Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych (ADHD u dorosłych)

• Miejsce występowania choroby
• Występowanie
• Czynniki usposabiające
• Cechy makroskopowe
• Historia naturalna
• Historia kliniczna
• Clinical Examination
• Specific Investigations
• Prognosis

Disease Site

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest zespołem neurobehawioralnym charakteryzującym się nadpobudliwością, impulsywnością i/lub nieuwagą.1-4 Chociaż objawy te występują u wszystkich ludzi od czasu do czasu, są one ciężkie i uporczywe u osób z ADHD, a zatem zakłócają normalne funkcjonowanie tych osób.1,2,4,5

Osoby cierpiące na ADHD często mają trudności w funkcjonowaniu w środowisku społecznym, akademickim i zawodowym. Mogą mieć trudności z podążaniem za wskazówkami, zapamiętywaniem informacji, koncentracją, organizacją zadań lub ukończeniem pracy w określonym czasie.1-4

Ale najlepiej znane jako stan dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, obecność ADHD jest coraz częściej rozpoznawana u niektórych dorosłych jako pozostałość stanu z dzieciństwa. ADHD u dorosłych po raz pierwszy zaobserwowano w 1976 roku, a po raz pierwszy włączono do Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych jako stan odrębny od zaburzeń dziecięcych w 1987 roku.6

Występowanie

Od 30% do 70% dzieci z ADHD będzie nadal wykazywać objawy zaburzenia w dorosłości.2 Konserwatywne wskaźniki rozpowszechnienia szacują, że prawie 1 na 20 dorosłych w populacji ogólnej ma ADHD.7 W National Comorbidity Survey Replication (NCSR), reprezentatywnym badaniu gospodarstw domowych w Stanach Zjednoczonych, oszacowano częstość występowania ADHD na 4,4% u dorosłych w wieku 18-44 lat.7 Na podstawie danych dotyczących populacji australijskiej szacuje się, że ponad 360 000 Australijczyków w wieku od 18 do 44 lat ma ADHD.8

W 2003 r. mniej niż 0,1% dorosłej populacji miało przepisane leki stymulujące dla ADHD. Stanowi to wskaźnik 7 na 10 000 dorosłych i podkreśla znaczące niedodiagnozowanie zaburzenia.9

Ciekawe jest, aby zauważyć, że stan dorosłych jest równie powszechny u mężczyzn i kobiet.10 Jednak na każdą dorosłą kobietę przyjmującą leki stymulujące przypada 1,7 dorosłego mężczyzny przyjmującego leki stymulujące.9 Ponieważ nie ma dowodów wskazujących na różnice w odsetku remisji u mężczyzn i kobiet, może to również odzwierciedlać niedodiagnozowanie ADHD u dziewcząt.10

Więcej informacji na temat ADHD u dzieci, patrz ADHD w dzieciństwie.

Faktory predysponujące

ADHD jest trwałym stanem, który pojawia się we wczesnym dzieciństwie. Dorośli, u których zdiagnozowano lub doświadczyli objawów ADHD w dzieciństwie, częściej mają ADHD w wieku dorosłym.2 Nie ma jednak dowodów na występowanie ADHD u dorosłych.6 Poniżej przedstawiono podsumowanie czynników predysponujących do wystąpienia ADHD u dzieci, które może potencjalnie rozszerzyć się na dorosłość.

Faktory genetyczne

Istnieją liczne dowody z badań nad powiązaniami genomowymi, które potwierdzają dziedziczny charakter ADHD ze średnim wskaźnikiem zgodności 0,76.11 Ponadto uważa się, że wpływ genetyczny jest silniej związany z przypadkami, które utrzymują się do wieku dorosłego w porównaniu z tymi, które ustępują w okresie dojrzewania. Chociaż jest jasne, że etiologia ADHD ma silny komponent genetyczny i wiele genów zostało powiązanych z tym zaburzeniem, zakres zaangażowania genów neuroprzekaźników jest nadal w dużej mierze nieznany, np. które z nich są wskazane w niektórych podtypach ADHD.12

ADHD jest cechą złożoną, co utrudnia identyfikację specyficznych genów związanych z tym zaburzeniem. Na przykład w ostatnich badaniach przyjrzano się genom związanym z różnymi podtypami ADHD, ujawniając, że interakcje między niektórymi genami w określonych środowiskach dla określonych podtypów ADHD, jak się sądzi, wykazują różnice. Do tej pory było ponad 215 genów związanych z ADHD, jednak żaden z wariantów genów obecnie badanych nie przedstawił się jako jedyny mediator zaburzenia.11

To powiedziawszy, były pewne zauważalne geny, które zostały zidentyfikowane jako czynniki predysponujące do zaburzenia. Dotychczasowe badania genetyczne koncentrowały się w dużej mierze na genach dopaminergicznych, ze względu na hipotetyczny wpływ dopaminy w zaburzeniach zachowania oraz jako cel leczenia ADHD. Zwiększone poziomy aktywności dopaminy są również widoczne podczas neuroobrazowania mózgu ADHD. Polimorfizmy genu transportera dopaminy (DAT), jak również genów receptorów D4 i D5, zostały powiązane z etiologią ADHD.12

