US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Pleurisy, określane również jako zapalenie opłucnej, jest zapaleniem opłucnej ciemieniowej w płucach. Klinicznie rozpoznawane jako ostry, zlokalizowany ból, nasilający się przy głębokim wdechu lub kaszlu, zapalenie opłucnej ma wiele możliwych przyczyn.1 W artykule omówiono fizjologię i uogólnione objawy zapalenia opłucnej i opłucnowego bólu w klatce piersiowej, a także omówiono przyczyny i możliwości leczenia.

Anatomia i fizjologia

Aby zrozumieć zapalenie opłucnej i związany z nim ból opłucnej, należy zrozumieć anatomię i fizjologię płuc oraz ich unerwienie.Płuca, ściana klatki piersiowej i klatka żebrowa są wyścielone dwiema ciągłymi warstwami nabłonka znanymi jako opłucna ciemieniowa i opłucna trzewna (RYSUNEK 1).Opłucna ciemieniowa (zewnętrzna) jest nabłonkiem pokrywającym ścianę klatki piersiowej, klatkę żebrową i śródpiersie; opłucna trzewna (wewnętrzna) pokrywa całkowitą powierzchnię płuc.1,2 Opłucna ciemieniowa jest unerwiona przez somatyczne receptory bólowe zaopatrywane przez nerw przeponowy; sygnały bólowe są szybko przekazywane, co prowadzi do bólu, który jest ostry i zlokalizowany. In contrast, the visceral pleura has an autonomic nerves supply that develops from internal organs; pain sensations, if any, aretransmitted slowly and are characterized as dull, achy, and slightlylocalized.2

Between the parietal and visceral pleurae is the pleural space, whichcontains a serous fluid. Płyn opłucnowy jest wytwarzany przez naczynia opłucnej poprzez podciśnienie powstające podczas wdechu. Płyn wydostaje się następnie przez układ limfatyczny ciemieniowy i jest wchłaniany przez opłucną trzewną w sposób ciągły. Płyn opłucnowy zapewnia smarowanie pomiędzy ścianą klatki piersiowej a płucami, umożliwiając swobodne przesuwanie się płuc podczas wdechu i wydechu.2 Jeśli gładkie powierzchnie opłucnej ulegną zapaleniu lub jeśli przestrzeń opłucnej ulegnie zwiększeniu lub zmniejszeniu, dochodzi do szmeru opłucnowego – piszczącego lub zgrzytającego dźwięku powstającego podczas ocierania się o siebie wyściółek opłucnej. Ta klasyczna cecha zapalenia opłucnej, wykrywana podczas osłuchiwania płuc, może pomóc lekarzowi w ustaleniu przyczyny bólu w klatce piersiowej.3

Podczas normalnego wdechu płuc w przestrzeni opłucnej wytwarza się ujemne ciśnienie, ponieważ jama klatki piersiowej rozszerza się. Kiedy nadmiar płynu gromadzi się w przestrzeni opłucnej, ujemne ciśnienie jest zmniejszone, zmieniając zdolność płuc do pełnego rozszerzenia się podczas wdechu.Nieleczone, prowadzi to do nieodpowiedniej wymiany tlenu i dwutlenku węgla.2,4

Uważa się, że trzy mechanizmy powodują wysięk opłucnowy (nagromadzenie nadmiaru płynu w przestrzeni opłucnej).2,4W pierwszym mechanizmie, zwiększone wytwarzanie płynu przez komórki ciemieniowe w przestrzeni opłucnej przewyższa zdolność układu limfatycznego do usunięcia płynu. W innym mechanizmie, płyn w opłucnej gromadzi się, gdy zwiększony drenaż płynu do przestrzeni opłucnej występuje z powodu cofania się go z płuc lub wątroby. This can be seen in patients withcongestive heart failure, in which the heart is unable to maintaincardiac output, leading to pulmonary congestion. To przekrwienie w krążeniu płucnym może powodować wyciek płynu z pęcherzyków płucnych do przestrzeni opłucnej. W trzecim mechanizmie, zmniejszenie odpływu płynu z przestrzeni opłucnej wtórnie do niedrożności może uniemożliwić jego ponowne wchłonięcie do krwiobiegu.2,4 Niedrożność tego typu może być wynikiem inwazji guza na opłucną.

