Un nou studiu din New England Journal of Medicine privind tratamentul infecțiilor cutanate compară tratamentul cu trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim sau Septra) sau clindamicină. În mod surprinzător, ambele au funcționat la fel de bine în acest studiu cu 524 de pacienți, vindecând aproximativ 89% dintre pacienții ambulatoriali cu infecții cutanate necomplicate, celulită și abcese, astfel încât autorii par să încurajeze utilizarea unuia dintre aceste medicamente, deoarece acestea sunt mai bune în tratarea MRSA decât antibioticele recomandate în prezent.

Cred că este o idee proastă – alimentează escaladarea utilizării antibioticelor cu spectru mai larg, cu mai multe efecte secundare, într-un moment în care dezvoltarea antibioticelor lâncezește. De asemenea, încurajează răspunsul de tip „pentru orice eventualitate”, în loc ca medicii prescriptori să se gândească efectiv la ce fel de infecție bacteriană ar putea avea pacientul. De asemenea, autorii au folosit un tratament de 10 zile, în condițiile în care recomandările experților încurajează un tratament de 5-7 zile, pentru a încerca să reducă riscurile pentru pacienți.

Infecțiile cutanate sunt o problemă uriașă. Acestea au dus la 14,2 milioane de vizite în ambulatoriu în 2005 (ultimul an pentru care sunt disponibile statistici) și 850.000 de internări în spital, potrivit articolului.

Cum majoritatea cazurilor de celulită necomplicată sunt cauzate de Strep, acestea sunt în continuare cel mai bine tratate cu un antibiotic de tip penicilină sau cefalosporină (de exemplu, Keflex), cunoscute sub numele de beta-lactame. Aceste antibiotice sunt mult mai bune decât TMP-SMX pentru infecțiile cu streptococ. Aceste medicamente sunt, de asemenea, mai sigure decât clindamicina, pentru o utilizare pe scară largă. Medicamentele clindamicină și TMP-SMX ar trebui rezervate pentru abcese sau răni care drenează, cu o probabilitate mare de MRSA, și nu utilizate pentru fiecare infecție cutanată necomplicată.

În timp ce acest studiu adaugă informații importante comparând două medicamente utilizate în mod obișnuit pentru tratarea infecțiilor cutanate, el nu ar trebui să ducă la o modificare a recomandărilor actuale de tratament cu antibiotice.

Detalii tehnice

Studiul a fost bine realizat, în sensul că a fost randomizat și dublu-orbit, ceea ce înseamnă că nici pacientul, nici investigatorul nu știau ce tratament primește pacientul.

De remarcat este faptul că pacienții au fost extrași din zone cu o rată endemică ridicată a infecțiilor cu Staph aureus rezistent la meticilină (MRSA). Tratamentul a fost fie cu Clindamicină 300 mg. de trei ori pe zi, fie cu TMP-SMX, două pastile de o singură concentrație de două ori pe zi, cu o pastilă falsă pentru a treia doză. Toți pacienții au fost tratați timp de zece zile.

Jumătate dintre pacienți au avut celulită, o infecție a pielii și a țesuturilor moi. Abcesele au apărut la 30,5%, iar 16% au avut ambele. Au putut fi obținute culturi din abcese și S. aureus a fost izolat în 41,4%; 12% dintre aceste izolate au fost rezistente la clindamicină și unul a fost rezistent la TMP-SMX.

Chiar dacă nu se afirmă în mod explicit, autorii implică faptul că fie clindamicina, fie TMP-SMX sunt poate cele mai bune alegeri pentru celulita necomplicată, deoarece aceasta acoperă MRSA și a funcționat bine în general.

Bazându-mă pe literatura de specialitate și pe experiența mea de peste 30 de ani ca practician în domeniul bolilor infecțioase, am mai multe îngrijorări cu privire la această schimbare de accent și tratament, tratând pe toată lumea pentru MRSA.

În primul rând, celulita nonpurulentă, adică una în care nu există un abces sau drenaj pentru cultură), este cel mai frecvent cauzată de streptococi, nu de stafilococi. Recomandările atât ale Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA), cât și ale UpToDate sunt de a folosi un medicament de tip beta-lactamină, adică o penicilină sau o cefalosporină. Alegerile tipice ar fi penicilina sau fie dicloxacilina, fie cefalexina, care adaugă acoperire pentru stafilococul „obișnuit” sau sensibil la meticilină, deși unii folosesc clindamicina. TMP-SMX nu a fost folosit singur pentru infecțiile cu streptococ; dacă nu se știe sigur dacă o infecție se datorează stafilococului sau streptococului, unii au folosit TMP-SMX în combinație cu amoxicilină.

Un alt studiu privind celulita a constatat că 73% dintre pacienții spitalizați au avut ca agent cauzal streptococi beta-hemolitici; aceștia au avut un răspuns de 97% cu o beta-lactamă.

