Întinderea mușchilor pentru tratamentul și prevenirea contracturilor la persoanele cu leziuni ale măduvei spinării

Contractele (reducerea mobilității articulare) se datorează pierderii extensibilității țesuturilor moi care acoperă articulațiile și reprezintă o complicație frecventă a leziunilor măduvei spinării.1,2 Un studiu a constatat că pacienții cu leziuni ale măduvei spinării prezentau, în medie, șapte contracturi (SD=6,2) la o perioadă cuprinsă între 6 și 7 săptămâni după leziune.1 Contracturile sunt nedorite din mai multe motive, dar în primul rând pentru că împiedică îndeplinirea sarcinilor motorii.1,3,4,5 De exemplu, contracturile de flexie a cotului fac dificilă pentru tetraplegicii cu paralizie a mușchilor tricepsului să suporte greutatea prin membrele superioare și, prin urmare, să obțină independența cu transferurile.6,7,8 De asemenea, contracturile creează deformări inestetice și se crede că predispun pacienții la spasticitate, zone de presiune, tulburări de somn și durere.1,2,5,8,9,9,10,11,12

Mecanismele contracturii

Contractele sunt fie mediate neural, fie neuronal.13 Contractele mediate neural se datorează spasticității (adică contracției reflexe involuntare a mușchilor)13,14,15,15,16,17 și sunt o sechelă frecventă a leziunilor neuronilor motori superiori18. Spasticitatea este de obicei tratată cu medicamente.18 Deși unii cred că întinderea induce, de asemenea, reduceri importante din punct de vedere funcțional și de durată ale spasticității, acest lucru nu a fost încă verificat cu studii de bună calitate.

Contractele neuronal mediate se datorează adaptărilor structurale ale țesuturilor moi (pentru recenzii, a se vedea Gossman et al,19 Akeson et al,20 și Herbert21,22). Studiile pe animale23,24,25 indică faptul că astfel de modificări apar ca răspuns la imobilizarea prelungită, în special la imobilizarea țesuturilor moi în poziții scurtate. Zece zile de imobilizare a gleznelor de iepure în poziție plantarflexă (poziția scurtată a mușchilor plantarflexori) are ca rezultat o reducere de aproximativ 10% a lungimii de repaus a unităților mușchi-tendon soleus,25 care este suficientă pentru a produce o pierdere semnificativă din punct de vedere funcțional a mobilității articulației gleznei. Scurtarea mușchilor este asociată cu o scădere a numărului de sarcomere, modificări în alinierea țesuturilor conjunctive intramusculare și o scădere a lungimii de repaus a tendonului.23,24,25,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34

Efecte ale întinderii musculare

Întinderea a devenit un mijloc larg acceptat de tratare și prevenire a contracturilor la persoanele cu leziuni ale măduvei spinării.35,36,37 De exemplu, este acum o practică acceptată în unitățile pentru leziuni ale măduvei spinării ca terapeuții să administreze în mod curent între 2 și 5 minute de întindere pe zi fiecărui grup major de țesuturi moi, în special atunci când pacienții sunt țintuiți la pat imediat după leziuni. În consecință, nu este neobișnuit ca terapeuții să petreacă între 30 și 60 min pe zi cu fiecare pacient, administrând întinderi. În ciuda timpului, efortului și resurselor dedicate administrării de întinderi în acest mod, puține studii riguros concepute au examinat eficacitatea acestei intervenții.38

Utilizarea întinderii pentru tratarea și prevenirea contracturilor este de obicei justificată de studii pe animale23,39 care indică faptul că modificările structurale și morfologice dăunătoare asociate cu imobilizarea în poziții scurtate pot fi prevenite25 sau inversate23 prin imobilizare prelungită în poziții alungite (adică, întindere continuă). Întinderea continuă de acest tip pare să declanșeze remodelarea țesuturilor moi. Cu toate acestea, în timp ce studiile pe animale arată că întinderea continuă poate inversa adaptările nocive ale mușchilor în funcție de lungime, efectul unor perioade mai scurte de întindere este mai puțin clar. Doar două studii29,40 au investigat efectele unor perioade scurte de întindere zilnică asupra extensibilității țesuturilor moi. Aceste studii au constatat că, atunci când mușchii soleus ai șoarecilor au fost imobilizați la lungimi scurte, adaptările dăunătoare ale lungimii, cum ar fi scăderea numărului de sarcomeri și a lungimii de repaus a mușchilor, au putut fi parțial prevenite prin întreruperea imobilizării cu doar 15 minute de întindere în fiecare zi. Treizeci de minute de întindere au fost suficiente pentru a preveni complet aceste modificări. Niciun studiu nu a examinat încă efectul unei întinderi zilnice mai mici de 15 min de întindere la un model animal, deși întinderile de această durată sunt aplicate de obicei în clinică.