Zmniejszenie stężenia serotoniny wiąże się ze słabym pobudzeniem, w związku z czym podzbiór genów serotoninergicznych również został zidentyfikowany jako obiecujące geny kandydujące, w tym gen transportera serotoniny i gen receptora serotoniny 2A.12

Czynniki środowiskowe i rodzinne

Dzieci, które mają predyspozycje genetyczne, częściej przejawiają objawy zaburzenia, gdy są narażone na działanie pewnych środowisk.5

Narażenie na papierosy, alkohol i inne substancje (np. kokainę) w czasie ciąży może zwiększać ryzyko wystąpienia ADHD. Dzieci w wieku przedszkolnym z wyższym poziomem ołowiu w organizmie są również bardziej narażone na rozwój ADHD.2

Chaotyczne rodzicielstwo może zwiększać ryzyko rozwoju ADHD, ale związek między ADHD a rodzicielstwem może wynikać zarówno z negatywnych aspektów dziecka wpływających na zachowanie rodziców, jak i z wpływu rodziców na zachowanie dziecka. Wykazano, że zachowanie rodziców, którzy są bardziej wymagający, awersyjni, negatywni, kontrolujący, natrętni, dezaprobujący, asertywni władzy i mniej nagradzający nasila objawy ADHD.5

Dzieci z niższych klas społeczno-ekonomicznych mają wyższe wskaźniki ADHD i są bardziej narażone na niedoleczenie ich zaburzenia. Uważa się, że zwiększone wskaźniki ADHD u biedniejszych dzieci są związane z różnym narażeniem na czynniki ryzyka (np. narażenie na tytoń in utero, narażenie na ołów w dzieciństwie, powikłania ciąży i porodu). Ponadto dziedziczny charakter ADHD i jego negatywny wpływ na wyniki społeczne, akademickie i zawodowe może powodować, że osoby cierpiące na ADHD skupiają się w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym.1

Zajęcie się tymi czynnikami predysponującymi powinno stanowić część przyszłych strategii profilaktyki zdrowotnej.

Czynniki wrodzone

Badania wykazały możliwy związek między używaniem papierosów i alkoholu w czasie ciąży a ryzykiem wystąpienia ADHD u potomstwa. Nadużywanie substancji przez matkę (np. kokainy, nikotyny) może być również związane z objawami podobnymi do ADHD.2

Powikłania ciąży i porodu (np. wcześniactwo) zostały powiązane ze zwiększoną częstością występowania ADHD.1

Nabyty uraz mózgu może również zwiększać ryzyko wystąpienia ADHD.13

Czynniki struktury mózgu

Niektóre badania sugerują, że ADHD jest spowodowane przez zaburzoną strukturę w obszarach mózgu, które odnoszą się do hamowania i uwagi. Badania pokazują, że obwody mózgowe łączące korę przedczołową, prążkowie i móżdżek są nieprawidłowo funkcjonujące u dzieci z ADHD.14

Inne badanie, badanie kontrolne przypadków dzieci z ADHD dopasowane wiekiem i płcią do kontroli bez ADHD, zgłosiło zmniejszony rozmiar mózgu wśród dzieci z ADHD, głównie w tylnych, ale także w przednich regionach mózgu. Badanie wykorzystało rezonans magnetyczny do mapowania regionalnego rozmiaru mózgu i nieprawidłowości istoty szarej. Odnotowano również wyraźny wzrost ilości istoty szarej w tylnej korze skroniowej i dolnej korze ciemieniowej obustronnie.15

Czynniki neurofizjologiczne

Objawy ADHD mogą być wynikiem rozregulowania poznawczego, w którym zachowanie dziecka wynika z niewystarczającego myślenia, planowania i kontroli, co prowadzi do impulsywnych reakcji i wyższych wskaźników błędów.5

Innym wyjaśnieniem odpowiedzi impulsywnej jest hipoteza „awersji do opóźnienia”, w której dziecko wykonuje bardziej impulsywną odpowiedź, ponieważ pozwala ona na szybsze wykonanie zadania, a zatem unika opóźnienia.5

W sytuacji, w której dziecko nie ma kontroli (np. w klasie, gdzie oczekuje się od niego określonego zachowania), może ono osiągnąć kontrolę poprzez śnienie (nieuwaga) lub wiercenie się (nadpobudliwość).5

Czynniki żywieniowe

ADHD zostało powiązane ze spożyciem dodatków do żywności, barwników spożywczych i cukru rafinowanego. Wykazano, że substancje te nasilają objawy ADHD. Diety wykluczające pokarmy zawierające substancje nasilające problemy behawioralne, takie jak opracowana w Australii dieta FAILSAFE, są stosowane w leczeniu ADHD od lat 80. ubiegłego wieku.18 Chociaż związek między dietą a objawami ADHD jest oczywisty, same interwencje dietetyczne okazały się niewystarczające do leczenia objawów ADHD i najlepiej stosować je w połączeniu z interwencjami farmakologicznymi i edukacyjnymi.5

Dzieci z niedoborem żelaza mają bardziej nasilone objawy ADHD niż te bez niedoboru żelaza.17

