DISCUȚII

Din câte știm noi, actualul studiu de cohortă de naștere este primul care a constatat că aportul matern de produse lactate totale, lapte, în special lapte integral, brânză și calciu în timpul sarcinii a fost legat în mod independent de o scădere a riscului de wheeze la sugarii cu vârsta cuprinsă între 16 și 24 de luni, deși nu s-a observat o astfel de asociere inversă cu aportul matern de iaurt. Pe de altă parte, nu au fost observate asocieri materiale între consumul matern de produse lactate totale, lapte, iaurt, brânză și calciu în timpul sarcinii și riscul de eczemă la descendenți. Copiii a căror mamă consumase zilnic 4,309 μg sau mai mult de vitamina D în timpul sarcinii au avut un risc semnificativ redus de wheeze și eczeme, sugerând un efect de prag mai degrabă decât o tendință monotonă. Acesta este primul studiu realizat la o populație non-occidentală care examinează relația dintre aportul matern de vitamina D și tulburările alergice la descendenți.

Efectele potențiale de protecție ale consumului matern de produse lactate totale, lapte și brânză în timpul sarcinii asupra wheeze-ului la sugari au dispărut în esență atunci când am controlat suplimentar aportul matern de calciu în timpul sarcinii în acest studiu. Astfel, asocierile benefice cu alimentele lactate ar putea fi atribuite într-o anumită măsură calciului sau constituenților nemăsurați asociați cu calciul. Factorii necunoscuți din iaurt ar fi putut interfera cu beneficiul așteptat al aportului matern de calciu în timpul sarcinii în dezvoltarea wheeze-ului la descendenți în populația noastră. Tot calciul din fluidele corporale, fie că se află în sânge, în spațiile interstițiale sau în citosolul celular sau în organite, provine din alimentație 24. Mai multe căi de influx de Ca2+ pot fi puse în aplicare în diferite stadii de dezvoltare și maturare a limfocitelor 25. Hammond și colab. 26 au observat că creșterile de calciu extracelular au determinat eliberarea de Ca2+ din depozitele intracelulare în celulele B umane, au activat cascadele de semnalizare și au dus la creșterea expresiei clusterului de diferențiere (CD)83 și a răspunsului la semnalele receptorilor Toll-like, ale receptorilor de celule B și ale receptorilor de citokine. Modificările locale ale calciului extracelular pot fi detectate de celulele B din apropiere și le pot pregăti pentru a interacționa cu celulele T 26. Astfel, ar putea fi de așteptat ca un aport mai mare de calciu matern în timpul sarcinii să modereze fluctuațiile calciului extracelular la făt și să moduleze răspunsurile imune prenatale prin reducerea mecanismului de detectare a calciului la nivelul celulelor B, ceea ce ar duce la o scădere a riscului de tulburări alergice la copil. Cu toate acestea, în cadrul studiului actual nu s-a constatat nicio asociere între aportul matern de calciu în timpul sarcinii și riscul de eczemă la sugari.

Aportul mediu de vitamina D al femeilor însărcinate care au participat la un studiu de cohortă de nașteri din Regatul Unit citat anterior și la un studiu de cohortă de nașteri din SUA a fost de 137 UI-zi-1 și, respectiv, 548 UI-zi-1, 11, 12. Cifra corespunzătoare pentru studiul actual a fost de 248 UI-zi-1. Laptele îmbogățit cu vitamina D este principala sursă de aport de vitamina D în dieta americană 11. Peștele și ouăle sunt principalele surse de aport de vitamina D în rândul japonezilor. La cele trei populații diferite s-a observat o relație inversă între aportul matern de vitamina D în timpul sarcinii și riscul de wheeze în copilărie, indiferent de cantitatea de vitamina D ingerată. Principala sursă de vitamina D este sinteza cutanată indusă de expunerea la lumina soarelui, indiferent de populații 27. Cele două studii anterioare de cohortă la naștere 11, 12 și studiul nostru nu au luat în considerare statutul de expunere la lumina solară. Un alt studiu prospectiv din Marea Britanie a raportat că copiii ale căror mame aveau concentrații serice mai mari de 25 (OH)-vitamina D la sfârșitul sarcinii au prezentat un risc semnificativ mai mare de eczemă vizibilă la examinarea la 9 luni și de astm la vârsta de 9 ani 28. Efectele vitaminei D asupra tulburărilor alergice ar putea depinde de momentul expunerii la vitamina D. Într-un studiu de cohortă de nașteri din Finlanda, subiecții care primiseră suplimente de vitamina D în mod regulat în primul an, în comparație cu ceilalți, au prezentat un risc marginal semnificativ mai mare de astm la vârsta de 31 de ani 29. Un aport mai mare de vitamina D la vârsta de 5 luni a avut o legătură pozitivă semnificativă cu riscul de eczemă la vârsta de 6 ani la copiii suedezi 30.