Objawy

Depending upon the underlying cause of pleurisy, patients may presentwith a wide variety of symptoms. Jak opisano powyżej, jedną ze wspólnych cech u pacjentów z zapaleniem opłucnej jest tarcie opłucnej, w którym opłucna ciemieniowa i trzewna ocierają się o siebie i powodują tarcie. Tarcie to, wywołane stanem zapalnym opłucnej, może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ból, który jest ostry i zlokalizowany, ma tendencję do nasilania się podczas kaszlu, kichania, głębokiego wdechu lub ruchu klatki piersiowej.1,2 Badanie fizykalne może ujawnić dodatkowe wyniki, w tym zmniejszenie głośności oddechu, świszczący oddech, kaszel produktywny z produkcją plwociny lub szybki, płytki oddech. Aby dokładnie zdiagnozować przyczynę zapalenia opłucnej, klinicysta powinien połączyć wywiad dotyczący objawów pacjenta z pełnym badaniem fizykalnym i wynikami badań diagnostycznych.1-3

Diagnostyka

Zapalenie opłucnej może wskazywać na szerokie spektrum zaburzeń, od łagodnych do zagrażających życiu. Klinicysta musi najpierw rozważyć i wykonać badania diagnostyczne, aby wykluczyć krytyczne rozpoznania, takie jak zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego lub odma opłucnowa. Odma opłucnowa, zapalenie płuc i wysięki opłucnowe są łatwe do zidentyfikowania w badaniu RTG klatki piersiowej lub tomografii komputerowej. Do znalezisk i cech charakterystycznych, które można zidentyfikować na podstawie badania radiologicznego klatki piersiowej, należą nacieki (np. zapalenie płuc), wysięki (np. zatorowość płucna, nowotwór złośliwy) i/lub brak rozpoznawalnych cech płuc (np. odma opłucnowa).1

Tomografia komputerowa może dostarczyć wielu wyników podobnych do wyników badania radiologicznego klatki piersiowej, ale umożliwiających bardziej ostateczne rozpoznanie. Ocena EKG jest zalecana, jeśli u pacjenta występują oznaki i objawy wskazujące na zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucną lub zapalenie osierdzia. Analizy laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, D-dimery, gazometria krwi tętniczej i posiewy pozwalają lekarzowi zlecić dalsze badania w kierunku podejrzewanych rozpoznań. W wielu przypadkach przyczynę zapalenia opłucnej można różnicować na podstawie początku objawów: ostrego (od kilku minut do kilku godzin), podostrego (od kilku godzin do kilku dni), przewlekłego (od kilku dni do kilku tygodni) lub nawracającego. Identyfikacja, kiedy wystąpił początek objawów może pomóc w różnicowaniu rozpoznania.1

Przyczyny

Częste przyczyny zapalenia opłucnej obejmują urazy, urazy po przebytym urazie serca, zakażenia (wirusowe, bakteryjne lub pasożytnicze), choroby układu oddechowego, ekspozycję na substancje żrące (np. leki), choroby autoimmunologiczne i nowotwory (TABELA 1). Infekcje wirusowe są jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia, ale może być ono również idiopatyczne lub nieswoiste. Niespecyficzne zapalenie opłucnej stwierdza się u 30% do 40% pacjentów poddawanych biopsji opłucnej w celu postawienia diagnozy. Idiopatyczne zapalenie opłucnej powinno być stosowane jako rozpoznanie z wykluczenia, po wykluczeniu innych przyczyn za pomocą szeroko zakrojonych działań diagnostycznych.2,5

Retrospektywna analiza przeprowadzona przez Branch i McNeil, obejmująca dorosłych w wieku 40 lat lub młodszych, miała na celu określenie sposobu odróżniania pacjentów z idiopatycznym lub wirusowym zapaleniem opłucnej od pacjentów z zatorowością płucną. Idiopatyczne lub wirusowe zapalenie opłucnej było najczęstszym typem, stanowiącym 53% przypadków. Obecność wysięków opłucnowych istotnie zwiększała prawdopodobieństwo, że zapalenie opłucnej było wtórne do zatorowości płucnej. Spośród 97 analizowanych przypadków 22 miały wysięki opłucnowe, z których zatorowość płucna była pierwotną przyczyną w 12 (55%).Zatorowość płucna jest ciężkim schorzeniem, a odróżnienie tego stanu od innych przyczyn jest niezbędne, ponieważ cechy kliniczne zatorowości płucnej i innych przyczyn mogą być dość podobne.6

Istnieją liczne opisy przypadków omawiające zaburzenia płucne wywołane przez leki, ale niewiele uwagi poświęcono chorobom opłucnej wywołanym przez leki, w tym wysiękowi w jamie opłucnej, zapaleniu opłucnej i (lub) obrzękowi opłucnej. Ponieważ wprowadzanych jest coraz więcej leków, konieczne jest zrozumienie mechanizmów, dzięki którym zgłaszane środki powodują choroby opłucnej (TABELA 2).7,8 Morelock i Sahn dokonali przeglądu piśmiennictwa z lat 1966-1998 w celu zidentyfikowania leków związanych z chorobami opłucnej oraz zbadania wyników i odpowiedzi na leczenie. Działanie leków było brane pod uwagę, gdy ekspozycja na lek powodowała chorobę opłucnej, gdy reakcja opłucnej ustępowała po odstawieniu leku oraz gdy choroba opłucnej wywołana lekami nawracała przy ponownej ekspozycji.8 Podczas gdy wiele mechanizmów większości chorób opłucnej wywołanych przez leki pozostaje hipotezami, zidentyfikowano pięć mechanizmów, w których może wystąpić choroba opłucnej wywołana przez leki: nadwrażliwość lub reakcja alergiczna; bezpośrednie działanie toksyczne; zwiększone wytwarzanie wolnych rodników tlenowych; hamowanie obrony antyoksydacyjnej; oraz zapalenie wywołane przez substancje chemiczne.7,9

