Zęby boczne

Znieczulenie bolesnych zębów

Jednym z największych problemów w leczeniu bólu pochodzenia zębowego jest niemożność zapewnienia odpowiedniego znieczulenia dla pacjenta w stanie zagrożenia.13 Wraz z pojawieniem się nowszych urządzeń znieczulających można wyeliminować wiele, jeśli nie wszystkie, dolegliwości. Rozwiązywanie problemów związanych z bólem zęba wymaga zrozumienia procesów zapalnych, znajomości kostnych i nerwowych różnic w obszarze, który ma być znieczulony, znajomości działania roztworów znieczulających, umiejętności podawania roztworu do obszaru docelowego oraz zrozumienia psychicznych uwarunkowań pacjenta.

Normalna miazga zęba charakteryzuje się stosunkowo dużym przepływem krwi, na który w minimalnym stopniu wpływają substancje rozszerzające naczynia (produkty drażniące). Powoduje to jedynie niewielkie zwiększenie miejscowego przepływu krwi podczas podrażnienia i zapalenia.20 W tym zapalnym środowisku przepuszczalność naczyń włosowatych wydaje się być bardziej istotna niż przepływ krwi w odniesieniu do odpowiedzi zapalnej miazgi. Wyklucza to koncepcję uogólnionego obrzęku miazgi, pomimo niskiego stopnia zgodności środowiska wewnątrz zęba. Zlokalizowane tkanki objęte zapaleniem doświadczają wzrostu ciśnienia tkankowego, które powoduje ogniskowy zastój naczyniowy, niedokrwienie i martwicę tkanek. Te ogniskowe obszary martwicy służą jako dodatkowe obrażenia w obrębie miazgi, a kolejne cykliczne epizody zapalenia i śmierci komórkowej powodują przyrostowe obwodowe rozprzestrzenianie się destrukcji tkanek.40

Okresowe nieregularne zapalenie i zniszczenie zlokalizowanych składników tkanek w połączeniu z inwazją bakterii może tylko częściowo wyjaśnić kliniczne doświadczenie bólu epizodycznego. Dalsze wyjaśnienie może obejmować fluktuacje neuronalne, z cyklami wzmożonych zmian cytochemicznych włókien nerwowych i peptydów, po których następuje spadek, być może związany z cyklami rozszerzania się ropnia śródkostnego i próbami naprawy miazgi.3 Interesujące w tym względzie jest to, że zidentyfikowano kiełkowanie nowych włókien nerwowych i zmiany w neuropeptydach związane z bolesnym atakiem próchnicy. Podobnie, utrzymujący się silny ból może być interpretowany jako jednoczesny zanik wielu obszarów tkanki. U wielu pacjentów, po epizodach silnego bólu często nie występują objawy, wskazujące na martwicę miazgi lub na to, że uzyskano skuteczną drogę drenażu z procesu zapalnego.

Proces zapalny choroby i zwyrodnienia miazgi jest w zasadzie taki sam jak w innych miejscach w tkance łącznej organizmu. W połączeniu z zabiegami endodontycznymi, koronowym wyciekiem bakterii i ich produktów z gorszych uzupełnień protetycznych lub toksycznych materiałów do wypełniania kanałów korzeniowych, tkanki okołowierzchołkowe będą wykazywać zmienność w zakresie zapalenia i naprawy. Pod względem histologicznym zmiana składa się głównie z tkanki ziarninowej, wykazującej znaczną aktywność angioblastyczną, wielu fibroblastów, włókien łącznotkankowych, nacieku zapalnego, a często także otoczki łącznotkankowej. Naciek zapalny składa się z komórek plazmatycznych, limfocytów, fagocytów jednojądrzastych i neutrofilów. Sporadycznie widoczne jest rozszczepienie cholesterolu wraz z komórkami olbrzymimi ciała obcego. Jeżeli dodatkowo przylegające pasma nabłonka lub resztki Malasseza zostały pobudzone przez odpowiedź zapalną do utworzenia jamy wyścielonej nabłonkiem płaskim warstwowym, wypełnionej płynem lub materiałem półstałym, to mamy do czynienia z torbielą.

Tak długo jak istnieje możliwość wydostania się substancji drażniących tkanki i bakterii z systemu kanałów korzeniowych, lub istnieje niepowodzenie fagocytującego systemu makrofagów w kontrolowaniu tego podrażnienia, histologiczny wzór zmiany okołowierzchołkowej będzie jednym z równoczesnych napraw i zniszczeń. Często ta zmienna odpowiedź tkanki podlega nałożonym procesom zapalnym, infekcyjnym lub immunologicznym, a oznaki i objawy pacjenta odzwierciedlają te zmiany, przechodząc od przewlekłego stanu klinicznego z minimalnymi lub żadnymi objawami do stanu ostrego z pełną litanią bolesnych cech.