Studiul de față a avut puncte forte din punct de vedere metodologic. Subiecții studiului au fost omogeni în ceea ce privește faptul că au avut același mediu rezidențial. Am încorporat informații extinse privind factorii potențiali de confuzie. Designul prospectiv a fost de natură să reducă posibilitatea de prejudecată de reamintire. Definiția respirației șuierătoare și a eczemei s-a bazat pe întrebările ISAAC, deși testele de validare a întrebărilor ISAAC nu au fost efectuate pentru sugarii japonezi. Nu s-a încercat să se verifice starea rezultatelor prin examinarea dosarelor medicale. Mai mult, rezultatele studiate au fost măsurate la vârste diferite, între 16 și 24 de luni și, în plus, se știe că respirația șuierătoare în copilărie nu este un bun predictor al astmului pe termen lung. Aceste dezavantaje ar putea înclina magnitudinea efectelor observate spre nul.

Există și alte limitări ale acestui studiu care merită recunoscute. DHQ-ul nostru nu a putut decât să aproximeze consumul, deși corelația dintre DHQ și înregistrările dietetice a fost rezonabilă, așa cum s-a descris mai sus. Consecința ar fi fost o subestimare a valorilor în rezultatele noastre. DHQ-ul nostru a fost conceput pentru a evalua consumul alimentar recent, și anume pentru 1 lună înainte de completarea chestionarului. Cu toate acestea, este posibil ca acest dezavantaj să fie atenuat după ajustarea pentru sezonul în care au fost colectate datele. Modificările în alimentație în ultima 1 lună au fost controlate pentru că este probabil ca femeile însărcinate să își schimbe dieta. Informațiile privind laptele nepasteurizat sau laptele crud nu au fost incluse în DHQ-ul nostru; cu toate acestea, japonezii consumă rareori lapte crud, chiar și în zonele rurale. Nu am inclus date cu privire la faptul dacă vreunul dintre participanți a locuit la o fermă, unde consumul de lapte crud ar putea fi mai probabil decât în zonele urbane. La momentul inițial, aproape toți participanții locuiau în prefectura Osaka, o zonă urbană care are o densitate a populației cu 4 655 de persoane pe kilometru pătrat; reducând astfel la minimum includerea familiilor de fermieri. Asocierile inverse observate cu aportul matern de calciu și ≥4,309 μg-zi-1 de vitamina D au fost atenuate prin ajustarea suplimentară pentru consumul matern de acid docosahexaenoic sau de vitamina E. Astfel, consumul matern de acid docosahexaenoic sau de vitamina E ar fi putut confunda asocierile inverse. Deși am ajustat pentru o varietate de potențiali factori de confuzie, nu putem elimina posibilitatea ca asociațiile inverse observate să fie o consecință a unei confuzii reziduale prin factori dietetici sau non-dietetici necontrolați.

Rata de urmărire nu a fost bună. Din cei 1.002 participanți la momentul inițial, 239 de perechi mamă-copil nu au participat la cel de-al treilea sondaj. Nu au existat diferențe materiale între cei 239 de neparticipanți și cei 763 de participanți la cel de-al treilea sondaj în ceea ce privește distribuția vârstei materne, istoricul matern și patern de astm, eczemă atopică și rinită alergică, precum și aportul matern de energie totală, lapte, iaurt, brânză și calciu. În comparație cu neparticipanții la cel de-al treilea sondaj, participanții au fost mai puțin predispuși să raporteze un venit familial scăzut și un nivel educațional scăzut al mamei și al tatălui și au fost mai predispuși să aibă un aport ridicat de vitamina D. În plus, la momentul inițial, rata de participare în orașul Neyagawa a fost de numai 17,2 %, iar în alte zone rata de participare nu a putut fi calculată deoarece nu a fost disponibil numărul exact de subiecți eligibili în rândul surselor din care au fost recrutați participanții. Astfel, este posibil ca perechile mamă-copil din acest studiu să nu fie reprezentative pentru perechile mamă-copil japoneze din populația generală. De fapt, nivelurile de educație au fost mai ridicate la mamele din studiul nostru decât în populația generală. Conform recensământului populației din Japonia din anul 2000, proporțiile de femei în vârstă de 30-34 de ani din prefectura Osaka cu <13, 13-14, ≥15 ani și număr necunoscut de ani de educație, au fost de 49,2, 32,3, 13,6 și, respectiv, 4,9% 31. Este posibil ca populația prezentă să fi avut o mai mare conștientizare cu privire la sănătate decât populația generală.

În concluzie, rezultatele acestui studiu prospectiv sugerează că un consum matern mai mare de produse lactate totale, lapte, brânză, calciu și vitamina D în timpul sarcinii poate reduce riscul de wheeze infantil. De asemenea, un consum matern mai mare de vitamina D în timpul sarcinii poate fi protector împotriva eczemelor la copii. Cu toate acestea, datele noastre nu au furnizat dovezi că aportul de iaurt în timpul sarcinii este preventiv împotriva wheeze-ului și eczemelor infantile. Din cauza lipsei unor relații inverse între aportul matern de produse lactate totale, lapte, brânză și calciu în timpul sarcinii și riscul de eczemă infantilă, nu putem exclude posibilitatea ca un astfel de aport să fie preventiv împotriva infecțiilor respiratorii, mai degrabă decât împotriva atopiei. Este necesară o confirmare suplimentară a acestor constatări.

.