Dostępne lub aktualne wytyczne dotyczące leczenia
Świadomość istnienia złożonego zespołu bólu regionalnego (CRPS) wśród lekarzy praktyków jest niewielka, co często prowadzi do opóźnień w leczeniu. Podstawą wczesnego leczenia są terapie rehabilitacyjne w połączeniu z farmakoterapią. W przypadku niepowodzenia strategii zachowawczych rozważa się leczenie interwencyjne.1 Nie ma dobrze przyjętych wytycznych dotyczących farmakoterapii.1 Najlepsze dowody przemawiają za opieką wielodyscyplinarną.
Leczenie tradycyjne
1. Terapia fizykalna i terapia zajęciowa
Terapia fizykalna (PT) i terapia zajęciowa (OT) mogą poprawić wyniki leczenia CRPS, jeśli są rozpoczęte wcześnie (objawy przez mniej niż 1 rok).3Celem PT i OT w CRPS jest poprawa zakresu ruchu, odczulanie, minimalizacja obrzęku, promowanie normalnego ułożenia, zmniejszenie ochrony mięśni i zwiększenie funkcjonalnego wykorzystania kończyny.4
2. Terapia Mirror Box
Terapia Mirror Box może poprawić zakres ruchu dotkniętej kończyny (ROM) poprzez korową reorganizację sieci neuronów bólowych i ruchowych.5
3. Stopniowane wyobrażenia ruchowe
Terapia Stopniowanych Wyobrażeń Ruchowych (GMI) skupia się na szkoleniu mózgu w celu ponownego połączenia się z częścią ciała dotkniętą bólem. Kiedy masz CRPS w jednej części ciała, twój mózg rozpoznaje dotkniętą nim kończynę jako bolesne zagrożenie. Istnieją 4 etapy GMI, do których należą lateralizacja, wyobrażenia, dyskryminacja sensoryczna i terapia lustrzana. Wykazano, że GMI poprawia zmienione centralne przetwarzanie w CRPS, co może poprawić objawy.6
4. Trening dyskryminacji taktylnej (lub sensorycznej)
Wykazano, że trening dyskryminacji taktylnej (lub sensorycznej) pomaga na ból i funkcjonowanie w CRPS.7 Ucząc daną część ciała i powiązany z nią obszar mózgu, jak rozróżniać różne doznania, pomaga się oczyścić obraz w mózgu.
5. Przezskórna stymulacja nerwów (TENS)
Istnieją ograniczone dowody potwierdzające skuteczność CRPS typu 1 (CRPS1). Większość artykułów wykazuje wadliwą metodologię lub wielkość próby, co skutkuje niewystarczającymi dowodami na skuteczność TENS.7
6. Terapie poznawczo-behawioralne
Niezależnie od czasu trwania choroby, wszyscy pacjenci z CRPS i ich rodziny powinni otrzymać edukację na temat negatywnych skutków nieużywania, patofizjologii zespołu i możliwych interakcji z czynnikami psychologicznymi/behawioralnymi. Wszyscy pacjenci z przewlekłym CRPS powinni otrzymać dokładną ocenę psychologiczną, a następnie poznawczo-behawioralne leczenie przeciwbólowe, w tym trening relaksacyjny z biofeedbackiem, reframing, hipnozę i modyfikacje behawioralne.8
Leczenie nietradycyjne
1. Terapie uzupełniające
Samodzielne badania przypadków wskazują na potencjalną rolę akupresury i akupunktury. Leki ziołowe, dieta typu przeciwzapalnego i naturalna suplementacja również znalazły zastosowanie w leczeniu CRPS.5
