivelurile totale ale IgE serice sunt repetate în acest moment și se sugerează o scădere mai mare de 35% ca marker pentru succesul tratamentului. Întrerupeți steroizii cu diminuarea cu 5-10 miligrame la fiecare 2 săptămâni.

A fost descris un regim alternativ cu o doză inițială mai mare urmată de 6-12 luni de tratament. Două studii randomizate au evaluat tratamentul cu itraconazol în ABPA. Deși nivelurile IgE serice au scăzut cu mai mult de 25% și s-a observat o scădere a utilizării steroizilor, funcția pulmonară nu s-a modificat semnificativ și, prin urmare, terapia antifungică nu este utilizată în mod obișnuit ca terapie de primă linie. Itraconazolul poate avea un rol ca terapie adjuvantă în cazul în care terapia cu prednison nu a fost suficientă.

Pacienții ar trebui să continue tratamentul cu bronhodilatatoare pentru boala de bază a căilor respiratorii, în plus față de utilizarea de mucolitice pentru eliminarea sputei. In-exsuflarea și aspirarea respiratorie pot fi benefice.

Pacienții trebuie monitorizați pentru semne de insuficiență respiratorie acută, inclusiv tahipnee, utilizarea mușchilor accesori sau modificări ale stării mentale din cauza hipoxiei sau hipercapneei. Se recomandă utilizarea de oxigen suplimentar pentru a menține o saturație mai mare de 92% și terapii bronhodilatatoare frecvente prin terapie respiratorie dacă este evidentă respirația șuierătoare. Ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă poate fi utilizată la pacienții cu insuficiență respiratorie acută ca mijloc de a întârzia sau de a evita intubarea.

Examinarea pulmonară ar trebui să se amelioreze lent în timpul tratamentului, cu scăderea respirației șuierătoare și a producției de spută înainte de externare.

Repetiți nivelurile IgE serice la fiecare 6-8 săptămâni, așa cum a fost descris anterior. Nivelul IgE total va scădea cu cel puțin 35% pe o perioadă de 6 săptămâni cu prednison, cu toate acestea, nu se recomandă administrarea nedeterminată de prednison pentru a normaliza nivelul IgE seric total. Testul funcției pulmonare poate fi, de asemenea, obținut pentru a monitoriza funcția pulmonară pe termen lung.

După tratamentul inițial cu steroizi, pacienții sunt evaluați pentru activitatea bolii cu niveluri serice IgE în serie și scanări CT. Dovezile oricăruia dintre următoarele aspecte sunt îngrijorătoare pentru exacerbare: tuse crescută sau respirație șuierătoare cu sau fără producție de spută, scăderea inexplicabilă a debitelor expiratorii, o creștere mai mare de 100% a IgE serice sau noi infiltrate pe imagistică.

Nivelurile IgE trebuie reevaluate și steroizii trebuie fie reluate, fie crescute la o doză mai mare. Dacă nivelurile IgE rămân crescute și nu se poate face o diminuare a steroizilor, atunci a avut loc o evoluție către stadiul IV.

N/A

N/A

Nici o schimbare în managementul standard.

Nici o schimbare în managementul standard.

Nici o modificare a managementului standard.

Nici o modificare a managementului standard.

Utilizarea pe termen lung a steroizilor în timpul tratamentului crește riscul de hiperglicemie crescută la pacientul diabetic și non-diabetic. Trebuie utilizată o titrare suplimentară a medicamentelor pentru diabet și o urmărire atentă la fiecare 4-6 săptămâni. În plus, pacienții trebuie să fie înțărcați de la tratamentul cu steroizi pentru a evita insuficiența suprarenală.

Nicio modificare a managementului standard.

Există un risc crescut de infecție și de deteriorare a vindecării rănilor în timpul tratamentului cu steroizi.

ABPA va induce agravarea simptomelor astmului sau fibrozei chistice.

Există un risc crescut de eroziune gastrică în timpul tratamentului cu steroizi.

Nici o modificare a managementului standard.

Tratamentul cu corticoterapie poate induce delir sau poate agrava alterările minții.

Supravegheați dacă există dovezi de insuficiență respiratorie acută.

Nu există o durată definită a șederii la această populație, având în vedere prevalența scăzută.

Pacienții diagnosticați cu ABPA în timp ce sunt spitalizați au probabil o exacerbare acută a astmului sau a fibrozei chistice. Externarea va fi dictată de rezolvarea wheezing-ului, a dispneei și de scăderea dependenței de terapiile bronhodilatatoare respiratorii. Pacienții ar trebui să revină la un necesar de oxigen similar cu cel de dinaintea internării sau la nivelul bolii acute.

Se recomandă urmărirea în clinica pulmonară în termen de 2-4 săptămâni după spitalizare.

N/A

Nimic

Monitorizați nivelurile IgE serice totale la fiecare 6-8 săptămâni pe parcursul unui an pentru a asigura succesul tratamentului. Creșterile de peste 100% din valoarea inițială indică o exacerbare a ABPA. Se recomandă repetarea radiografiei toracice sau a CT toracice după 6-7 săptămâni pentru a evalua rezoluția infiltratelor.

N/A

Prognosticul pacienților cu fibroză chistică este neschimbat de diagnosticul de ABPA.

N/A

Pacienții tratați cu mai mult de 3 luni de terapie cu steroizi trebuie evaluați pentru terapii de prevenire a osteoporozei și trebuie monitorizați pentru diverse alte efecte secundare ale utilizării cronice a steroizilor. Aceste persoane trebuie, de asemenea, să primească vaccinări pneumococice și antigripale.

VII. Care sunt dovezile?

Greenberger, PA. „Aspergiloza bronhopulmonară alergică”. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. „Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis”. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.