Abstract

O femeie în vârstă de 40 de ani a fost internată din cauza unei erupții urticariene care a fost atribuită debutului recent al tratamentului cu metimazol pentru un diagnostic de boală Grave. Pacienta nu avea antecedente medicale semnificative și nu folosea niciun medicament, inclusiv medicamente fără prescripție medicală sau pe bază de plante. Sora ei a avut boala Grave. La internare, pacienta a primit corticosteroizi cu ameliorare a erupției cutanate. În a doua zi de spitalizare, pacienta s-a plâns de disconfort abdominal. Ecografia abdominală a evidențiat o cantitate mare de ascită nou apărută. Taponarea peritoneală a dat un lichid lăptos cu un nivel ridicat de trigliceride (12,2 mmol/L sau 1080 mg/dL), în concordanță cu ascita chiloasă. După întreruperea tratamentului cu metimazol, ascita a dispărut. Ulterior, pacientul a fost supus unei tiroidectomii terapeutice, după care toate caracteristicile tirotoxicozei s-au ameliorat.

1. Introducere

Hipertiroidismul poate fi rezultatul mai multor stări de boală, inclusiv boala Grave, adenomul toxic, gușa multinodulară toxică, tiroidita Hashimoto și altele. Boala Graves este cea mai frecventă cauză (95%) a hipertiroidismului, o tulburare autoimună care rezultă din stimularea receptorului tirotropinei de către autoanticorpi . Unele dintre manifestările bolii Grave, cum ar fi pielea caldă și transpirația, privirea fixă și lagarea pleoapelor, creșterea debitului cardiac, tahicardia și insuficiența cardiacă congestivă sunt comune cu celelalte etiologii, dar unele sunt unice. Printre caracteristicile unice se numără oftalmopatia și dermopatia infiltrativă . În plus, au fost descrise manifestări rare ale bolii Grave, inclusiv hipertensiunea pulmonară și ascita chiloasă, pentru care am găsit un singur caz raportat în literatura de specialitate .

Tratamentul bolii Grave poate consta în medicamente antitiroidiene, cum ar fi metimazolul și propiltiouracilul (PTU), care sunt medicamente tionamidice. Printre evenimentele adverse ale tratamentului antitiroidian se numără febra, erupțiile cutanate, agranulocitoza și hepatita. Aceste reacții apar de obicei în primele câteva luni de la inițierea tratamentului . Nu am găsit literatură care să relaționeze ascita chiloasă cu tratamentul cu metimazol sau PTU.

În acest raport descriem primul caz de ascită chiloasă secundară tratamentului antitiroidian cu metimazol pentru hipertiroidism cu fibrilație atrială și hipertensiune pulmonară.

2. Prezentarea cazului

O femeie de 40 de ani, anterior sănătoasă, s-a prezentat la secția de dermatologie cu un istoric de o săptămână de erupție urticariană difuză, care a fost tratată cu succes cu steroizi sistemici și medicamente antihistaminice. Cu trei săptămâni înainte de internare, tratamentul cu metimazol 10 mg de două ori pe zi fusese inițiat din cauza unui diagnostic prezumtiv de tiroidită Grave. Diagnosticul a fost pus în ambulatoriu, conform tabloului clinic tipic, cu un nivel scăzut de TSH 0,01 MU/L (interval normal 0,35-5,5 MU/L) și un nivel ridicat de T4 de 59,1 Pmol/L (interval normal 10-20 Pmol/L).

La internare, pacientul nu prezenta simptome sugestive de hipertiroidie; la examenul fizic, s-a observat o erupție urticariană extinsă pe membre și trunchi. Pacientul avea tensiunea arterială de 131/60 mm/Hg, temperatura de 36.°C, frecvența respiratorie de 16 respirații/min și pulsul de 83 bătăi/min. Mâinile sale erau calde și prezentau tremor în repaus. Examenul cardiac a fost normal, dar s-a observat o distensie venoasă jugulară. Plămânii erau limpezi la auscultare. Nu existau edeme periferice. Mișcările extraoculare au fost normale. Nu a existat proptosis sau edem periorbital. Glanda tiroidă nu era sensibilă, era ușor mărită și avea o consistență cauciucată la palpare.