Cechy makroskopowe

Odnotowano różnice w mózgach osób z ADHD,10 z nieprawidłowościami w strukturze i funkcjonowaniu mózgu bezpośrednio wpływającymi na zachowanie. Metaanaliza badań nad ADHD, która objęła ponad 6000 uczestników, wskazała, że wielu z ADHD ma upośledzone funkcjonowanie wykonawcze, szczególnie w zakresie hamowania reakcji, czujności, pamięci roboczej i niektórych obszarów planowania.19 Ponadto dorośli z ADHD cierpią z powodu trudności z utrzymaniem uwagi i koncentracji, wewnętrznego niepokoju i pobudzenia, impulsywności w poznawaniu i zachowaniu, szybko zmieniających się nastrojów i drażliwości.20

Historia naturalna

ADHD u dorosłych utrzymuje się od dzieciństwa. Niektórzy dorośli dorastają z ADHD, które zostało zdiagnozowane w dzieciństwie, podczas gdy inni pozostają nieświadomi, że mają to zaburzenie.2 ADHD u dorosłych ma wiele cech wspólnych z zaburzeniem dziecięcym, chociaż dorośli są często bardziej zdolni do kontrolowania zachowania i maskowania trudności. Dziecko, które jest zawsze „w ruchu” może wyrosnąć na dorosłego, który jest mniej wyraźnie nadpobudliwy, ale doświadcza intensywnego uczucia niepokoju i ma problemy z relaksem. Dlatego są bardziej skłonni do przepracowania się. Inni dorośli mogą wykazywać niecierpliwość w kolejkach lub podczas jazdy samochodem, a także impulsywność w rzucaniu pracy i wydawaniu pieniędzy. Często skarżą się na gubienie rzeczy (np. kluczy, portfeli), spóźnianie się na spotkania lub zapominanie o ważnych sprawach (np. odbieraniu dzieci lub płaceniu rachunków za media).18

Objawy te prowadzą do wyższych wskaźników rozwodów, wykroczeń drogowych, nadużywania substancji i przejadania się. Jednak do 30% dorosłych z ADHD kieruje nadmiar energii na pracę i osiąga sukces w wymagających zawodach i przedsiębiorczości.18

Kluczowe behawioralne objawy ADHD

Zachowawcze objawy ADHD można sklasyfikować według trzech podstawowych objawów: nieuwagi, nadpobudliwości i impulsywności.10

Nieuwaga

Nieuwaga nie jest często objawem, który pacjenci zgłaszają jako swój problem, ponieważ często opracowują oni strategie w celu zmniejszenia lub przezwyciężenia wynikającego z niej upośledzenia w codziennym funkcjonowaniu.25 Rozpoznawalność tego objawu jest zwykle słaba i jest on zwykle rozpoznawany – jeśli w ogóle – przez partnerów lub członków rodziny, a nie przez pacjenta.2

Dorośli z ADHD nie uczęszczają już do szkoły, więc powszechną strategią ochronną jest unikanie sytuacji wymagających stałej uwagi w celu uniknięcia wywoływania stresu. Nieuwaga może objawiać się zaniedbaniem, słabym zarządzaniem czasem, słabą koncentracją oraz trudnościami z motywacją i pobudzeniem (trudności z rozpoczynaniem, kończeniem lub przełączaniem zadań).29

Nadpobudliwość psychoruchowa

Nadpobudliwość psychoruchowa występuje inaczej u dorosłych niż u dzieci. Objawy nadpobudliwości bez nieuwagi są mniej powszechne. Zamiast nadmiernego biegania i wspinania się, nadpobudliwość behawioralna może przekładać się na nadmierne lub szybkie myśli, stały lub chroniczny niepokój lub pobudzenie. Wielu dorosłych przekształca to w celowe zachowania, takie jak ciągłe bycie zajętym, nadmierne mówienie, wybór aktywnej pracy, praca na dwa etaty lub praca przez długie godziny. Ciągłe ruchy (np. drżenie nóg, dłubanie we włosach i wnętrzu ust, zgrzytanie zębami) są również objawami przewlekłego niepokoju lub nadpobudliwości w ADHD.25

Impulsywność

Impulsywność może przejawiać się nie tylko w zachowaniu (np. trudności z czekaniem, niska tolerancja frustracji, niecierpliwość), ale również w poznaniu i reaktywności emocjonalnej. Impulsywne myślenie może objawiać się podejmowaniem decyzji bez wszystkich potrzebnych informacji, wyciąganiem pochopnych wniosków i działaniem bez zastanowienia się nad konsekwencjami. Impulsywność może również prowadzić do słabego hamowania reakcji emocjonalnych. Takie zachowania mogą objawiać się słabym rozwiązywaniem problemów, przekraczaniem prędkości podczas jazdy samochodem, impulsywnym wydawaniem pieniędzy i przerywaniem rozmów. Mogą powodować trudności w relacjach interpersonalnych, w miejscu pracy i w systemie sądownictwa karnego.27

