Treatment

Jump to section +

Przegląd piśmiennictwa przynosi niewiele wysokiej jakości randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących leczenia zespołu bólowego rzepki.1,24 Najbardziej użytecznych danych dostarczają prospektywne, długoterminowe badania obserwacyjne.8-10,25,26 Do czasu przeprowadzenia długoterminowych randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, w leczeniu zespołu bólowego rzepki należy kierować się dostępną literaturą i doświadczeniem klinicznym.

Ćwiczenia i terapia fizykalna

Ćwiczenia w przypadku bólu rzepki oparte są na przyczynach mięśniowych wymienionych w Tabeli 1.3,4,6,7,9-11,14-23 Najczęściej zalecane jest wzmacnianie mięśnia czworogłowego, ponieważ odgrywa on znaczącą rolę w ruchu rzepki. Istotne może być również rozciąganie bioder, ścięgien, łydek i pasma biodrowo-piszczelowego. Decyzja o włączeniu tych dodatkowych ćwiczeń zależy od dokładnego badania fizykalnego. (Ćwiczenia stosowane w leczeniu bólu rzepki są zilustrowane w ulotce informacyjnej dla pacjenta, która znajduje się w dalszej części tego artykułu.)

Dedykowani pacjenci często mogą samodzielnie prowadzić fizykoterapię, przy czym 20 minut dziennie jest rozsądnym oczekiwaniem. Wskazówki od fizykoterapeuty mogą być pomocne, ale pacjenci muszą stosować się do zalecanego przez terapeutę programu domowego i nie powinni oczekiwać sukcesu z dnia na dzień. Pacjenci mogą nie odczuwać poprawy objawów przez sześć tygodni lub znacznie dłużej, a zespół może nawracać.

Dobra komunikacja lekarz-terapeuta jest ważna, ale niestety brakuje jej w wielu placówkach medycznych. Lekarz może poprawić komunikację, prosząc o regularne, pisemne aktualizacje informacji od terapeuty, podobne do raportów oczekiwanych po skierowaniu od subspecjalisty.

RELATYWNY ODPOCZYNEK

Na początku należy ograniczyć aktywność kolana, przynajmniej względnie, ponieważ teoria mówiąca, że ból rzepki jest zespołem przeciążeniowym ma swoje uzasadnienie.5-8 Pacjent z objawem kinomanii może odnieść korzyść z wyprostowania nogi lub okresowego chodzenia w zależności od potrzeb. Jeśli pacjent jest biegaczem lub angażuje się w aktywność uderzeniową i nalega na kontynuowanie rygorystycznej aktywności, rozsądnym zaleceniem jest pływanie lub inna nieuderzeniowa aktywność aerobowa. Na przykład, tak zwane „eliptyczne” maszyny do ćwiczeń bezuderzeniowych w klubach zdrowia stały się dość popularne w celu zapewnienia bezuderzeniowej aktywności aerobowej.

LÓD I LEKARSTWA ANTYZAPALNE

Lód jest najbezpieczniejszym „lekiem” przeciwzapalnym, ale jego skuteczne stosowanie wymaga dyscypliny. Stosowanie lodu przez 10 do 20 minut po zakończeniu aktywności jest rozsądne. Powszechną dolegliwością jest niewygoda trzymania worka z lodem na kolanie, ale prosta elastyczna opaska rozwiązuje ten problem. Dobrze sprawdza się również okład z zamrożonego żelu, kruszony lód w plastikowej torebce lub torebka z mrożonymi warzywami.

U pacjentów z zespołem bólowym rzepki nie wykazano jednoznacznie korzyści ze stosowania leków przeciwzapalnych (NLPZ). Chociaż to samo stwierdzenie można odnieść do wielu metod leczenia bólu rzepki, wadą NLPZ jest to, że ich potencjalne skutki uboczne mogą być bardziej znaczące niż jakiekolwiek niepożądane efekty stosowania lodu lub ćwiczeń rehabilitacyjnych. Biorąc jednak pod uwagę wygodę terapii NLPZ, warto przeprowadzić rozsądną próbę.

RĘKAWKI I STAWY KOLANOWE

Stosowanie rękawów i aparatów na kolano u pacjentów z bólem rzepki jest kontrowersyjne.1,5,27 Zazwyczaj aparaty na kolano mają boczny wspornik w kształcie litery C, który utrzymuje rzepkę przed zbyt dużym odchyleniem bocznym. Jednak mechanizm rzepkowo-udowy nie jest tak prosty, ponieważ rzepka porusza się w kilku płaszczyznach.2,3 Ortezy stawu kolanowego są prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem dla pacjentów z bocznym podwichnięciem, które jest widoczne gołym okiem i może być łatwo wyczuwalne palpacyjnie. Zwykły elastyczny rękaw na kolano z wycięciem na rzepkę może przynieść pewne korzyści, choć nie zostało to jeszcze udowodnione. Stosowanie ortez lub rękawów na kolano nie powinno być traktowane jako substytut ćwiczeń terapeutycznych.

TAPING KOLANA

Układanie rzepki w określonej pozycji w celu zmniejszenia tarcia może być pomocne, chociaż wyniki badań są różne.18,28-32 Technika stosowana przez niektórych fizykoterapeutów znana jest jako „taping McConnell „31 . W prospektywnym randomizowanym badaniu30 stwierdzono, że taping McConnella plus fizykoterapia nie przyniosły lepszych rezultatów niż sama fizykoterapia. Mimo to, prawidłowo przeprowadzony u wybranych pacjentów, taping może przynieść krótkotrwałą ulgę w bólu. Większość fizykoterapeutów jest przeszkolona w stosowaniu tapingu i może nauczyć pacjentów samodzielnego wykonywania tapingu.

