Wyniki ablacji endometrium metodą Novasure u kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi z lub bez objawów dysmenorrhoea, w tym u kobiet z długością jamy macicy powyżej 6.5 cm

Cel

Ocena wyników zabiegu ablacji endometrium metodą Novasure u pacjentek z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi, z lub bez objawów dysmenorrhea, w tym u kobiet z długością jamy macicy większą niż 6,5 cm.

Metody

Badanie retrospektywne, kohortowe, analizujące wyniki zabiegu u 100 kobiet w okresie 4 lat. Pierwotnymi wynikami były: amenorrhea, zmniejszenie krwawienia miesiączkowego, utrzymywanie się obfitych miesiączek i histerektomia. Wskaźniki powodzenia porównano z opublikowaną literaturą.

Wyniki

Procedurę Novasure przeprowadzono u 100 kobiet; 91 z długością jamy macicy 4-6,5 cm (grupa A) i 9 kobiet z długością jamy macicy > 6,5 cm (grupa B). Trzy kobiety z grupy A nie zostały włączone do badania. Dysmenorrhea wystąpiła u 29 (32,9%) kobiet w grupie A i u 5 (55,6%) kobiet w grupie B. W grupie A odsetek amenorrhea, lżejszych miesiączek i histerektomii wynosił odpowiednio 89,8%, 9,1% i 1,1% w porównaniu z 55,6%, 22,2% i 22,2% w grupie B. Dwie z trzech kobiet, które wymagały histerektomii, miały dysmenorrhea. Odsetek niepowodzeń u kobiet z obfitymi miesiączkami bez dysmenorrhea wynosił 1/63 (1,59%) w porównaniu z 2/34 (5,9%) u kobiet z obfitymi miesiączkami i dysmenorrhea.

Wnioski

Procedura ablacji endometrium Novasure jest bardzo skutecznym sposobem leczenia obfitych krwawień miesiączkowych z dysmenorrhea i bez dysmenorrhea u kobiet, które ukończyły rodzinę. Chociaż odsetek powodzeń był niższy u kobiet z długością jamy macicy nieznacznie większą niż 6,5 cm, wynik był nadal do przyjęcia.

Słowa kluczowe

Ablacja endometrialna, Novasure, obfite krwawienia miesiączkowe, dysmenorrhea, długość jamy macicy

Wprowadzenie

Obfite krwawienia miesiączkowe (HMB) są częstym problemem zdrowotnym i mogą być związane z niedokrwistością z niedoboru żelaza, wpływając na jakość życia wielu kobiet. Problemy związane z HMB mogą być bardziej skomplikowane, gdy towarzyszą im objawy dysmenorrhea. Tradycyjnie, leczenie farmakologiczne HMB jest leczeniem pierwszego rzutu. Niestety, wiele opcji może wiązać się z hormonalnymi działaniami niepożądanymi lub brakiem skuteczności, co prowadzi do przerwania terapii medycznej i konieczności interwencji chirurgicznych. Najczęstszymi zabiegami chirurgicznymi u kobiet, które ukończyły rodzinę, są ablacja endometrium lub histerektomia. Histerektomia będzie w 100% skuteczna pod względem zaprzestania utraty krwi i dysmenorrhea, ale jest to znaczna, inwazyjna operacja, z długim czasem rekonwalescencji i efektami ubocznymi.

Ablacja endometrium obejmuje szeroki wachlarz metod niszczenia warstwy podstawnej gruczołu endometrium pod kierunkiem histeroskopowym . Stwierdzono, że nowsze techniki ablacji „drugiej generacji” wiążą się z krótszym czasem trwania operacji, mniejszą częstością występowania przeciążenia płynami, perforacji macicy, uszkodzeń szyjki macicy i hematometrii w porównaniu z ablacją pierwszej generacji. Co istotne, u pacjentek poddanych ablacji z zastosowaniem nowszych technik ablacji endometrium odnotowano mniejszą częstość występowania dalszych operacji lub histerektomii w 10-letniej obserwacji.