Inne objawy behawioralne związane z ADHD

Uczucie przytłoczenia

Prezentacja często wiąże się z poczuciem przytłoczenia wymaganiami, zadaniami wymagającymi pamięci operacyjnej, ogólną presją życiową, problemami w relacjach (zarówno interpersonalnych, jak i intymnych), trudnościami w radzeniu sobie ze stresem lub poczuciem, że „rzeczy po prostu nie są w porządku”.25

Powszechne u dorosłych z ADHD jest występowanie braku koncentracji uwagi, nieuwagi, niepokoju, stresu i/lub wrażliwości emocjonalnej, trudności w wyznaczaniu celów i ich osiąganiu, dezorganizacji i ciągłego zamieszania lub wzorców kryzysu w codziennym funkcjonowaniu.29

Słaba pamięć robocza

ADHD może powodować trudności z pamięcią roboczą, co behawioralnie przejawia się zapominaniem instrukcji; trudnościami z przypomnieniem sobie dopiero co przeczytanych informacji; zapominaniem lub spóźnianiem się na umówione spotkania, spotkania lub plany towarzyskie; oraz gubieniem lub zgubieniem przedmiotów (np. portfela, kluczy itp.). Problemy z dostępem do pamięci operacyjnej są powszechne, co objawia się jako trudności lub niespójność w przypominaniu sobie informacji lub wspomnień o wydarzeniach.29

Trudności w relacjach społecznych

Dorośli z ADHD mogą mieć trudności w relacjach społecznych i mogą mieć słaby wgląd w przyczyny leżące u ich podstaw.29 Mogą nadmiernie mówić, przerywać rozmowy lub wykazywać impulsywność interpersonalną; skutkuje to frustracją i irytacją drugiej strony.30

Problemy ze snem i pobudzeniem

Uznaje się obecnie, że osoby z ADHD mogą mieć przewlekłe trudności ze snem, szczególnie z zasypianiem, sennością po przebudzeniu i utrzymaniem czujności w ciągu dnia mimo odpowiedniej liczby godzin snu. Częste jest uczucie senności rano i późnym popołudniem, a także tendencja do spożywania substancji pobudzających (np. nikotyny, kofeiny, cukru) w celu zwalczania senności. Ważne cechy kliniczne obejmują trudności w regulacji snu i pobudzenia, które niektóre osoby mogą samoleczyć za pomocą leków i/lub alkoholu.31

Regulacja nastroju

Labilność emocjonalna lub dysregulacja emocjonalna, częsty objaw doświadczany przez dzieci z ADHD, może utrzymywać się w dorosłym życiu. W rzeczywistości, aż 20-30% przypadków ADHD u dorosłych towarzyszy zgłaszanie zaburzeń nastroju,20 w tym obniżonego nastroju lub dysforii i uczucia nadmiernej pobudliwości. Zaburzenia nastroju mogą być autonomiczne lub mogą występować w odpowiedzi na bodźce środowiskowe.29

Prezentacja może często obejmować kontakt z wymiarem sprawiedliwości, zaburzenia związane z używaniem substancji oraz znaczne trudności w relacjach interpersonalnych i finansach osobistych. Niekiedy może być widoczna szybka mowa, drażliwość, pobudzenie i ulotność myśli i zachowań; te wzorce objawów można odróżnić od hipomanii, w której wzorce utrzymują się przez znacznie dłuższy czas z niewłaściwym afektem i przejawami podwyższonego nastroju.25 Dorośli z ADHD mają tendencję do doświadczania gwałtownych zmian nastroju.21

Odczucia dysforii w ADHD u dorosłych często pojawiają się jako niezadowolenie lub znudzenie, a nie kliniczna depresja lub anhedonia. Jednakże kliniczna depresja może współwystępować z ADHD.25,27

Zarządzanie złością

Labilność afektywna jest również związana z trudnościami w kontrolowaniu złości. Wybuchy złości są często nadmierne i wybuchowe, ale osoby zwykle uspokajają się stosunkowo szybko między kolejnymi wybuchami. Niektóre osoby mogą „skupić się” na swoim gniewie (z powodu uwolnienia dopaminergicznego) i mają trudności z „odpuszczeniem”, utrzymując w ten sposób epizod gniewu. Niektóre osoby z ADHD są chronicznie drażliwe, przestraszone, gdy tracą kontrolę i mają trudności ze zrozumieniem i oceną swoich wybuchów.25

Lęk

Fizjologiczne pobudzenie lub niepokój, które są tak powszechne w przypadku ADHD u dorosłych, w połączeniu z niepokojem lub obawami, przedstawia się jako zaburzenie lękowe. Ponadto przeciążenie pamięci operacyjnej oraz trudności w zarządzaniu i organizowaniu codziennych rutynowych czynności i zadań mogą prowadzić do uczucia niepokoju i paniki.25 Ta podatność na rozwój zaburzeń lękowych jest widoczna we wskaźnikach chorobowości. Badania wykazują, że u 20-30% dorosłych z ADHD rozpoznaje się współwystępujące zaburzenia lękowe, takie jak zaburzenia lękowe uogólnione (GAD), zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD) lub zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD).20 Wszyscy dorośli, u których występują trudności w radzeniu sobie ze stresem i lękiem, a którzy wykazują również impulsywność i nieuwagę, powinni być zbadani w kierunku ADHD.

