Management

W bezobjawowych pacjentach z łagodną do umiarkowanej stenozą aortalną, przeżycie jest podobne do dopasowanych wiekowo kontroli. Podstawą leczenia tych pacjentów jest po prostu odpowiednie profilaktyczne leczenie antybiotykami w celu zapobiegania zapaleniu wsierdzia. Chociaż średnie zmniejszenie powierzchni zastawki u pacjentów w podeszłym wieku wynosi 0,12 cm2 na rok, to jest ono bardzo zróżnicowane u poszczególnych pacjentów. Dlatego zalecana jest częsta kontrola. W większości przypadków można swobodnie stosować inne leki. Na przykład, nawet bezpośrednio działające leki rozszerzające naczynia, takie jak azotany i hydralazyna, nie wydają się mieć żadnego negatywnego wpływu na hemodynamikę u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną stenozą aortalną. Chociaż nie wykazano, aby jakikolwiek lek opóźniał postęp stenozy aortalnej, odpowiednie stosowanie aspiryny, inhibitorów konwertazy angiotensyny, blokerów i „statyn” może zmniejszyć śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z innymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi i jest zalecane.

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku z ciężką stenozą aortalną jest trudne. Jak wspomniano wcześniej, leczenie farmakologiczne ciężkiej stenozy aortalnej ma fatalne rokowanie, z ogólną średnią przeżywalnością wynoszącą 3 lata od wystąpienia objawów. Chirurgiczna wymiana zastawki zasadniczo leczy pacjentów – przywracając im prawie normalną długość życia. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku często niechętnie zaleca się wymianę zastawki aortalnej (AVR) z powodu obecności chorób współistniejących i związanego z tym ryzyka operacyjnego. W jednym z badań tylko 59% pacjentów w podeszłym wieku ze wskazaniami do AVR zostało skierowanych do operacji. W porównaniu z młodszymi grupami, pacjenci w podeszłym wieku są obarczeni zwiększonym ryzykiem śmiertelności operacyjnej, która wynosi 5%-10% w przypadku AVR i 15%-25% w przypadku AVR z pomostowaniem aortalno-wieńcowym. Śmiertelność jest jednakowo wyższa, gdy AVR jest wykonywana w trybie nagłym; sugeruje to, że jeśli wymiana ma być wykonana, najlepiej zrobić to wcześnie, gdy pacjent jest bardziej stabilny. Mimo znacznego błędu selekcji, wiele serii zabiegów chirurgicznych wykazuje 3-letnie przeżycia przekraczające 80%, nawet u osób w wieku oktogennym. Tak więc u wybranych pacjentów w podeszłym wieku z ciężką stenozą aortalną chirurgiczna wymiana zastawki wydaje się poprawiać przeżycie.

Postępowanie medyczne u pacjentów z krytyczną stenozą aortalną powinno być uważane za ściśle paliatywne — ponieważ nie wykazano, aby jakiekolwiek leczenie zmieniało jej złośliwy przebieg. Co więcej, taka terapia wymaga częstej obserwacji klinicznej i dużych umiejętności klinicznych. U chorych w podeszłym wieku z krytyczną stenozą aortalną, którzy nie są kandydatami do operacji, leczenie farmakologiczne należy rozpocząć od ścisłego ograniczenia aktywności fizycznej. Ponadto należy dokonać dokładnej weryfikacji przyjmowanych przez chorego leków. Pacjent z ciężką stenozą aortalną jest względnie „stały pod względem obciążenia następczego i zależny od obciążenia wstępnego”, co oznacza, że rzut serca nie zwiększa się po zmniejszeniu obciążenia następczego. Dlatego wszystkie leki zmniejszające obciążenie następcze (inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery kanału wapniowego, blokery) są przeciwwskazane. Jednak u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną stenozą aortalną leki rozszerzające naczynia, takie jak hydralazyna, mogą zwiększać rzut serca. Nitraty i diuretyki mogą być stosowane w leczeniu dławicy piersiowej i zatorów, ale z dużą ostrożnością, ponieważ mogą wywołać spadek rzutu serca. Terapią, która może mieć istotny wpływ na jakość życia, jest przywrócenie prawidłowego rytmu zatokowego u pacjentów, u których dochodzi do dekompensacji w wyniku rozwoju migotania przedsionków. Niestety, chociaż u 25% pacjentów w podeszłym wieku ze stenozą aortalną występuje migotanie przedsionków, to tylko u mniejszości z nich można skutecznie przywrócić prawidłowy rytm zatokowy. U tych pacjentów należy rozważyć agresywne stosowanie leków antyarytmicznych w celu utrzymania prawidłowego rytmu zatokowego.

Percutaneous balloon valvuloplasty is a seductive concept for treating severely symptomatic patients with critical aortic stenosis who are not good surgical candidates. Rzeczywiście, procedura ta często skutkuje zarówno poprawą hemodynamiki, jak i poprawą objawów. Niestety, walwuloplastyka balonowa charakteryzuje się bardzo wysokim odsetkiem restenozy – u 50%-75% pacjentów objawy ustępują w ciągu 6 miesięcy. Co więcej, w wielu ośrodkach śmiertelność i powikłania zabiegu wynoszą 10%-25%.