Metody leczenia

Postępowanie i leczenie zapalenia opłucnej obejmuje dokładną ocenę pacjenta, kontrolę opłucnowego bólu w klatce piersiowej oraz leczenie choroby podstawowej (TABELA 3).Leczenie ustala się po przeprowadzeniu szczegółowej oceny pacjenta, która powinna obejmować pytania dotyczące historii choroby, wywiadu rodzinnego i społecznego oraz aktualnie stosowanych leków, a także pytania dotyczące konkretnie odczuwanego przez pacjenta bólu opłucnowego.Czynniki, które należy omówić, obejmują (ale nie są ograniczone do) początek i czas trwania bólu, rodzaj bólu i czynniki łagodzące (leki lub pozycja).1,2

W przypadku zapalenia opłucnej i związanego z nim opłucnowego bólu w klatce piersiowej niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są często przepisywane jako terapia początkowa w leczeniu zapalenia przestrzeni opłucnej. NLPZ są idealne, ponieważ nie powodują zmniejszenia napędu oddechowego ani nie wpływają na odruch kaszlowy. Jeśli NLPZ są nieskuteczne, przeciwwskazane lub nietolerowane, można ostrożnie stosować opioidowe leki przeciwbólowe.1,2 Chociaż zakłada się, że w przypadku stosowania NLPZ występuje efekt klasy, badania na ludziach dotyczące stosowania NLPZ w leczeniu opłucnowego bólu w klatce piersiowej ograniczają się do indometacyny.1 Zalecana dawka indometacyny w leczeniu opłucnowego bólu w klatce piersiowej wynosi 50 do 100 mg doustnie do trzech razy na dobę z jedzeniem lub mlekiem.1,10

W 1984 roku Klein oceniał stosowanie indometacyny u 17 pacjentów z zapaleniem opłucnej. Pacjenci oceniali swoje działanie przeciwbólowe co 24 godziny, oceniając je jako doskonałe, dobre, sprawiedliwe lub słabe. Jedenastu pacjentów (65%) uzyskało w ciągu 24 godzin zmniejszenie bólu od dobrego do doskonałego. Mimo, że pacjenci mieli możliwość wyboru innego leczenia przeciwbólowego, żaden z nich nie wybrał metody alternatywnej; jednakże pięciu pacjentów (29%) odstawiło indometacynę po braku złagodzenia bólu po 24 godzinach leczenia.Odnotowano brak nawrotu bólu po odstawieniu indometacyny po 72 godzinach leczenia. Indometacynę uznano za realną i zalecaną opcję leczenia bólu opłucnowego.10

Stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub przeciwdrgawkowych może mieć ograniczoną rolę w leczeniu chorych z bólem neuropatycznym i uporczywymi zespołami bólu opłucnowego.3 Czynniki psychologiczne mogą nasilać odczuwanie i lęk chorych przed bólem. Istnieje silny związek między natężeniem bólu a zakłócaniem codziennych czynności, co obniża ogólną jakość życia.3,11Działania mające na celu zminimalizowanie tych czynników psychologicznych mogą być równie ważne jak leki w optymalizacji kontroli bólu. Po rozpoznaniu przyczyny zapalenia opłucnej należy rozpocząć specyficzne metody leczenia.

W pozostałej części tego rozdziału omówione zostanie specjalistyczne leczenie najczęstszych przyczyn zapalenia opłucnej.

Odma opłucnowa: Odma opłucnowa, czyli obecność powietrza w przestrzeni opłucnej, może wystąpić samoistnie, po urazie, po operacji lub jatrogennie.3 Chociaż specyficzny mechanizm powstawania opłucnowego bólu w klatce piersiowej wtórnego do odmy opłucnowej jest słabo poznany, sugeruje się, że powietrze w przestrzeni opłucnowej może wywoływać niesinofilowe zapalenie opłucnej. Mimo braku zdefiniowanego leczenia farmakologicznego odmy opłucnowej, większość przypadków ustępuje samoistnie lub po zastosowaniu konwencjonalnego postępowania. Natychmiastową uwagę należy zwrócić na chorych zgłaszających się z napięciową odmą opłucnową, gdyż może ona stanowić zagrażającą życiu przyczynę opłucnowego bólu w klatce piersiowej. W przypadkach samoistnej odmy opłucnowej badano stosowanie wewnątrzopłucnowych środków znieczulenia miejscowego (np. bupiwakainy), jednak wyniki tych badań były ograniczone.3,12

Zatorowość płucna: Pleuritic chest pain iscaused by irritation of the parietal pleura resulting from inflammation of the underlying visceral pleura affected by the embolus. Może on pojawić się po początkowych objawach zatorowości płucnej.3 Należy szybko rozpocząć identyfikację i leczenie w oparciu o aktualne wytyczne kliniczne.