2. Tlen hiperbaryczny
Tlenoterapia hiperbaryczna może być brana pod uwagę, co może prowadzić do potencjalnej poprawy zakresu ruchu, kontroli bólu i kontroli obrzęków.5
3. Terapia elektrokonwulsyjna
Są doniesienia o przypadkach wtórnej poprawy objawów CRPS, gdy terapia elektrokonwulsyjna jest stosowana w leczeniu depresji.5
Terapie farmakologiczne
1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Badania kliniczne wykazały mieszane wyniki, kwestionując ich korzyści w CRPS.7
2. Leki przeciwpadaczkowe
Gabapentyna może poprawić ból i deficyty czuciowe. Nowsze opcje obejmują pregabalinę i topiramat. Starsze opcje obejmują karbamazepinę.7
3. Bisfosfoniany
Bisfosfoniany mogą przynosić korzyści dzięki kilku różnym mechanizmom. Mogą one zmniejszać aktywność osteoklastyczną i modyfikować cytokiny zapalne. Badania z alendronianem wykazały znaczącą poprawę w zakresie bólu i ruchu.5
4. Kalcytonina
Kalcytonina może być korzystna poprzez zwiększenie wewnątrzkomórkowego Ca w obrębie rogów grzbietowych, co może wzmocnić peptyd związany z genem kalcytoniny, który pomaga w antynocycepcji i opóźnieniu utraty kości.5
5. Kortykosteroidy
Prednizon w dawce 30 mg/d przez okres od 2 do 12 tygodni (w tym okres zmniejszania dawki) może zapewnić znaczącą poprawę bólową i funkcjonalną we wczesnym stadium CRPS.5
6. Fenoksybenzamina
Ortal fenoksybenzamina jest antagonistą alfa-1, który wykazał korzyści w CRPS. Dawka jest powoli zwiększana do maksymalnej dawki dobowej w zakresie od 40 do 120 mg, a czas trwania leczenia wynosi od 6 do 8 tygodni. W przypadku większych dawek można spodziewać się niedociśnienia ortostatycznego i problemów z wytryskiem.5
7. Nifedypina
Ograniczone dane mogą wskazywać, że bloker kanału wapniowego, nifedypina, może być pomocny w dawkach dobowych do 60 mg.5
8. Opioidy
Brak jest dowodów na poparcie długotrwałego (>6 miesięcy) stosowania opioidów w CRPS. Tramadol może przynosić korzyści w bólu neuropatycznym, ale w przypadku CRPS wsparcie naukowe jest znowu niewielkie.7
9. Ketamina
Antagonista receptora NMDA i aktywowanego hiperpolaryzacją kanału potasowego 1 bramkowanego cyklicznymi nukleotydami, który ma również działanie dopaminergiczne, co może powodować poprawę w zakresie bólu. Jednak w literaturze nie wykazano istotnej poprawy funkcjonalnej.5
10. Leki przeciwdepresyjne
Chociaż powszechnie stosowane w neuropatii i bólu przewlekłym, istnieje niewiele konkretnych dowodów na korzyści z ich stosowania w CRPS.7
11. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby
Inhibitory czynnika martwicy tkanek alfa9 mają ograniczone do umiarkowanych dowody, ale mogą służyć jako potencjalny plan leczenia w CRPS.
