Această formă de acidoză tubulară renală este un eșec al canalului colector cortical de a reduce resorbția de cloruri ca răspuns la acidoză.

Defectul pare să fie în activitatea celulelor alfa-intercalate ale canalului colector.

Mecanismul acidozei tubulare renale distale

Există câteva mecanisme discutate în literatura de specialitate, fiecare dintre acestea putând duce la o acidificare urinară diminuată și la o acidoză metabolică cu anion gap normal.

Caracteristica cheie a mecanismelor tubulare renale implicate aici este importul de amoniac sistemic, precum și sinteza de novo a amoniacului din glutamină în cadrul tubului renal. (Acest amoniac se scurge, de asemenea, din rinichi în circulația sistemică, dar în sine nu contribuie semnificativ la nivelurile de amoniac sistemic, în caz că vă întrebați.)

În primul rând, se pot distruge complet membranele impermeabile la apă care separă capilarul peritubular și lumenul tubular. Acest lucru ar duce la o echilibrare a bicarbonatului și a clorurii, cu eșecul rezultat de a excreta unul și de a-l reține pe celălalt. Este exact ceea ce se întâmplă atunci când amfotericina atacă tubulii.

Oricărei interferențe cu excreția de NH3 și H+ în celulele alfa-intercalate este un alt astfel de mecanism.

NH4+ ionizat, combinația de NH3 și H+ excretat, rămâne în lumenul tubului (unde este prins prin sarcina sa). Această sarcină pozitivă este echilibrată de anionii de clorură, care sunt deja prezenți în tubul. Prin urmare, orice defect de excreție a amoniacului ar scădea concentrația de anioni de clor în lichidul tubular. Acest clorură ar trebui să fie reținută.

Defectul principal în acest caz pare a fi o problemă cu secreția de H+ alimentată de ATP, care este în mod normal un proces reglat de aciditate. Pe măsură ce pH-ul scade, la fel ar trebui să crească activitatea acestei proteine, crescând astfel capacitatea de captare a amoniului tubular și de excreție a clorurii. În RTA distală (în special în varianta recesivă) activitatea acestei proteine poate rămâne lentă chiar și la un pH sistemic scăzut.

Un alt mecanism este reprezentat de hiperactivitatea unei proteine de schimb clorură-bicarbonat. Schimbătorul bicarbonat-clorură kAE1 nu este o proteină perpetuu activă; mai degrabă, se crede că este activată de modificări ale pH-ului intracelular (sau poate de modificări ale clorurii intracelulare). O creștere a pH-ului intracelular ar duce în mod normal la o creștere a activității schimbătorului, cu resorbție și retenție de clorură. Dimpotrivă, dacă cineva este acidotic, în mod normal ne-am aștepta ca această proteină să nu mai funcționeze, pentru a facilita excreția de clorură și creșterea diferenței de ioni puternici.

De fapt, aceasta este ceea ce pare să se întâmple, cel puțin în nefronii de iepure perfuzat. Nefronii, atunci când au fost scăldați într-o soluție acidă, au demonstrat o scădere adaptivă indusă de acid în secreția de bicarbonat. Cu toate acestea, această scădere nu a fost observată după tratamentul cu ciclosporină A, un medicament despre care se știe că provoacă o acidoză tubulară distală.

Cauzele acidozei tubulare renale distale

În afară de cauzele familiare rare (care sunt de obicei mutații de câștig de funcție în schimbătorul clorură-bicarbonat), există multiple cauze dobândite ale ATR distale.
De obicei, acestea sunt fie o formă de afectare tubulară renală severă (precum cauzele autoimune), fie o formă de hipercalciurie.

Boli autoimune

  • Boala Sjogren: prin supresia H+ ATPazei … posibil prin vreun mecanism autoimun, dar cine știe
  • Ciroza biliară primară: prin depunerea de cupru în tubul distal, care interferează cumva cu manipularea clorurilor
  • Lupus eritematos sistemic: prin provocarea unei nefrite tubulointerstițiale
  • Alte boli autoimune, cum ar fi tiroidita Hashimoto, artrita reumatoidă și așa mai departe.

Afecțiuni hipercalciurice care se bazează toate pe nefrocalcinoză pentru a distruge tubul distal

  • Hiperparatiroidism

    • .