Złośliwość: Nowotwory złośliwe opłucnej mogą wywodzić się z opłucnej i ściany klatki piersiowej lub mogą występować jako przerzuty nowotworów pozapłucnych (np. międzybłoniak).3 Leczenie bólu u pacjentów z nowotworami złośliwymi opłucnej ma na celu poprawę dolegliwości bólowych, złagodzenie duszności i poprawę jakości życia pacjenta. Gdy środki farmakologiczne (np. NLPZ, opioidowe leki przeciwbólowe) nie są w stanie kontrolować bólu pacjenta, radioterapia może być alternatywą dla paliatywnego złagodzenia bólu ściany klatki piersiowej. Radioterapia, choć nie w pełni skuteczna, przynosi ulgę w bólu w klatce piersiowej u około 60% pacjentów z międzybłoniakiem.13

Zapalenie płuc lub zakażenie opłucnej: Pacjenci z zapaleniem płuc, zarówno nabytym w środowisku, jak i szpitalnym, często mają opłucnowy ból w klatce piersiowej, który jest zlokalizowany w miejscu zakażenia.Brandenburg i współpracownicy przeprowadzili prospektywne badanie kohortowe oceniające cechy pneumokokowego zapalenia płuc i objawy 30 dni po zakażeniu. Trzynaście procent pacjentów miało opłucnowy ból w klatce piersiowej, który utrzymywał się przez 30 dni.14 Uważa się, że ból związany z tymi zakażeniami powstaje w wyniku zapalenia opłucnej wtórnego do zajęcia miąższu płucnego przez zakażenie.3 Leczenie powinno być ukierunkowane na konkretny drobnoustrój wywołujący zakażenie, z zastosowaniem odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej.

Wniosek

Pleurisy jest stanem, w którym opłucnowy ból w klatce piersiowej może rozwijać się jako objaw wtórny do pierwotnej przyczyny. NLPZ (szczególnie indometacyna), wraz z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, pozostają podstawą leczenia zapalenia opłucnej; ważna jest również identyfikacja i leczenie pierwotnej przyczyny. Zatorowość płucna, zapalenie płuc i zawał mięśnia sercowego mogą być spowodowane różnymi schorzeniami, a także lekami. W przypadku wystąpienia opłucnowego bólu w klatce piersiowej w pierwszej kolejności należy brać pod uwagę stany zagrażające życiu.

1. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleurisy. Am Fam Physician. 2007;75:1357-1364.
2. Robinson T. Identification, assessment and management of pleurisy. Nurs Stand. 2011;25:43-48.
3. Brims FJ, Davies HE, Lee YCG. Respiratory chest pain: diagnosis and treatment. Med Clin North Am. 2010;94:217-232.
4. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.
5. Wrightson JM, Davies HE. Outcome of patients with nonspecific pleuritis at thoracoscopy. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:242-246.
6. Branch WT Jr, McNeil BJ. Analysis of the differential diagnosis and assessment of pleuritic chest pain in young adults. Am J Med. 1983;75:671-679.
7. Huggins JT, Sahn SA. Drug-induced pleural disease. Clin Chest Med. 2004;25:141-153.
8. Morelock SY, Sahn SA. Drugs and the pleura. Chest. 1999;116:212-221.
9. Antony VB. Drug-induced pleural disease. Clin Chest Med. 1998;19:331-340.
10. Klein RC. Effects of indomethacin on pleural pain. South Med J. 1984;77:1253-1254.
11. Wells N. Natężenie bólu i interferencja bólu u hospitalizowanych pacjentów z chorobą nowotworową. Oncol Nurs Forum. 2000;27:985-991.
12. Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Intrapleural bupivacaine foranalgesia during chest drainage treatment for pneumothorax. A randomizeddouble-blind study. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:149-153.
13. Waite K, Gilligan D. The role of radiotherapy in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19:182-187.
14. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, et al. Clinicalpresentation, processes and outcomes of care for patients withpneumococcal pneumonia. J Gen Intern Med. 2000;15:638-646.
15. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive summary:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(suppl 2):7S-47S.
16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious DiseasesSociety of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.