12 Środki stosowane miejscowo
- Kapsaicyna
Długotrwałe stosowanie miejscowe kapsaicyny może zmniejszać gęstość naskórkowych włókien C, czego wynikiem jest zmniejszone wytwarzanie substancji P. Dostępne są stężenia kliniczne w zakresie od 0,025% do 0,15%, ale jest ona źle tolerowana w CRPS z powodu nieodłącznego uczucia pieczenia podczas stosowania mimo podawanych stężeń.5 - Transdermalna lidokaina
W porównaniu z kapsaicyną transdermalna lidokaina może być lepiej tolerowana. W niewielu przypadkach w literaturze wykazano długotrwałą poprawę w zakresie bólu.7 - Dwuazotan izosorbidu
Środek rozszerzający naczynia, w przypadku którego przeprowadzono jedynie niewielkie badanie w populacji CRPS1, ale nie CRPS2. Badanie wykazało pewną poprawę średniej temperatury skóry, jeśli CRPS1 był typu „zimnego”.5 - Klonidyna stosowana miejscowo
Klonidyna jest agonistą alfa-2 adrenergicznym, a podawanie miejscowe może pomóc w miejscowej allodynii i hiperalgezji wywołanej CRPS.5 - Miejscowo stosowany diklofenak
Diklofenak jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i może stanowić skuteczną opcję leczenia pacjentów z bólem neuropatycznym wywołanym CRPS.11
12. Dożylna immunoglobulina (IVIG)
IVIG może wpływać na markery prozapalne i cytokiny. Małe badania z zastosowaniem małej dawki IVIG wykazały pewne korzyści w przewlekłych zespołach bólowych i CRPS.12
13. Terapeutyczna wymiana osocza
Biorąc pod uwagę dowody na zaangażowanie układu odpornościowego w CRPS, wymiana osocza okazała się skuteczna w podgrupie pacjentów z długotrwałym CRPS. Hipotezuje się, że wymiana osocza zmniejsza liczbę czynników przyczyniających się do bólu neuropatycznego, takich jak cytokiny zapalne i fibrynogen, a także może zwiększać stężenie cytokin przeciwzapalnych w surowicy.13
Terapie interwencyjne
1. Blokada współczulna
Blokady współczulne były stosowane zarówno w celach diagnostycznych, jak i terapeutycznych w CRPS. Blokada współczulna jest ogólnie uważana za pierwszy wybór, gdy rozważane jest leczenie interwencyjne. Bloki zwoju gwiaździstego są wskazane w przypadku CRPS kończyn górnych, a bloki współczulne odcinka lędźwiowego w przypadku CRPS kończyn dolnych. Pomimo szerokiego zastosowania w przeszłości w leczeniu CRPS, krytyczny przegląd literatury ujawnia niską jakość i ograniczone/umiarkowane dowody. Problemy obejmują brak populacji kontrolnych, małe liczebności prób, retrospektywne protokoły i nieodpowiednią ocenę reakcji na objawy.
Bloki współczulne są generalnie bardziej prawdopodobne, że pomogą, jeśli obecne są przebarwienia skóry i zmiany temperatury. Zwykle przepisuje się serię zastrzyków; nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że seria blokad współczulnych jest wskazana, chyba że obserwuje się stopniową poprawę objawów po każdym zastrzyku.5
2. Radiofrekwencyjna sympatektomia
Rozważana, gdy blokady współczulne przynoszą krótkotrwałą ulgę.5
3. Dożylne blokady regionalne
Podawanie dożylne (IV) leków po wykrwawieniu kończyny, a następnie założeniu opaski uciskowej. Nie wykazano skuteczności guanetydyny, rezerpiny, droperidolu lub atropiny. Jednak blokady regionalne za pomocą bretylium lub ketanseryny mogą powodować znaczne zmniejszenie bólu.7
4. Stymulacja rdzenia kręgowego
Stymulacja rdzenia kręgowego bezpośrednio stymuluje kolumny grzbietowe w celu modulacji bólu neuropatycznego. Dobre dowody potwierdzające trwałość stymulacji rdzenia kręgowego dla długoterminowej poprawy bólu i jakości życia. Ograniczone dowody potwierdzające poprawę funkcjonalną.14
5. Stymulacja zwoju korzenia grzbietowego
Stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) jest skuteczną metodą leczenia CRPS, ale jest utrudniona przez techniczne wyzwania związane z precyzyjnym kierowaniem stymulacji do dystalnych kończyn. Zwoje korzeni grzbietowych (DRG) mogą być bardziej skuteczne jako fizjologiczny cel modulacji elektrycznej ze względu na rekrutację pierwotnych neuronów czuciowych, które unerwiają bolesne dystalne regiony anatomiczne.