Nadużywanie substancji

Zidentyfikowano, że istnieje znaczące nakładanie się między dorosłymi z ADHD i nadużywaniem substancji, ze wskaźnikami występowania współwystępowania szacowanymi na 15% do 40%.20,32 Dokładny charakter tego nakładania się wymaga dalszych badań, chociaż literatura wskazuje, że związek ten może być pośredniczony przez zaburzenia zachowania.33,34 Wskazano, że ADHD jest silnym czynnikiem ryzyka dla rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji.32 Dorośli z ADHD, którzy używają substancji, są bardziej narażeni na rozwój zaburzeń związanych z używaniem substancji.35 Sugerowano nawet, że połączenie ADHD i zaburzeń związanych z używaniem substancji w rzeczywistości zwiększa nasilenie obu zaburzeń.36 Częstość występowania ADHD w zaburzeniach związanych z używaniem substancji wynosi od 11% do 50%.37 W związku z tym wszystkie osoby poszukujące leczenia z powodu problemów z narkotykami i/lub alkoholem, które wykazują nieuwagę i impulsywność, powinny zostać przebadane pod kątem ADHD.

Problemowy hazard

Badania wykazują, że do 1 na 3 osoby uprawiające problemowy hazard spełniają kryteria ADHD. Dowody sugerują, że u niektórych osób dysfunkcja neurologiczna powodująca impulsywność i trudności z utrzymaniem uwagi jest prekursorem rozwoju hazardu problemowego. Osoby z współwystępującym ADHD i problemami z hazardem prawdopodobnie mają znacznie większe trudności z kontrolowaniem popędu do hazardu, ze względu na wysoką impulsywność i trudności z hamowaniem reakcji. Ponadto hazard zapewnia natychmiastową nagrodę i wzmocnienie, co działa jako ulga lub ucieczka od postrzeganych negatywnych stanów nastroju (np. chronicznej nudy, niskiej samooceny, obniżonego nastroju, lęku).38

Historia kliniczna

Około 75% dorosłych z ADHD zgłasza się do pracowników służby zdrowia z problemami, które maskują się jako inne zaburzenia, co często powoduje, że diagnoza ADHD zostaje pominięta lub uznana za nieistotną.10,20

Identyfikacja objawów ADHD

Aby ustalić, czy pacjent doświadcza lub nie doświadcza ADHD u dorosłych, należy ocenić historię objawów. Obecnie istnieje wiele skal samooceny służących do oceny historii objawów u dorosłych z ADHD.10 Jednak konieczne może być również uzyskanie informacji ze źródeł innych niż pacjent, w tym ze sprawozdań szkolnych10 i wywiadów z rodzicami pacjenta lub innymi krewnymi czy wieloletnimi przyjaciółmi, którzy mogli być świadkami zachowania pacjenta w dzieciństwie.2 Aby można było rozpoznać to zaburzenie u osoby dorosłej, przynajmniej niektóre objawy ADHD muszą wystąpić w dzieciństwie.10

Niezbędna jest również ocena stopnia upośledzenia funkcjonowania wynikającego z objawów ADHD w różnych środowiskach, takich jak praca pacjenta, dom i życie społeczne.10 Objawy ADHD u dorosłych mogą być najbardziej widoczne w pracy, w przeciwieństwie do dzieci w szkole.2 Jednak, podobnie jak w przypadku diagnozowania stanu w dzieciństwie, upośledzenie funkcjonowania musi wystąpić w co najmniej dwóch różnych środowiskach i upośledzać funkcjonowanie w stopniu istotnym klinicznie, aby można było postawić diagnozę ADHD. Objawy muszą również występować niezależnie od objawów innych zaburzeń rozwojowych (np. schizofrenii) i nastroju (np. zaburzeń lękowych).10

Historia rozwoju

Należy zebrać wywiad dotyczący rozwoju pacjenta, w tym wywiad prenatalny, dotyczący dzieciństwa i edukacji. W wywiadzie prenatalnym należy zbadać:10

• Stosowanie substancji przez matkę;
• Powikłania ciąży, w tym cukrzyca i stan przedrzucawkowy;
• Powikłania porodu, w tym sznur na szyi, poród pośladkowy i brak tlenu.

Zachowania i doświadczenia z dzieciństwa

W wywiadzie z dzieciństwa należy zbadać:10

• Poważne urazy wymagające hospitalizacji;
• Znęcanie się słowne, fizyczne i emocjonalne;
• Narażenie na przemoc lub inne poważne urazy emocjonalne;
• Utrata przytomności.

Historia wychowania

Historia wychowania powinna być zbadana:10

• Osiągnięcia akademickie, w tym oceny w całej szkole podstawowej i średniej, spójność osiągnięć, komentarze nauczycieli, powtarzanie klasy, porzucenie nauki i edukacja na poziomie wyższym;
• Wypadki dyscyplinarne, w tym zawieszenie lub wydalenie;
• Historia zaburzeń uczenia się, specjalne trudności z czytaniem, pisaniem lub matematyką, lub pomoc w nauce.

