Anisocoria este termenul folosit pentru a descrie asimetria pupilară și se poate datora unui proces fiziologic sau patologic. Următoarea este o construcție etapizată pe bază de întrebări pe care examinatorul o folosește pentru a ajuta la diagnosticarea unor afecțiuni importante care produc anisocoria.

Pentru a începe, evaluați pupilele pacientului în repaus la lumină ambientală și determinați dacă este prezentă o anisocorie (asimetrie pupilară).

Apoi, testați constricția pupilară la lumină. Reacționează ambele pupile în mod corespunzător?

R.

Dacă da, problema nu este cu sistemul de constricție acționat parasimpatic (deoarece ambele pupile au răspuns normal la lumină). Deci, micșorați lumina camerei pentru a evalua pupilele în repaus în lumină slabă. Lumina slabă provoacă sistemul de dilatare a pupilelor condus simpatic mai mult decât lumina ambientală; prin urmare, o anomalie a sistemului de dilatare va fi mai evidentă în lumină slabă, deoarece ochiul normal se va dilata în continuare, în timp ce ochiul anormal nu, ceea ce va crește asimetria. Anisocoria crește în lumină slabă?

i.

Dacă nu, este probabil ca anisocoria să fie anisocoria fiziologică (o asimetrie pupilară nepatologică).

ii.

Dacă da, este probabil ca anisocoria să fie secundară unui sindrom Horner (o anomalie a aportului simpatic la pupila). Rețineți că în cazul unui sindrom Horner, pupila anormală se poate dilata, dar o va face cu un decalaj (un decalaj de > 5 s). De asemenea, atunci când luați în considerare un sindrom Horner, verificați dacă există semne asociate, cum ar fi ptoza, care apare ca urmare a unui tonus simpatic slab al mușchiului Müller (care este parțial responsabil pentru ridicarea pleoapei).

a.

Pentru a confirma prezența unui sindrom Horner, efectuați testul cu cocaină topică. În medie, la 1 h după aplicarea de cocaină topică 5%, pupila anormală în sindromul Horner se va dilata mai puțin de 0,5 mm, în timp ce pupila în anisocoria fiziologică se va dilata cu 2,1 mm. (Rețineți că cocaina din acest test poate fi detectată în probele de urină timp de cel puțin câteva zile.)

b.

Pentru a diferenția și mai bine dacă sindromul Horner se datorează unei leziuni preganglionare (de ordinul 1 sau 2) sau postganglionare (de ordinul 3), efectuați testul cu hidroxiamfetamină 1% (paredină) (așteptați cel puțin 1-2 zile după efectuarea testului cu cocaină pentru a face acest lucru). Testul cu hidroxiamfetamină evaluează în mod selectiv neuronii de ordinul 3 (ganglionul cervical superior), deoarece stimulează eliberarea de noradrenalină în fanta sinaptică la terminația neuronului terminal al lanțului simpatic (în timp ce cocaina afectează, în schimb, recaptarea noradrenalinei în fanta sinaptică). După 45 min, dacă pupila răspunde la hidroxiamfetamină, leziunea este preganglionară, în timp ce dacă nu răspunde, leziunea este postganglionară.

B.

Dacă nu (dacă ambele pupile nu se contractă la lumină), evaluați dacă pupilele reacționează la acomodarea de aproape.

i.

Dacă pupila mai mică nu reacționează la lumină, dar reacționează la acomodarea de aproape, aceasta poate fi secundară unei pupile Argyll Robertson, care este o pupilă mică (1-2 mm) care este neregulată și care, în mod caracteristic, nu reacționează la lumină, dar reacționează bine la acomodarea de aproape.

ii.

În cazul în care pupila mai mică nu reacționează la lumină sau la acomodarea de aproape, diagnosticul probabil este o anomalie a irisului.

iii.

Dacă pupila mai mare nu reacționează la lumină (sau reacționează doar lent după o iluminare prelungită), dar reacționează la acomodarea de aproape, diagnosticul probabil este o pupila tonică a lui Adie.

a.

Pentru a evalua în continuare prezența unei pupile tonice a lui Adie, instilați pupila slabă (0.1%) pilocarpină (un agonist colinergic cu acțiune directă), care va produce o constricție pupilară în cazul unei pupile tonice a lui Adie.

b.

Dacă pupila mai mare nu reacționează la lumină, la acomodarea de aproape sau la pilocarpină slabă, instilați pilocarpină concentrată (1%). Dacă pupila reacționează la pilocarpina 1%, este posibilă o paralizie oculomotorie sau o anomalie a irisului. Dacă pupila mai mare nu reacționează la pilocarpina 1%, este posibil un blocaj farmacologic de la un agent parasimpatolitic.

.