FOOTWEAR

Buty sportowe i do chodzenia uległy znacznej poprawie w ciągu ostatniej dekady, być może do punktu zagubienia, ponieważ obecnie dostępnych jest tak wiele opcji. Ogólnie rzecz biorąc, jakość i wiek obuwia są ważniejsze niż nazwa marki. Nierzadko zdarza się, że pacjenci stwierdzają, iż nowy, wysokiej jakości but pomógł im złagodzić ból kolana. Większość biegaczy, na przykład, zmienia buty co 300 do 500 mil. Korzystne dla lekarza byłoby zapoznanie się z jednym lub dwoma renomowanymi sklepami obuwniczymi, które zapewniają dobrą obsługę klienta.

WSPOMAGANIA STAWU KOLANOWEGO I ORTOTYKI NA ZAMÓWIENIE

Wspomagania stawu kolanowego lub wkładki ortopedyczne na zamówienie mogą być pomocne u pacjentów z wieloma różnymi dolegliwościami kończyn dolnych, w tym z bólem rzepkowo-udowym.33,34 Chociaż przyczyny nie są do końca jasne, podparcie łuku może poprawić biomechanikę kończyn dolnych poprzez zapobieganie nadmiernej pronacji w pes planus oraz poprzez zapewnienie szerszej podstawy podparcia dla stopy normalnej lub pes cavus.

Podpórki łuku dostępne bez recepty są rozsądną i stosunkowo niedrogą pierwszą propozycją. Wkładki ortopedyczne na zamówienie mogą być warte wypróbowania, jeśli wkładka dostępna bez recepty nie jest pomocna, chociaż koszt jest większy, a wyższa skuteczność nie została wyraźnie ustalona.

CHIRURGIA

Operacja dla zespołu bólowego rzepki jest uważana za ostateczność. Prawdziwa chondromalacja (postrzępienie chrząstki tylnej rzepki) może być podatna na artroskopowy zabieg chirurgiczny w celu wygładzenia spodniej powierzchni rzepki.35 Niestety, chondromalacja może powrócić.

Jeśli problem jest wyraźnie spowodowany nadmiernym przesuwaniem bocznym, czasami właściwe jest „uwolnienie boczne”. Procedura ta polega na przecięciu bocznego panewki w celu zmniejszenia ilości bocznego pociągania.

Przed podjęciem decyzji o wykonaniu uwolnienia bocznego należy rozważyć inne opcje i sposoby leczenia. Na przykład, lekarz powinien rozważyć, czy boczne przesuwanie może być spowodowane napiętym pasmem biodrowo-piszczelowym lub słabymi mięśniami czworogłowymi. Należy wypróbować oklejanie kolana taśmą w celu zwiększenia poślizgu przyśrodkowego. Innym środkiem, który należy wypróbować przed rozważeniem zabiegu operacyjnego jest stosowanie przez pacjenta wysokiej jakości butów do biegania lub podparcia łuku. Chociaż uwolnienie boczne jest skuteczne w wybranej grupie pacjentów, często uważa się je za procedurę nadużywaną, nawet wśród niektórych chirurgów ortopedów.3

SPONTANICZNE ROZWIĄZANIE

Samoistne ustąpienie bólu rzepki może wystąpić,5,25,36 chociaż wielu pacjentów próbowało już podejścia „poczekam i zobaczę” do czasu zgłoszenia się do lekarza. Ból rzepki może być związany z normalnym rozwojem układu mięśniowo-szkieletowego u niektórych dzieci i młodzieży.25,26 Z tego powodu u niedojrzałych szkieletowo pacjentów preferowane jest podejście zachowawcze.

ZABIEGI IGRZYSKOWE

Należy rozważyć wykonanie badań obrazowych w celu wykluczenia nietypowych stanów, takich jak osteochondritis dissecans, zakażenie lub nowotwór. Ogólnie rzecz biorąc, sześć tygodni braku poprawy u pacjenta stosującego się do zaleceń, szczególnie jeśli objawy są jednostronne, jest rozsądnym okresem oczekiwania przed zleceniem badania radiologicznego.

ZALECENIA DOTYCZĄCE ZACHOWANIA

Wstępne zachowawcze podejście do pacjentów z zespołem bólowym rzepki powinno obejmować następujące środki: (1) względny odpoczynek z rozważeniem czasowej zmiany aktywności aerobowej na nieuderzeniową; (2) wzmocnienie mięśnia czworogłowego; (3) ocenę obuwia; oraz (4) oblodzenie, szczególnie po aktywności.

Dokładne leczenie powinno być zindywidualizowane. Dodanie wzmacniania i rozciągania bioder lub rozciągania pasma biodrowo-piszczelowego, ścięgien i łydek powinno być oparte na badaniu fizykalnym. Należy również rozważyć zastosowanie wkładek ortopedycznych dostępnych bez recepty lub wykonywanych na zamówienie. Edukacja pacjenta jest niezbędna, a pacjenci muszą mieć realistyczne oczekiwania dotyczące leczenia.

Nawet jeśli etiologia i leczenie zespołu bólowego rzepki pozostają niepewne, dobrą wiadomością jest to, że większość pacjentów radzi sobie dobrze z leczeniem zachowawczym, szczególnie jeśli utrzymują zdyscyplinowane podejście.