Historia psychiatryczna rodziny

Należy również zbadać historię psychiatryczną pacjenta i jego rodziny. Lekarze powinni zapytać o historię schorzeń psychiatrycznych, w tym:10

• ADHD;
• Depresja;
• Lęk;
• Psychoza;
• Tiki;
• Nadużywanie substancji;
• Niepełnosprawność w nauce;
• Problemy behawioralne;
• Zachowania samobójcze lub samookaleczenia.

Czerwone flagi

Inne „czerwone flagi”, które powinny wzbudzić podejrzenie ADHD u dorosłych pacjentów, obejmują:48

• Historia słabych osiągnięć edukacyjnych, w tym nieosiągnięcie celów edukacyjnych;
• Niedoskonałe funkcjonowanie zawodowe lub częste zmiany zatrudnienia;
• Roszczenia o odszkodowanie pracownicze;
• Niedoskonałe wyniki w prowadzeniu pojazdów;
• Przypadkowe urazy lub podejmowanie ryzyka;
• Niska satysfakcja z relacji interpersonalnych;
• Przewlekłe problemy z kredytami lub zarządzaniem pieniędzmi;
• Ciąża młodzieńcza i choroby przenoszone drogą płciową;
• Zaburzenia związane z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych i ich nadużywaniem;
• Kłopoty z organizacją gospodarstwa domowego lub wychowywaniem dzieci;
• Słaba samokontrola emocjonalna;
• Depresja.

Przydatne może być również zapytanie pacjentów o następujące objawy, powszechnie doświadczane przez dorosłych pacjentów z ADHD:48

1. Łatwe rozpraszanie się przez obce bodźce;
2. Impulsywne podejmowanie decyzji;
3. Trudności w zaprzestaniu działań lub zachowań, gdy jest to właściwe;
4. Częste rozpoczynanie projektów lub zadań bez uważnego czytania lub słuchania wskazówek lub instrukcji;
5. Słabe wywiązywanie się z obietnic lub zobowiązań złożonych innym ludziom;
6. Kłopoty z wykonywaniem zadań we właściwej kolejności;
7. Prawdopodobnie prowadzi samochód znacznie szybciej niż inni ludzie. Lub, jeśli nie prowadzą samochodu, równoważnym zachowaniem jest trudność w angażowaniu się w zajęcia rekreacyjne lub robienie zabawnych rzeczy po cichu;
8. Trudność w zwracaniu uwagi na zadania i zajęcia rekreacyjne;
9. Trudność w organizowaniu zadań i zajęć.

Informacje te będą zbierane w celach edukacyjnych; pozostaną jednak anonimowe.

Badanie kliniczne

Badanie fizykalne i testy psychologiczne powinny być przeprowadzone w celu wykluczenia rozpoznań różnicowych i oceny obecności lub braku chorób współistniejących, problemów zdrowotnych pojawiających się jako konsekwencje ADHD oraz przeciwwskazań do leczenia. Należy również zmierzyć masę ciała pacjenta, ponieważ może się ona zmieniać wraz z leczeniem.10

Stany medyczne, które mogą naśladować objawy ADHD, obejmują między innymi:

• Przeszłe nabyte urazy mózgu (np. poważne urazy głowy);10
• Zaburzenia snu;19
• Napady drgawkowe;10
• Niektóre zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy nadczynność tarczycy).10

Problemy zdrowotne, które mogą pojawić się w wyniku ADHD, obejmują:10

• Nadużywanie substancji;
• Palenie;
• Złe odżywianie;
• Złamania;
• Zła higiena snu, czyli czynniki behawioralne i środowiskowe, które mogą zakłócać sen.

Leczenie jest przeciwwskazane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jaskrą.10

Diagnozowanie ADHD

Diagnozowanie ADHD u dorosłych może być trudne, ponieważ pacjenci zazwyczaj nie rozpoznają objawów ADHD. Większość będzie po prostu czuć się niezdolny do funkcjonowania w sposób, który pozwala im na realizację zadań w życiu codziennym. Chociaż lekarze ogólni i inni pracownicy służby zdrowia odgrywają ważną rolę w rozpoznawaniu objawów ADHD, przeprowadzaniu wstępnej oceny i kierowaniu pacjentów, diagnoza musi być postawiona przez specjalistę z doświadczeniem w zakresie zaburzeń uwagi.2

Ocena objawów

Diagnoza ADHD u dorosłych opiera się na podobnych kryteriach jak w przypadku ADHD dziecięcego. Diagnozę zwykle rozpoczyna się od oceny aktualnych objawów, których pacjent doświadczył w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Ocena ta jest zwykle przeprowadzana przy użyciu kryteriów DSM-IV, które kategoryzują objawy jako objawy nieuwagi lub nadaktywności/impulsywności (omówione powyżej). Kryteria te pozwalają na rozpoznanie trzech różnych typów ADHD:10

1. ADHD charakteryzujące się w przeważającej mierze nieuwagą;
2. ADHD charakteryzujące się w przeważającej mierze nadruchliwością/impulsywnością (stosunkowo rzadko występujące u dorosłych); oraz
3. ADHD z połączonymi objawami nieuwagi i nadruchliwości.