Erisipelul (Foto: BSIP/UIG Via Getty Images)

Un tip de celulită recognoscibil din punct de vedere clinic este erizipelul. Acesta este distinctiv, cu o margine bine delimitată și o piele îngroșată (indurată) și adesea de culoare roșu aprins. Aceasta este cauzată de Strep și este în general tratată cu penicilină. Nu răspunde la fel de bine la TMP-SMX sau la vancomicină. Mă îngrijorează faptul că o tendință de a trata totul prin algoritm sau „dacă ar putea fi MRSA?” va duce la o mai mare tratare greșită a acestei infecții cutanate comune. Având în vedere că tot mai puțini medici aleg bolile infecțioase ca specialitate, mă întreb câți oameni chiar vor recunoaște acest lucru în viitor.

Un alt studiu randomizat, dublu-orb, a comparat cefalexina cu cea plus TMP-SMX pentru tratarea celulitei necomplicate. Nu a existat niciun beneficiu la adăugarea acoperirii pentru MRSA, susținând recomandarea tradițională de a utiliza doar o beta-lactamină.

În schimb, în cazul celulitei purulente (cu puroi), MRSA devine o preocupare mai mare și, în general, se folosesc tratamente empirice cu clindamicină, TMP-SMX sau doxiciclină.

Celulită – Colm Anderson/Wikimedia

Din experiența mea, care se referă mai mult la pacienții spitalizați cu celulită, care sunt mai bolnavi decât cei din acest studiu, mulți pacienți care primesc TMP-SMX sau Vancomicină pentru celulită eșuează în tratament. Beta-lactaminele (penicilină sau cefazolină) sunt clasa de medicamente de elecție pentru celulită. Clindamicina este folosită pentru pacienții septici pentru efectul său antitoxină.

Există și alte probleme pe care le văd în abordarea de a folosi aceste două antibiotice „doar în cazul în care” este vorba de MRSA, chiar dacă probabilitatea este că nu va fi așa. În primul rând, deși este posibil să nu existe studii bune care să susțină acest lucru, experiența comună este că doze mai mari de TMP-SMX sunt adesea necesare pentru MRSA. Cu siguranță, am văzut că este nevoie de doze mai mari la pacienții mei obezi și chiar la cei tineri, musculoși, de tipul jucătorilor de fotbal.

Pregăsesc antibioticele de tip peniciline sau Keflex în mod empiric din alte două motive. Unul este că se pare că există mai puține efecte secundare grave decât în cazul clindamicinei, care poate provoca diaree infecțioasă cu C. difficile, sau al TMP-SMX. Acesta din urmă provoacă cele mai grave erupții cutanate medicamentoase pe care le-am văzut vreodată. De asemenea, poate provoca anemie, fie prin suprimarea măduvei osoase, fie prin hemoliză la afro-americani, asiatici și latino-americani, din cauza unei deficiențe de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD). În SUA, deficitul de G6PD are o prevalență de 10% la bărbații de culoare. Un studiu mic nu a constatat nicio problemă la pacienții care primesc TMP-SMX. O altă serie a găsit anemie hemolitică severă la pacienții cu HIV care au primit TMP-SMX, concluzionând, la fel ca și un studiu la personalul armatei, că este justificată depistarea populațiilor cu risc, mai ales dacă acestea au și HIV.

O altă preocupare este dacă utilizarea mai largă a clindamicinei va promova inutil rezistența, într-un moment în care avem opțiuni limitate de antibiotice.

Recomandările actuale sunt de a trata abcesele mici cu incizie și drenaj și fără antibiotice. Un rezumat de la conferința IDWeek sugerează că și tratamentul cu TMP-SMX oferă un beneficiu suplimentar.

Nota finală deconcertantă din acest raport este că autorii au folosit o cură de 10 zile de tratament. Tendința este de a încerca să se limiteze expunerea la antibiotice, chiar și pentru infecții mai grave precum pneumonia. Pentru celulită, ghidurile IDSA recomandă un tratament de 5 zile; mulți medici ar extinde această perioadă la 7 zile, dar puțini sunt cei care tratează mai mult timp. Dr. Loren Miller, autorul principal al studiului, mi-a spus că medicii pediatri au insistat pentru un tratament de 10 zile. Aș spera că un astfel de sondaj de opinie nu va fi singurul motor al unei schimbări în practică.

Sunt de acord cu editorialul care însoțește articolul că celulita non-purulentă este cel mai bine tratată cu o beta-lactamină. Nu există o necesitate demonstrată de a utiliza TMP-SMX sau clindamicina pentru celulita necomplicată, iar acestea ar trebui rezervate pentru abcese sau răni care drenează cu o probabilitate mare de MRSA, sau infecție dovedită prin cultură. Autorii au observat deja o rată de 12% de rezistență la clindamicină. Creșterea utilizării neesențiale este probabil să împingă această rată mai sus.

Noul studiu adaugă o veste importantă – și surprinzătoare – că oricare dintre aceste medicamente funcționează bine pentru infecțiile cutanate necomplicate. Cu toate acestea, nu ar trebui să fie o schimbare de joc față de recomandările actuale.

.