  • Sarcoidoza
  • Intoxicație cu vitamina D
  • Regnet spongios medular

Afecțiuni diverse

  • Post-transplant renal: datorate atât hiperparatiroidismului cât și medicamentelor anti-rejecție de ex. ciclosporină
  • Boala Wilsons: ca și ciroza biliară primară, este o problemă cu depunerea de cupru în tubul distal

Medicamente

  • Ciclofosfamida și ifosfamida – prin provocarea unui fel de leziuni tubulare nespecifice
  • Ciclosporina A: prin interferența cu sensibilitatea la acizi a schimbătorului de clorură-bicarbonat kAE3
  • Amfotericina B – prin creșterea permeabilității membranare în tubul distal (astfel, nu poate fi menținut un gradient de pH)
  • Inhalarea de toluen (deși anionul hipurat contribuie mai mult la acidoză decât RTA indusă de toluen)

Diagnosticarea acidozei tubulare renale distale

Începem să ne gândim la această entitate ori de câte ori există cineva cu o acidoză și o urină absurd de alcalină. Mai exact, limita este un pH de 5,3 până la 5,5.

(Dacă urina cuiva este mai acidă decât aceasta, nu se poate afirma cu seninătate că are un defect de acidifiere urinară.)

Ce ar putea fi în neregulă, vă gândiți. De ce acest pacient nu-și acidifică urina?

Ei bine. Se poate dori să se calculeze diferența anionică urinară. Orice nefron care se respectă ar crește masiv excreția renală de amoniu ca răspuns la o acidoză sistemică, pentru a facilita excreția de cloruri. Astfel, constatarea caracteristică în acidoza tubulară renală distală este un decalaj anionic urinar pozitiv, ceea ce demonstrează un eșec de creștere a excreției renale de amoniu.

Un avertisment în acest sens este sodiul urinar. Dacă sodiul urinar este mai mic de 25mmol/L, acesta începe să afecteze de la sine acidificarea distală (având în vedere că este nevoie de o anumită cantitate semnificativă de cationi în urină pentru ca cantități semnificative de clorură să fie eliminate).

Atunci, vă puteți spune; există un eșec tubular distal de excreție a acidului?
Se poate testa această ipoteză prin acidificarea forțată a fluidelor corporale. Mijlocul convențional de a face acest lucru este administrarea unui bolus de clorură de amoniu (NH4Cl).

Răspunsul renal imediat la această manevră ar fi acela de a acidifica urina până la un pH sub 5,5. De fapt, cu o încărcătură acidă mare, ne-am putea aștepta ca pH-ul urinar să scadă până la limitele sale teoretice (4,6).
Evident, dacă pH-ul urinar scade sub 5,3, nu există acidoză tubulară distală.

În continuare, s-ar putea dori să se testeze ipoteza proprie prin administrarea unei sarcini mari de bicarbonat.

Să spunem că aveți un tubul proximal normal, cu un prag normal de resorbție de 26mmol/L.
Să spunem că acidoza dvs. a dus la un bicarbonat seric de 10mmol/L.
Bolosul de 100mmol de bicarbonat de sodiu nu va atinge nici măcar părțile laterale ale acelui deficit de bicarbonat.
Astfel, în tubul proximal, bicarbonatul va fi complet reabsorbit, iar pH-ul urinar va rămâne neschimbat pe tot parcursul procesului.

Aceasta, desigur, este complet opusul a ceea ce se întâmplă la un pacient cu acidoză tubulară renală proximală.

Managementul acidozei tubulare renale distale

Se poate bucura cineva de mecanismele normale de conservare a bicarbonatului. Spre deosebire de bolnavul de ATR de tip 2, nu este nevoie să se consume căni întregi de citrat gluggy. Simple linguri vor fi suficiente.

Pentru a readuce bicarbonatul seric și pH-ul la un nivel mai normal, este nevoie de aproximativ 1-2mmol/kg/zi de înlocuire a bicarbonatului. Din nou, citratul este baza conjugată preferată pentru cationii puternici, deoarece excreția de citrat se bazează pe excreția de citrat pentru a preveni nefrocalcinoza în RTA distală.

.