Zgodnie z tymi kryteriami pacjenci powinni być poproszeni o ocenę, jak często doświadczali różnych objawów ADHD, przy użyciu skali ocen: 0 – nigdy lub wcale; 1 – czasami lub nieco; 2 – często lub dość często; 3 – bardzo często lub bardzo często. Aby postawić diagnozę ADHD – nieuważnego lub nadpobudliwego, pacjent musi ocenić częstotliwość występowania co najmniej sześciu (trzech w przypadku pacjentów w wieku powyżej 50 lat) objawów nieuważności lub nadpobudliwości jako występujących „często” lub „bardzo często” w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. W celu postawienia łącznego rozpoznania ADHD pacjent musi ocenić co najmniej sześć pozycji w obu skalach jako występujące „często” lub „bardzo często”.10

Objawy są następujące:10

Nieuwaga

• Nie zwracanie bacznej uwagi i popełnianie nieostrożnych błędów;
• Trudność w zwracaniu uwagi;
• Trudność w przestrzeganiu instrukcji słownych;
• Niekończenie zadań;
• Dezorganizacja;
• Unikanie robienia rzeczy wymagających dużej koncentracji;
• Zamieszczanie rzeczy;
• Łatwe rozpraszanie się;
• Zapominanie.

Nadpobudliwość/impulsywność

• Zapominanie;
• Trudność z usiedzeniem w miejscu;
• Bycie niespokojnym i roztrzęsionym;
• Trudność z robieniem rzeczy po cichu;
• Będąc zawsze „w biegu”;
• Mówiąc zbyt dużo;
• Działanie przed przemyśleniem rzeczy przez;
• Sfrustrowany, gdy trzeba czekać;
• Przeszkadzanie.

Zatwierdzone instrumenty przesiewowe

Istnieje szereg krótkich instrumentów przesiewowych o solidnych właściwościach psychometrycznych:

• Skala oceny ADHD u dorosłych Connersa (CAARS);39
• Skala zaburzeń uwagi Browna (BADDS);40
• Samoopisowa skala ADHD u dorosłych (ASRS): Ta 18-itemowa skala odzwierciedla nacisk DSM-IV na objawy, jest szeroko stosowana i została zwalidowana w National Comorbidity Replication Survey.41 Następnie wykazano, że sześcioitemowa skala ASRS przewyższa pełną wersję;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, oparta na liście kontrolnej objawów ADHD DSM-IV;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Przydatne może być również wypełnienie instrumentu przesiewowego przez kogoś, kto zna pacjenta na tyle dobrze, aby być świadomym jego wzorców zachowań (np. kogoś, z kim mieszka lub spędza znaczną ilość czasu).10

Diagnoza różnicowa: Odróżnianie ADHD u dorosłych od innych schorzeń

Współwystępujące schorzenia psychiatryczne

Dokładne rozpoznanie ADHD może być trudne, a jednym z czynników komplikujących diagnozę jest wysoka częstość występowania współwystępujących zaburzeń psychiatrycznych u dorosłych pacjentów z ADHD. Współwystępujące zaburzenia psychiczne (np. depresja, lęk, zaburzenia związane z nadużywaniem substancji) występują nawet u 90% dorosłych osób cierpiących na ADHD i stanowią poważne wyzwanie dla dokładnego rozpoznania choroby.28 Ryzyko wystąpienia u nich zaburzeń związanych z używaniem substancji jest zwiększone 4-5 razy,22,23 rozwoju zaburzeń lękowych 2-4 razy, a zaburzeń nastroju 2-6 razy.23,24 Większość dorosłych pacjentów nie posiada wcześniejszej wiedzy na temat ADHD lub znaczącego wpływu, jaki może ono mieć na ich codzienne funkcjonowanie.2 Może to oznaczać, że ADHD jest pomijane jako potencjalne rozpoznanie różnicowe.

Pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi wysokiego wskaźnika współwystępowania ADHD u dorosłych i innych zaburzeń psychicznych, tak aby mogli odpowiednio rozpocząć badania przesiewowe i skierowania. Chociaż ADHD wpływa na jakość życia dorosłych cierpiących na nie osób i wielu z nich jest świadomych, że mają trudności w normalnym funkcjonowaniu, niewielu dorosłych uznaje, że ich objawy wynikają z ADHD. Większość pacjentów, którzy otrzymują diagnozę ADHD, czyni to po przedstawieniu współwystępującego schorzenia psychologicznego.46

Badanie przesiewowe pacjentów zgłaszających się z dolegliwościami psychologicznymi w kierunku ADHD

Wszyscy pacjenci zgłaszający się z dolegliwościami psychologicznymi powinni być poddani badaniu przesiewowemu w kierunku ADHD.46 Dowody wskazują, że rozpoznanie ADHD jest często pomijane u tych pacjentów. Na przykład w amerykańskim badaniu stwierdzono, że większość przypadków, które spełniały kryteria ADHD, nie była leczona z powodu ADHD, chociaż wiele z nich było leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych.47