Un număr mare de studii la om au examinat efectele întinderii asupra extensibilității țesuturilor moi. Cu toate acestea, majoritatea acestor studii au examinat doar efectele întinderii asupra mobilității articulare și a amplitudinii de mișcare în câteva minute de la încetarea intervenției de întindere. Creșterile mobilității articulare observate la scurt timp după încetarea întinderii se datorează în primul rând deformării vâscoase,41,42,43,43,44,45,46,47 și nu trebuie să reflecte adaptările structurale ale țesuturilor moi necesare pentru creșteri de durată ale extensibilității.22 Din acest motiv, studiile care raportează doar măsurători efectuate la câteva minute de la încetarea întinderii nu pot furniza dovezi cu privire la eficacitatea anumitor tipuri de întindere musculară pentru tratamentul și prevenirea contracturii. Numai studiile care măsoară mobilitatea articulară la mai multe ore sau zile după îndepărtarea întinderii, când efectele tranzitorii ale deformării vâscoase au dispărut, pot fi utilizate în mod valid în acest scop.

Din câte știm, numai un singur studiu randomizat38 a investigat efectele de durată ale întinderii asupra contracturii la persoanele cu leziuni ale măduvei spinării. Acest studiu a examinat efectul a 4 săptămâni de 30 de minute de întinderi zilnice de 30 de minute (7,5 N.m) la gleznele unor paraplegici și tetraplegici recent răniți. Mobilitatea gleznei a fost măsurată la 24 de ore și din nou la 1 săptămână după îndepărtarea întinderii. În ciuda puterii statistice excelente, nu s-a constatat niciun efect al tratamentului. Autorii au speculat că acest lucru se poate datora faptului că cointervențiile (cum ar fi poziționarea de rutină a gleznelor la 90 de grade în scaunul cu rotile) au fost suficiente pentru a inversa sau a preveni contracturile de plantarflexie, iar întinderea musculară nu a adus niciun beneficiu suplimentar. Alternativ, este posibil să fi fost faptul că protocolul de întindere a fost de intensitate sau durată insuficientă. Aceste constatări diferă de cele din două studii randomizate bine concepute pe alte populații, ambele constatând un efect terapeutic cu 4-24 h de întindere pe zi la pacienții cu traumatisme craniene4 și la pacienții vârstnici imobilizați la pat.48 Cu toate acestea, este posibil ca rezultatele acestor două studii să reflecte mai degrabă o deformare vâscoasă decât o creștere de durată a extensibilității țesuturilor. În mod clar, prin urmare, sunt necesare mai multe studii clinice randomizate pentru a determina dacă întinderea este eficientă pentru tratamentul și prevenirea contracturilor și, în caz afirmativ, pentru a clarifica doza optimă de întindere.

Implicații clinice

Protocol optim de întindere

Provocarea pentru terapeuți este de a utiliza dovezile disponibile pentru a lua decizii rezonabile cu privire la practica clinică. Este deconcertant faptul că primul studiu clinic randomizat privind întinderea la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării nu a constatat niciun efect util din punct de vedere clinic, în ciuda aplicării unor întinderi zilnice cu mult peste cele utilizate în mod obișnuit în practica clinică (adică, în ciuda aplicării a 30 de minute de întindere pe zi). Cu toate acestea, raționamentul care susține utilizarea întinderii este puternic. Având în vedere consecințele grave ale contracturilor, nu recomandăm ca terapeuții să renunțe la stretching pe baza unui singur studiu randomizat negativ. În schimb, este probabil adecvat ca terapeuții să continue să ofere întinderi pacienților cu leziuni ale măduvei spinării, cel puțin până când alte studii randomizate vor indica contrariul. Între timp, ar putea fi prudent să se aplice întinderi cât mai mult timp posibil din punct de vedere practic (adică, timp de cel puțin 20 de minute și poate chiar până la 12 ore pe zi) pentru a maximiza probabilitatea de a obține un efect valoros din punct de vedere terapeutic.