Examinările de laborator au evidențiat un număr de celule albe din sânge: 15,5 × 109 celule/milililitru (interval normal: 4-10 × 109 celule/mililitru) cu 90% neutrofile, iar hemoglobina a fost de 12,7 g/dL. În a doua zi de spitalizare, pacienta a început să se plângă de o înrăutățire a durerii abdominale. Testele funcției hepatice au fost efectuate inițial în ziua a doua și au arătat anomalii ușoare ale nivelurilor de alanină aminotransferază (ALT), aspartat aminotransferază (AST) și gama-glutamil transferază (GGT) (86, 72 și 88 U/L, respectiv). La acest moment, tratamentul cu metimazol a fost întrerupt. În a treia zi a spitalizării, nivelurile enzimelor au fost următoarele: ALT 270 U/L, AST 430 U/L și GGT 210 U/L (intervale normale 0-40 U/L pentru ALT, 0-35 U/L pentru AST și 5-36 U/L pentru GGT). Nivelul T4 a fost de 47 Pmol/L (interval normal 10-20 Pmol/L) și nivelul T3 a fost de 5,5 Nmol/L (interval normal 1,2-3 Nmol/L).

O ecografie abdominală a arătat o cantitate mare de ascită. O puncție diagnostică a arătat lichid cu un aspect alb lăptos. Nivelul trigliceridelor a fost de 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), iar nivelul proteinelor totale și al lactat dehidrogenazei (LDH) în ascită a fost de 3,3 g/dL și, respectiv, 326 U/L. Colorația Gram a fost negativă pentru bacterii, iar culturile de lichid au fost negative. Testul cutanat cu derivat proteic purificat (PPD), colorația acidă rapidă a lichidului peritoneal și culturile de lichid pentru tuberculoză au fost toate negative. Serologiile pentru virusul hepatitei A, virusul hepatitei B și virusul hepatitei C au fost toate negative. Serologiile pentru virusul Epstein-Barr și Cytomegalovirus au fost în concordanță cu expunerea anterioară. Tomografia computerizată (CT) abdominală a arătat lichid peritoneal, o masă ovariană nedefinită pe partea dreaptă și nicio altă anomalie. Dimensiunea și consistența ficatului au fost normale. US vaginal nu a definit mai bine masa. O limfangiogramă nu a arătat nicio anomalie anatomică a vaselor sau ganglionilor limfatici abdominali. Un examen ginecologic a fost normal, inclusiv o ecografie vaginală (US) pentru a defini masa ovariană descoperită la CT. Masa ovariană reprezenta cel mai probabil un corpus luteum. O US abdominală de urmărire după patru zile a arătat că lichidul peritoneal dispăruse.

În paralel cu acest bilanț, pacienta a început să dezvolte semne și simptome de tirotoxicoză, cum ar fi fibrilație atrială rapidă, care nu era prezentă înainte de întreruperea tratamentului cu metimazol, înrăutățirea tremorului și hipertensiune pulmonară moderată diagnosticată prin ecocardiografie. Deoarece tratamentul cu alte medicamente antitiroidiene a fost considerat periculos și deoarece se aștepta ca tratamentul cu iod să aibă influență doar după 4-8 săptămâni, iar pacienta avea simptome severe, a fost efectuată o tiroidectomie terapeutică la două luni de la internare.

După procedură, pacienta nu a mai prezentat simptome, iar o ecocardiografie de control a arătat o ameliorare marcantă a hipertensiunii pulmonare. După 1 an de urmărire, pacienta era asimptomatică, fără hipertensiune pulmonară și fără lichid peritoneal.

3. Discuție

Referim un caz de boală Grave tratat cu metimazol cu două caracteristici rare și interesante. Prima este ascita chiloasă, care este o constatare neobișnuită.