Ponieważ badanie i rozpoznawanie ADHD u dorosłych jest wciąż stosunkowo nowym obszarem, lekarze mają ograniczone zasoby i referencje do wykorzystania w diagnostyce tego zaburzenia. Odróżnienie go od innych zaburzeń, które mogą mieć podobne objawy, może zatem stanowić wyzwanie. Standardowe kryteria diagnostyczne dla ADHD zwykle opierają się na dziecięcej postaci zaburzenia, a niektóre z określonych zachowań powszechnie wymienianych jako objawy – takie jak „nadmierne wspinanie się” – nie mają znaczenia w wieku dorosłym.48

Przydatnym narzędziem do rozpoznawania ADHD u osób dorosłych jest akronim S.C.R.I.P.T, który oznacza bycie czujnym na możliwość wystąpienia ADHD u osób dorosłych, które wykazują problemy z:48

• Samokontrolą;
• Odpowiedzialnością i niepokojem;
• Kontrolą impulsów;
• Wytrwałością w realizacji zadań i celów;
• Zarządzaniem czasem i organizacją.

Badania specjalistyczne

Badania elektroniczne i testy neuropsychologiczne mogą być wykonywane w celu poprawy ogólnego obrazu stanu pacjenta przez lekarza prowadzącego; mają one jednak ograniczoną wartość diagnostyczną, gdy są stosowane samodzielnie.10

Prognoza

30-70% dzieci z ADHD będzie nadal miało uciążliwe objawy nieuwagi lub impulsywności w wieku dorosłym.2 Dorośli i dzieci z ADHD wydają się mieć wspólną neuropatologię i wykazują podobne reakcje na leczenie.5 Metaanaliza dziewięciu metodologicznie rzetelnych badań nad leczeniem stymulującym u dorosłych wykazała 57% i 58% odsetek odpowiedzi na leczenie odpowiednio dla metylofenidatu i dekstroamfetaminy.10

Badania wykazały, że osoby ze zdiagnozowanym ADHD mają tendencję do osiągania gorszych wyników w szkole, rzadziej kończą szkołę średnią lub uniwersytet i rzadziej kontynuują studia podyplomowe. Odpowiednio, ADHD jest związane z niższymi wskaźnikami zatrudnienia i niższymi dochodami jednostki, co przejawia się w skali kraju jako utrata produktywności w miejscu pracy.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. National Institute of Mental Health (NIMH). Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 kwietnia 2008 r. . Dostępne od: URL link
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Medication management for attention deficit hyperactivity disorder: A brief guide for parents and non health professionals . Auckland, NZ: Kidshealth; 10 lipca 2006 r. . Dostępne od: URL link
4. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people: A national clinical guidline . Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29 czerwca 2001 r. . Dostępne od: URL link
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Criteria for diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents . North Sydney, NSW: NSW Health; 1 lutego 2008 r. . Dostępne od: URL link
6. Adler LA, Chua HC. Zarządzanie ADHD u dorosłych. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Wyniki z National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. 2008 Yearbook Australia. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23 stycznia 2009 . Dostępne od: URL link
9. Salmelainen P. Trendy w przepisywaniu leków stymulujących w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych w NSW. NSW Public Health Bulletin Supplement. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Review: Genetics of attention deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Genetyczne wkłady do rozwoju podtypów ADHD od dzieciństwa do wieku dojrzewania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary ADHD after closed head injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder: A review of the essential facts. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salicylany, oligoantygenowe diety i zachowanie. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Niedobór żelaza u dzieci z deficytem uwagi / zaburzenia nadpobudliwości. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD często niezdiagnozowane u dorosłych: Odpowiednie leczenie może przynieść korzyści w pracy, rodzinie, życiu społecznym. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. An intervention program for ADHD in patients with substance use disorders: Preliminary results of a field trial. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. The effects of attention-deficit/hyperactivity disorder on employment and household income. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatryczny status hiperaktywnych jako dorosłych: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. The Hidden Disorder: Przewodnik klinicysty do ADHD u dorosłych. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Zaburzenia z deficytem uwagi i zaburzenia snu/arousal. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Podręcznik do diagnozy i leczenia (2nd edition). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Treatment of adult ADHD: Is current knowledge useful to clinicians? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Clinical presentations of adult patients with ADHD. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych: Comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Zaburzenia z deficytem uwagi i zaburzenia snu/arousal. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Psychiatric predictors of adolescent and young adult drug use and abuse: What have we learned? Drug Alcohol Depend. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. The relationship between attention deficit hyperactivity disorder and substance use: What role does conduct disorder play? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. History of attention-deficit hyperactivity disorder symptoms and opioid dependence: A controlled study.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprion treatment for cocaine abuse and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ Adult ADHD Rating Scales, Technical Manual. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales. San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7 stycznia 2004. . Available from: URL link
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): Skala przesiewowa Ashort do stosowania w populacji ogólnej. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24 września 2007 . Dostępne od: URL link
44. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. ADDults with ADHD (NSW) Inc. O nas . 2007 . Available from: URL link
46. Barkley RA, Newcorn J. Assessing adults with ADHD and comorbidities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the US: Wyniki z National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Zaburzenie nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych: Najnowsze strategie oceny i leczenia. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.