Zapalenie towarzyszące zmianom zwyrodnieniowym/infekcyjnym miazgi i tkanek okołowierzchołkowych skutkuje obniżonym pH tkanki na zmiennych obszarach, w zależności od zakresu i ostrości procesu. Sugeruje się, że jest to wyjaśnienie trudności w osiągnięciu wysokiej jakości znieczulenia, ponieważ zdolność słabej zasady znieczulającej (pKa 7,5 do 9) do dysocjacji jest znacznie zaburzona. Inni sugerują, że zapalenie zmienia aktywność obwodowych nerwów czuciowych, prawdopodobnie z powodu zmian neurodegeneracyjnych wzdłuż zapalnie zmienionego elementu nerwowego dystalnie od miejsca zapalenia. Dane z badań sugerują, że nerwy zlokalizowane w tkance objętej zapaleniem mają zmienione potencjały spoczynkowe i progi pobudliwości oraz że zmiany te nie są ograniczone do samego miąższu objętego zapaleniem, ale wpływają na całą błonę komórkową neuronu w każdym zaangażowanym włóknie. Charakter tych zmian jest taki, że zmniejszenie przepływu jonów i potencjału czynnościowego wywołane przez miejscowe środki znieczulające nie wystarcza do uniemożliwienia przekazywania impulsów, ponieważ obniżony próg pobudliwości umożliwia przekazywanie impulsów nawet w warunkach znieczulenia.3,41 Jak sugerują niektórzy badacze, aby obniżyć potencjał czynnościowy neuronu przy próbie uzyskania całkowitego znieczulenia w obecności tkanek objętych stanem zapalnym, konieczne jest zwiększenie stężenia środka znieczulającego (niekoniecznie objętości).42 Alternatywnym podejściem byłoby podanie środka znieczulenia miejscowego z dala od obszaru zapalenia, np. zastosowanie regionalnej blokady nerwów, gdy tylko jest to możliwe, zwłaszcza w przypadku rozległego cellulitis.7

Odnowioną uwagę zwrócono na zmiany w anatomii kostnej otaczającej korzenie zębów i nieprawidłowe struktury nerwowe jako potencjalne przeszkody w skutecznym znieczuleniu.8,42 Powszechnie spotykane odmiany są omówione w odniesieniu do szczęki i żuchwy, wraz z sugerowaną kolejnością osiągania głębokiego znieczulenia w każdej szczęce.

Ogólnie zewnętrzna płyta korowa kości szczękowej jest cienka i wystarczająco porowata u dorosłych, aby znieczulenie nasiękowe było skuteczne. Jednak w obszarach twarzoczaszki lub policzkowych grzebienia zębodołowego penetracja roztworu znieczulającego do nerwu zębodołowego środkowego górnego może być ograniczona, zwłaszcza u dzieci. Zgłaszano również brak tej gałęzi nerwowej, co wymaga bardziej rozległego umieszczenia roztworu znieczulającego w celu opanowania pierwszego zęba trzonowego i przedtrzonowego.

Z przodu, uwypuklenie przedniej części grzbietu nosa i wydatne dno otworu gruszkowatego może uniemożliwić zbliżenie wierzchołków korzeni zębów siecznych. W okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych położenie korzeni podniebiennych w stosunku do korowej płytki policzkowej może z konieczności wymagać zastosowania podniebiennego znieczulenia nasiękowego.

Zapewnienie odpowiedniego znieczulenia w łuku szczękowym nie jest trudne. Najczęściej niemożność jego wykonania nie wynika z obecności infekcji, ale raczej z błędu w technice i umieszczeniu roztworu znieczulającego. W przypadku pacjenta odczuwającego ból, infiltracja w przedsionku policzkowym lub wargowym jednej karpuli (1,8 mL) jest zazwyczaj wystarczająca dla zębów przednich; jednakże niektóre zęby przednie szczęki są nachylone podniebiennie (siekacze boczne, niektóre siekacze centralne, kły), podczas gdy inne mają korzenie podniebienne, które również muszą być znieczulone. Korzenie te są często pomijane po infiltracji policzkowej, a pacjent odczuwa niepotrzebny dyskomfort.

Infiltracja po stronie twarzowej lub policzkowej powinna różnić się od standardowego podejścia polegającego na deponowaniu roztworu w pobliżu wierzchołka z igłą równoległą do długiej osi korzenia. Raczej podejście kątowe skierowane na wierzchołek korzenia zwykle zapewnia szybszą i dokładniejszą dyfuzję przez kość.

Infiltracja podniebienna powinna być stosowana rutynowo, zwłaszcza gdy pacjent jest już nieco nadwrażliwy.25 Znajomość dokładnej lokalizacji wierzchołka podniebienia w odniesieniu do sklepienia podniebienia jest krytyczna dla prawidłowego umieszczenia roztworu znieczulającego i wyeliminowania reakcji bólowej. Znieczulenie przewodowe, takie jak blok podoczodołowy, blok tylnego wyrostka zębodołowego górnego,22 lub wstrzyknięcie do otworu podniebiennego większego, jest uważane za bardzo dobre do osiągnięcia maksymalnego znieczulenia, szczególnie w przypadkach, gdy pacjent odczuwa minimalny dyskomfort.