6. Wszczepialna pompa do ciągłej infuzji śródmózgowej
- Infuzja opioidów:
Brakuje badań specyficznych dla CRPS dotyczących wszczepialnych pomp do ciągłej infuzji z terapią opioidami, a ich stosowanie jest ogólnie niezalecane w CRPS. Rozważano jej zastosowanie, jednak tylko u określonych pacjentów z bardzo słabą kontrolą bólu, nadwrażliwością i znacznie ograniczonym zakresem ruchu. W rzadkich przypadkach należy ją łączyć z agresywną fizykoterapią w celu poprawy mobilizacji.5 - Infuzja klonidyny i adenozyny:
Dane przedkliniczne sugerują, że klonidyna i adenozyna podawane dożylnie zmniejszają nadwrażliwość. Częstość występowania wzmocnienia i utraty czucia podczas testów u pacjentów z bólem neuropatycznym różni się w zależności od przypuszczalnej etiologii, przy czym hiperalgezja jest najczęstsza w CRPS. Zarówno donosowa klonidyna, jak i adenozyna ostro hamują doświadczalnie indukowaną i kliniczną nadwrażliwość u pacjentów z przewlekłym zespołem bólu regionalnego.14
7. Docewkowa terapia baklofenem
W kilku badaniach wykazano, że docewkowa terapia baklofenem może przynosić korzyści u pacjentów z CRPS1, szczególnie u tych z dystonią.7
Interwencje chirurgiczne
1. Amputacja
Kilka retrospektywnych badań pacjentów z CRPS1 (ale nie z CRPS2) wskazuje, że u około połowy nastąpiła poprawa bólu po amputacji. Jednakże, u znacznej liczby pacjentów wystąpiły nawroty z bólem kikuta lub fantomowej kończyny.7
2. Sympatektomia chirurgiczna
Jeżeli po wielokrotnym zastosowaniu blokady współczulnej uzyskano znakomitą, ale przejściową poprawę, wówczas korzystna może być sympatektomia chirurgiczna. Największe szanse powodzenia daje wykonanie jej w ciągu pierwszych 3 miesięcy po urazie. Ulga w bólu może zmniejszać się z czasem.5
3. Stymulacja kory ruchowej
Ostatnie opisy przypadków ilustrują zastosowanie stymulacji kory ruchowej w CRPS. Wykonuje się kraniotomię i optymalizuje umiejscowienie siatki zewnątrzoponowej, wykorzystując somatyczne odpowiedzi wywołane, aby objąć obszary bólu. Mechanizm działania prawdopodobnie obejmuje struktury rdzenia kręgowego, w tym rdzeniowe jądro współczulne i korzenie brzuszne.
4. Głęboka stymulacja mózgu
DBS jest najbardziej inwazyjną formą neuromodulacji. Konkretnie, obejmuje ona celowanie w głęboką strukturę w mózgu. DBS celuje w struktury OUN; jeśli takie struktury są uszkodzone/niedostosowane, może być widoczne suboptymalne hamowanie.
Wnioski dotyczące leczenia
Leczenie CRPS może być trudne i frustrujące. Każdy pacjent będzie inny i niezbędne jest zindywidualizowane podejście. Agresywne wczesne leczenie powinno być podkreślane poprzez podejście interdyscyplinarne. Większość metod leczenia nie jest dobrze udokumentowana w literaturze opartej na dowodach naukowych. Ważna jest wczesna terapia fizyczna i zajęciowa. Blokada układu współczulnego może być rozważana jako pierwsza technika interwencyjna. Postępowanie farmakologiczne obejmujące kortykosteroidy i bisfosfoniany jest najlepiej udokumentowane w literaturze. Inne leki adjuwantowe mogą być rozważone, jak opisano wcześniej. Następnie można próbować różnych interwencji farmaceutycznych, aby spróbować poprawić objawy.
Wprowadzanie/unikalne interwencje
Rokowanie jest najlepsze przy wczesnej diagnozie i leczeniu. Po opóźnieniu CRPS może rozprzestrzeniać się proksymalnie w dotkniętej kończynie i na inne obszary ciała. Może dojść do znacznej utraty funkcji, atrofii i przykurczów. Czynniki nieorganiczne mogą pogarszać CRPS. W związku z tym ważnym elementem może być terapia psychologiczna, która może obejmować terapię poznawczo-behawioralną.
.
Dodaj komentarz