Este de obicei cauzată de o perturbare cronică a sistemului limfatic. Au fost propuse mai multe mecanisme pentru fiziopatologia ascitei chiloase, inclusiv exsudarea de material limfatic prin pereții vaselor retroperitoneale dilatate dobândite sau congenitale în cavitatea abdominală, traumatismul direct al canalului toracic și obstrucția fluxului limfatic prin limfaticele subseroase dilatate în cavitatea peritoneală care produce depunere de colagen, fibroză și enteropatie cu pierdere de proteine . Diagnosticul se bazează pe studiul biochimic al lichidului ascetic. Cel mai important criteriu de diagnostic este prezența a >2,3 mmol (>200 mg/dL) de trigliceride în lichidul de ascită .

Există mai multe cauze de ascită chiloasă; printre acestea se numără multe procese patologice, cum ar fi infecțiile, ciroza, malignitatea, defectele congenitale, procesul inflamator, traumatismele și bolile cardiace și renale. Aproape două treimi din totalul ascita chiloasă se prezintă în țările dezvoltate ca o consecință a malignității abdominale și a cirozei . Pe de altă parte, etiologiile infecțioase, cum ar fi tuberculoza sau filarioza, sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor din țările în curs de dezvoltare .

Principala piatră de temelie a managementului în ascita chiloasă este tratarea cauzei de bază ori de câte ori este posibil . Rezolvarea ascitei chiloase durează de obicei câteva săptămâni . Dar în cazul nostru, aceasta s-a rezolvat la câteva zile după întreruperea tratamentului cu metimazol. În plus, atunci când ascita persistă după rezolvarea cauzei subiacente, se recomandă să se asigure o dietă săracă în lipide și o dietă bogată în proteine: prima ar trebui să fie furnizată sub formă de trigliceride cu lanț mediu (MCT), care este absorbită direct în circulația portală din intestin, ocolind ganglionii limfatici și reduce producția și fluxul de limfă. Pe de altă parte, trebuie evitate trigliceridele cu lanț lung din alimentație, deoarece acestea sunt transformate în acizi grași liberi și monogliceride care sunt transportate prin sistemul limfatic . Mai mult, analogii somatostatinei, care au un efect inhibitor asupra hormonilor și proceselor gastrointestinale, au fost utilizați cu succes în tratamentul ascitei chiliene, deși mecanismul de acțiune în aceste tulburări rămâne neclar și necesită clarificări suplimentare . Și în cele din urmă, pacienții care nu se ameliorează cu nutriție enterală și analogi de somatostatină pot fi gestionați cu nutriție parenterală totală cu rezultate variabile .

Lista etiologică a ghidat workup-ul nostru așa cum a fost descris mai sus. Deși pacienta era rezidentă israeliană, ea emigrase din Filipine cu doi ani înainte de admitere și, prin urmare, s-a efectuat un bilanț infecțios. După cum s-a menționat, nu s-a găsit nicio dovadă de malignitate sau de infecție intraabdominală și nu s-a găsit nicio dovadă de aberații anatomice în structurile limfatice, inclusiv limfangioleiomiomatoza, folosind modalități imagistice precum ecografia abdominală, tomografia computerizată și limfangiograma. Bilanțul negativ, precum și dispariția ascitei în paralel cu ameliorarea LFT după întreruperea tratamentului cu metimazol, ne-au condus la concluzia că hepatita și ascita chiloasă de la pacienta noastră au fost secundare tratamentului cu metimazol.

După o căutare extensivă în bazele de date medicale Medline și Embase nu am putut găsi o astfel de relație cu ascita chiloasă descrisă în literatura de specialitate. Astfel, cazul nostru este primul caz care descrie asocierea cauzală între metimazol și ascita chiloasă.

Al doilea fenomen interesant prezentat de pacientul nostru a fost hipertensiunea pulmonară secundară tirotoxicozei. Aceasta este mult mai bine descrisă în literatura de specialitate, dar reprezintă totuși o constatare neobișnuită . Hipertensiunea pulmonară la pacientul nostru s-a rezolvat complet după tiroidectomie, subliniind relația dintre aceste constatări.

În concluzie, acest caz subliniază diversitatea evenimentelor adverse posibile ale medicamentelor antitiroidiene și prezentarea diversă a bolii Grave.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.