Otwór żuchwowy jest głównym celem deponowania roztworu znieczulającego w celu głębokiego znieczulenia zębów żuchwy. Chociaż położenie otworu jest zmienne, zwykle znajduje się on przed punktem środkowym ramienia żuchwy, gdy przednia granica żuchwy jest określona jako wewnętrzna skośna grań (ryc. 15-23).17,31 Badania wykazały, że pozycja ta znajduje się nieco powyżej poziomu zgryzowego zębów trzonowych.18 Znaczenie tej zmienności dla klinicysty jest nie do przecenienia, ponieważ kąt i poziom penetracji igły będą musiały być ponownie ocenione i odpowiednio zmienione w wielu przypadkach, w których głębokie znieczulenie nie jest łatwe do osiągnięcia przy standardowym podejściu. Chociaż rzadko, zidentyfikowano możliwość ekstremalnej zmienności w przebiegu kanału żuchwy, nawet do stopnia rozwarstwienia. Konwencjonalne próby blokady żuchwy w takich przypadkach mogą zakończyć się niepowodzeniem. Badanie panoramicznych widoków żuchwy jest niezwykle pomocne w przewidywaniu tego rodzaju zmienności, przynajmniej w dwóch wymiarach.

Spośród wszystkich zmiennych, które wywołują kontrowersje przy uzyskiwaniu głębokiego znieczulenia w żuchwie, najwięcej uwagi poświęcono obecności dodatkowego unerwienia.5 Należą do nich: obecność dobrze zdefiniowanych otworów w dołku retromolarnym (ryc. 15-24),17 przedłużenie i unerwienie zarówno tylnych, jak i przednich zębów przez gałęzie nerwu mylohyoidalnego,9,23 obecność skrzyżowania nerwu pośrodkowego z gałęziami nerwu siecznego. Wreszcie, sugeruje się istnienie nerwu skórnego poprzecznego szyjnego, który może krzyżować się z włóknami nerwu pośrodkowego i wchodzić do otworu psychicznego i przebiegać w kierunku tylnym, unerwiając zęby przedtrzonowe lub trzonowe.35,36

Zbyt często klinicysta nie odczekuje odpowiedniej ilości czasu przed rozpoczęciem leczenia ratunkowego, a zimna woda lub powietrze z turbiny powoduje silny ból u pacjenta. Zmniejsza to zaufanie pacjenta do lekarza i obniża jego próg bólu. Jeśli po zastosowaniu się do tych podstawowych zasad nadal nie uzyskano odpowiedniego znieczulenia, można rozważyć wstrzyknięcie śródkostne (Ryc. 15-25) lub śródkostne (Stabident ; X-tip ).24 Jednak w przypadku zębów wielokorzeniowych wstrzyknięcia śródkostne i śródkostne powinny być wykonywane obok lub w pobliżu każdego korzenia w celu uzyskania pełnego znieczulenia. Dotyczy to szczególnie zębów trzonowych, gdzie w niektórych przypadkach korzeń dystalny jest oddzielony od korzenia mezjalnego znaczną odległością.

Jeśli wszystkie inne techniki nie zapewniają właściwego znieczulenia lub jeśli obszar, do którego wprowadza się roztwór znieczulający, może być zagrożony (obrzęk, uraz), można zastosować znieczulenie śródkostne (ryc. 15-26).8 Technika ta może początkowo wywoływać ból do momentu penetracji miazgi.2 Dlatego należy zwrócić uwagę na prawidłową technikę. Aby uzyskać wejście do komory miazgi przy jak najmniejszym dyskomforcie pacjenta, stosuje się wiertło okrągłe nr 1 lub 2, wykonując krótkie, stopniowe pociągnięcia. Wiertłem nacina się środek obszaru, który normalnie stanowiłby zarys preparacji dostępu lub kieruje się je do najwyżej położonego rogu miazgi. Jeżeli wiertło zagłębia się w ząb tylko na kilka dziesiątych milimetra, poważny dyskomfort jest zminimalizowany, a dostęp do miazgi uzyskany (Ryc. 15-27). Do małego otworu w dachu komory miazgi wprowadza się 30-igłową igłę, a podczas penetracji wstrzykuje się środek znieczulający. Często do znieczulenia tkanki miazgi wystarczy tylko kilka kropli roztworu. Technika intrapulpal może znieczulić tylko koronową tkankę miazgi. Często ważne dla życia tkanki w kanałach nie zostały odpowiednio znieczulone i nie należy podejmować próby pulpektomii. W niektórych przypadkach możliwe jest uzyskanie całkowitego znieczulenia miazgi i usunięcie jej w całości. Po skomplikowanych złamaniach korony zęba (patrz rozdział 19), szczególnie w obecności obrzęku tkanek miękkich, można podać zastrzyki bezpośrednio w miejsce odsłonięcia miazgi. Szybkie znieczulenie uzyskuje się przy minimalnym dyskomforcie pacjenta.