System Novasure Endometrial Ablation (NEA) jest przeznaczony do ablacji endometrium macicy u kobiet przed menopauzą z nadmiernym krwawieniem spowodowanym łagodnymi przyczynami, u których zakończono rozród. Procedura NEA polega na zastosowaniu bipolarnej energii elektrycznej o częstotliwości radiowej i jest zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Urządzenie NEA charakteryzuje się wyjątkowo wysoką akceptowalnością stosowania przez ginekologów (> 98%). NEA jest skuteczną formą ablacji endometrium, z odsetkiem powodzenia w zakresie amenorrhea wynoszącym od 30-75%, w zależności od długości obserwacji, a bardzo niewiele pacjentek doświadcza menorrhagii po 12 miesiącach (3,9%). Nadal trwają dyskusje na temat najlepszego postępowania u kobiet z dysmenorrhea i HMB, szczególnie u tych z dużymi jamami macicy. Stwierdzono, że jama macicy o długości > 10 cm wiąże się z wyższymi wskaźnikami dysmenorrhea i wyższym BMI. Campbell, Monaghan & Parker stwierdzili na podstawie retrospektywnego badania, że kobiety z dłuższymi jamami macicy rzadziej były zadowolone z procedury NEA . Jednak Lee i Kadra donieśli, że nie było różnicy we wskaźnikach sukcesu stosowania procedury NEA pod względem długości i szerokości macicy, a obejmowali oni uczestników z całkowitą długością macicy do 12 cm . Ponadto, ablacja endometrium jest bardziej skuteczna w osiąganiu amenorrhea i ma wyższy poziom satysfakcji pacjenta u kobiet bez dysmenorrhea. Kobiety z dysmenorrhea mogą odnieść korzyści z połączenia ablacji endometrium z założeniem lewonorgestrelowej wkładki wewnątrzmacicznej (Mirena).

Prezentowane badanie ma na celu ocenę wyników procedury NEA u kobiet z marginalnie większymi długościami jamy macicy z dysmenorrhea i bez dysmenorrhea.

Metoda

Jest to retrospektywny przegląd 100 kolejnych pacjentek, które przeszły zabieg NEA z powodu HMB z lub bez dysmenorrhoea w Darwin Private Hospital w Australii w okresie czterech lat. Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez autora (NG). Na przeprowadzenie tego badania uzyskano zgodę etyczną wydaną przez Medical Advisory Committee of Darwin Private Hospital.

Żadna z pacjentek nie otrzymała przedoperacyjnego przygotowania endometrium. Większość pacjentek została przyjęta jako procedura jednodniowa i wypisana tego samego dnia, z wyjątkiem kilku kobiet, które pochodziły z odległych społeczności i dlatego zostały zaplanowane na nocleg.

Przedoperacyjnie wszystkie pacjentki przeszły dokładną ocenę obejmującą wywiad medyczny, badanie fizykalne i ultrasonografię miednicy. Kobietom z następującym wywiadem nie zaoferowano NEA: pragnienie zajścia w ciążę w przyszłości, ostatnie krwawienie związane z ciążą, poprzednia ablacja endometrium, aktywna infekcja miednicy, poprzednie cięcie cesarskie górnego segmentu i poprzednia transmuralna myomektomia. Dodatkowo, następujące wyniki badania USG miednicy były kryteriami wykluczenia: wrodzona nieprawidłowość macicy, bardzo duża macica z powodu włókniaków, całkowita długość macicy > 12 cm, podejrzenie złośliwej lub przedzłośliwej patologii endometrium (chyba że przedoperacyjna biopsja endometrium wykluczyła hiperplazję endometrium lub złośliwość).

Kartoteki kliniczne pacjentek zostały przeanalizowane retrospektywnie i zapisane w bazie danych. Zebrane dane obejmowały wiek, parzystość, tryb poprzednich porodów, wzór krwawienia miesiączkowego, obecność HMB lub dysmenorrhea i wyniki USG miednicy, w tym wielkość macicy i obecność włókniaków lub polipów. Zebrane wyniki badań operacyjnych obejmowały długość i szerokość jamy macicy oraz obecność polipów lub włókniaków podśluzówkowych. U wszystkich kobiet bezpośrednio przed ablacją wykonano śródoperacyjne wyłyżeczkowanie endometrium. Wszystkie uzyskane materiały przesłano do oceny histologicznej.