Dacă întinderile urmează să fie aplicate mai mult de câteva minute pe zi, terapeuții trebuie să renunțe la tradiția, care necesită multă muncă, de a aplica manual întinderile cu mâinile lor. În schimb, membrele ar trebui să fie poziționate cu țesuturile moi cu risc în poziții întinse și, acolo unde este posibil, programele de poziționare ar trebui să fie încorporate în programele de reabilitare și în viața de zi cu zi a pacienților. Adesea, în acest scop este necesar doar un echipament relativ simplu. De exemplu, mușchii ischiogambieri ai pacienților imobilizați la pat pot fi ușor întinși pentru perioade susținute de timp cu o atelă și un dispozitiv cu scripete atașat la pat (figura 1). Mușchii flexori extrinseci ai degetelor mâinii pot fi întinși cu un dispozitiv simplu din lemn (figura 2), iar mușchii extensori ai umărului persoanelor tetraplegice așezate pot fi întinși prin poziționarea brațelor pe mese înalte (figura 3). Atelajele pentru mâini reprezintă, de asemenea, o modalitate eficientă de poziționare a țesuturilor moi în poziții de alungire. O atelă care imobilizează articulațiile metacarpofalangiene (MCP) în flexie și articulațiile interfalangiene (IP) în extensie poate ajuta la prevenirea hiperextensiunii MCP și a contracturilor de flexie IP49 (ambele sunt frecvente la tetraplegicii cu leziuni la nivelul sau deasupra C5, în special dacă este prezent și edemul). Întinderile aplicate în oricare dintre aceste moduri pot fi ușor de susținut și ușor de administrat de către terapeuți și îngrijitori. Desigur, trebuie să se aibă grijă să se asigure că strategiile inițiate pentru a preveni contracturile într-un grup de țesuturi moi nu promovează contracturi în grupul antagonist de țesuturi moi.

Metodă de poziționare a mușchilor ischiogambieri într-o poziție întinsă pentru pacienții imobilizați la pat. Genunchiul este menținut în extensie cu o atelă de extensie a genunchiului, în timp ce șoldul este menținut în flexie cu ajutorul unor scripeți și scripeți fixați deasupra capului

Dispozitiv pentru a administra o întindere prelungită a mușchilor flexori extrinseci ai degetelor. Mâna și antebrațul sunt fixate într-un dispozitiv simplu din lemn care se articulează la încheietura mâinii. Întinderea se aplică mușchilor flexori extrinseci ai degetelor prin poziționarea încheieturii mâinii în extensie, în timp ce articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene sunt menținute în extensie. Acest tip de întindere poate fi indicat în cazul tetraplegicilor incompleți cu control voluntar al mușchilor flexori ai degetelor, dar cu paralizie a mușchilor extensori ai degetelor sau în cazul tetraplegicilor C5 și mai sus. Acest tip de întindere este nepotrivit dacă se încearcă promovarea unei prehensiuni de tip tenodesis

Metodă de administrare a unei întinderi prelungite a mușchilor extensori ai umărului. Brațul este poziționat pe o masă înaltă cu umărul în flexie

Prevenirea și anticiparea contracturilor

Este larg răspândită convingerea că contracturile pot fi mai ușor de prevenit decât de tratat și că este necesară o întindere mai mică pentru a menține decât pentru a crește extensibilitatea țesuturilor moi. Deși valabilitatea acestor convingeri nu a fost încă dovedită, terapeuții sunt bine sfătuiți să își concentreze eforturile pe prevenirea contracturilor. De exemplu, contracturile de supinație ale antebrațului (o contractură comună a tetraplegicilor cu leziuni C5) pot fi prevenite prin asigurarea faptului că pacienții petrec perioade egale de timp în fiecare zi stând cu antebrațele în poziție pronată și supinată. Pot fi necesare modificări minore ale cotierelor scaunelor cu rotile, dar, în rest, acesta este un protocol de poziționare relativ simplu de implementat. În schimb, odată ce se stabilesc contracturile de supinație, este dificil de întins eficient antebrațul și adesea sunt necesare atele greoaie.50 În același mod, contracturile adductorilor șoldului și umărului pot fi prevenite la pacienții imobilizați la pat prin simpla poziționare a pacienților, cel puțin o parte din fiecare zi, cu umerii2 și picioarele în abducție, mai degrabă decât în adducție.

Factori care predispun pacienții la contracturi

Abilitățile de prevenire a contracturilor constau în mare măsură în predicția lor cu acuratețe.51 Țesuturile moi cu risc sunt cele ținute în mod obișnuit în poziții scurtate. Din fericire, este posibil să se prezică țesuturile moi susceptibile de a fi ținute în poziții scurte prin examinarea unor factori cum ar fi modelul de inervație, durerea, edemul, independența față de diferite activități ale vieții zilnice (ADL) și poziția în care pacientul își petrece cea mai mare parte a fiecărei zile (de exemplu, în pat sau într-un scaun cu rotile; a se vedea tabelul 1). De exemplu, pacienții cu tetraplegie completă C5 și C6 sunt susceptibili la contracturi de flexie a cotului. Acești pacienți au paralizie a mușchilor tricepsului, dar nu și a bicepsului. În consecință, aceștia au tendința de a sta jos și de a se culca cu coatele flexate. Problema este deosebit de evidentă la pacienții îngrijiți în poziție decubit dorsal pentru perioade lungi de timp. Din această poziție, pacienților cu paralizie a mușchilor tricepsului le este dificil să își extindă pasiv coatele odată flexate.

Durerea crește susceptibilitatea la contracturi deoarece crește tendința de a contracta mușchii neparalizați, ceea ce, la rândul său, crește timpul pe care țesuturile moi îl petrec în poziții scurtate. Independența față de activitățile vieții cotidiene ajută, de asemenea, la prezicerea susceptibilității la anumite tipuri de contracturi. De exemplu, tetraplegicii C6 care se transferă în mod independent pe parcursul zilei, își întind pasiv coatele în timp ce suportă greutatea prin membrele superioare6,7,8 și, prin urmare, sunt mai puțin susceptibili de a dezvolta contracturi de flexie a cotului decât tetraplegicii C5 sau C6 mai dependenți.

Programul și amploarea spasticității vor influența, de asemenea, susceptibilitatea la contracturi.18 Acest lucru se datorează nu numai faptului că spasticitatea influențează în mod direct extensibilitatea mușchilor (adică, contribuie la contracturile mediate neural, așa cum s-a discutat mai sus), ci și pentru că spasticitatea crește timpul pe care mușchii și țesuturile moi înconjurătoare îl petrec în poziții scurtate.13,16,52,53 De exemplu, spasticitatea constantă a mușchilor flexori ai cotului poate crește timpul în care cotul rămâne într-o poziție de flexie și, prin urmare, iniția adaptări structurale ale țesuturilor moi care acoperă aspectul flexor al cotului. Cu toate acestea, așa cum spasticitatea poate contribui indirect la contractura, tot așa o poate preveni. Pacienții care altfel sunt predispuși la contracturi de flexie a cotului pot beneficia de o spasticitate regulată și puternică a extensorilor cotului (acest model de spasticitate este mai frecvent la tetraplegicii C5 decât la cei C6), deoarece spasticitatea poate acționa pentru a minimiza durata de timp pe care cotul o petrece în poziție de flexie.

Implicații ale contracturilor pentru persoanele cu leziuni ale măduvei spinării

Implicațiile pierderilor ușoare de extensibilitate în țesuturile moi variază în funcție de nivelul funcției motorii (vezi tabelul 1). Astfel, deși majoritatea contracturilor sunt nedorite, prevenirea unora este mai importantă decât a altora. Pierderea ușoară a extensibilității în țesuturile moi care acoperă fața flexoare a cotului va avea puține implicații funcționale pentru tetraplegicii C5 care nu pot susține greutatea prin membrele superioare. Cu toate acestea, aceeași pierdere poate împiedica tetraplegicii C6 să atingă independența cu ajutorul transferurilor.6,7,8 În același mod, o ușoară pierdere de extensibilitate în țesuturile moi care acoperă aspectul plantar al gleznei (de exemplu, mușchiul soleus) va avea puține implicații funcționale pentru un tetraplegic dependent de scaunul cu rotile de nivel înalt, dar implicații marcante pentru un paraplegic de nivel scăzut care merge. În mod clar, efortul concentrat ar trebui să fie îndreptat spre prevenirea pierderii extensibilității acolo unde o astfel de pierdere va impune limitări funcționale importante.

Extensibilitatea excesivă a țesuturilor poate împiedica funcția

Câteodată extensibilitatea excesivă este la fel de nedorită ca și extensibilitatea limitată și poate împiedica pacienții să îndeplinească sarcini funcționale importante. Extensibilitatea excesivă a mușchilor ischiogambieri poate împiedica tetraplegicii C6 să stea fără sprijin pe un pat cu genunchii întinși,37 o abilitate importantă pentru îmbrăcarea și transferul independent. Cu condiția ca mușchii ischiogambieri să nu fie excesiv de extensibili, lungimea pasivă a mușchilor ischiogambieri împiedică pacientul să cadă înainte în flexia completă a șoldului37 (figura 4a). Cu toate acestea, mușchii ischiogambieri nu pot împiedica căderea corpului în față dacă sunt prea extensibili (figura 4c). Prin urmare, pacienții cu o extensibilitate excesivă a mușchilor ischiogambieri sunt dezavantajați, deoarece trebuie să se bazeze pe membrele superioare pentru a-și susține corpul. Pe de altă parte, o extensibilitate limitată a mușchilor ischiogambieri va împiedica pacientul să poziționeze centrul de masă anterior șoldurilor, ceea ce va determina căderea corpului în spate (figura 4b). Cel puțin în acest caz, există o linie fină între extensibilitatea suficientă și cea excesivă, iar unii pacienți pot beneficia de strategii care promovează, mai degrabă decât previn, pierderea extensibilității.

Influența extensibilității tendonului ischiogambier asupra capacității tetraplegicilor C6 de a sta cu șoldurile flexate și genunchii întinși. Dacă mușchii ischiogambieri au o extensibilitate optimă (a), aceștia vor limita pasiv flexia șoldului în timp ce genunchiul este menținut în extensie. Cu condiția ca centrul de masă al trunchiului, al capului și al brațelor să fie anterior față de șolduri, pacientul va putea să stea fără sprijin și va fi liber să folosească membrele superioare pentru sarcini utile, cum ar fi îmbrăcarea. În cazul în care mușchii ischiogambieri au o extensibilitate limitată (b), tensiunea din mușchii ischiogambieri va împiedica pasiv flexia șoldului și pacientul nu va putea poziționa centrul de masă anterior articulației șoldului. În consecință, pacientul va avea tendința de a cădea pe spate și va trebui să folosească membrele superioare pentru a-și susține corpul. În cazul în care mușchii ischiogambieri sunt excesiv de extensibili (c), aceștia nu vor oferi nicio rezistență la flexia șoldului și pacientul va cădea în față (capul va cădea între genunchi). În acest scenariu, pacientul va fi dependent de membrele superioare pentru a-și susține corpul

Extensibilitatea limitată a țesuturilor ajută uneori funcția

În circumstanțe unice, contracturile pot ajuta mișcarea funcțională. O priză tenodesis pasivă eficientă la tetraplegicii C6 și C7 depinde de contracturile din mușchii flexor pollicis longus și mușchii flexori extrinseci ai degetelor.54,55,56,56,57,58 Contracturile din acești mușchi asigură faptul că extensia activă a încheieturii mâinii trage pasiv degetele și degetul mare în flexie. În acest fel, obiectele pot fi ținute pasiv între degetul mare și arătător sau în palma mâinii. Provocarea pentru terapeuți este de a instiga intervenții adecvate care să promoveze pierderea extensibilității în mușchii flexori extrinseci ai degetelor și ai degetului mare, evitând în același timp contracturile în articulațiile mâinii.54

.