Wstępne oceny pooperacyjne przeprowadzono w wieku 6-12 tygodni. Późniejsze badania kontrolne w celu oceny amenorrhea i innych wyników przeprowadzano podczas kolejnych wizyt w klinice lub poprzez kontakt telefoniczny. Uczestniczki oceniano pod kątem zmian we wzorcu krwawienia, w tym amenorrhea, zmniejszonego krwawienia miesiączkowego, HMB i dysmenorrhea.

Dane analizowano za pomocą statystyk opisowych w celu określenia wskaźnika powodzenia procedury NEA w leczeniu kobiet z obfitymi miesiączkami z lub bez dysmenorrhoea. Kobiety z długością jamy > 6,5 cm analizowano oddzielnie. Procedura została uznana za niepowodzenie, jeśli kobiety stwierdziły brak korzyści z NEA lub wymagały histerektomii z powodu problemów z miesiączką.

Wyniki

Procedurę Novasure przeprowadzono u 100 kolejnych kobiet; 91 z długością jamy macicy 4-6,5 cm (grupa A) i 9 kobiet z długością jamy macicy > 6,5 cm (grupa B). W grupie B u 7 kobiet długość jamy macicy wynosiła 7 cm, a u 2 uczestniczek 7,5 cm. Trzy kobiety utraciły prawo do obserwacji w grupie A. Pacjentki zostały skierowane przez miejscowego lekarza pierwszego kontaktu, gdy inne metody leczenia nie przyniosły rezultatu. Ponadto urządzenie wewnątrzmaciczne Mirena nie było skuteczne u 17% pacjentek.

Charakterystyka pacjentek

Tabela 1 przedstawia charakterystykę demograficzną uczestniczek pod względem wieku, historii położniczej i cech ginekologicznych, w tym obecności włókniaków i polipów endometrialnych w obu grupach. Dysmenorrhea was reported in 32.9% in group A and 55.6% in group B. A total of 10 (10%) women had Mirena IUD inserted intraoperative. Poza łagodnym bólem przypominającym miesiączkę, u żadnej z pacjentek nie wystąpiły powikłania w postaci perforacji macicy, krwotoku śródoperacyjnego, uszkodzenia jelit lub pęcherza moczowego, infekcji macicy czy krwiaka. Badanie histologiczne próbek endometrium potwierdziło brak występowania hiperplazji endometrium lub złośliwości.

Follow up

Średni czas trwania obserwacji dla wszystkich uczestników wynosił 72,2 tygodnie (SD-61,6 tygodni); trzy pacjentki w grupie A utraciły możliwość obserwacji. Pacjenci z grupy B mieli istotnie krótszy czas trwania obserwacji (75,08 tygodni vs. 40,54 tygodni; t (1,53), p = 0,001) (Tabela 2).

Postablacyjny zespół sterylizacji jajników

Dwadzieścia pacjentek (20%) ogółem miało przedoperacyjne podwiązanie jajowodów (TL), trzy uczestniczki miały śródoperacyjne TL, a kolejne osiem uczestniczek miało obustronną salpingektomię w czasie NEA. U żadnej pacjentki nie rozwinął się zespół poablacyjnej sterylizacji tubalnej.

Sukces i wskaźniki niepowodzeń Novasure

Z 97 kobiet, które miały dostępne dane kontrolne, 84 (86,6%) zgłosiły amenorrhea, 10 (10,3%) zgłosiło lżejsze krwawienie lub plamienie, a 3 (3,1%) musiały mieć histerektomię. Test t z niezależną próbą wykazał, że długość jamy macicy była odwrotnie związana z prawdopodobieństwem osiągnięcia amenorrhea (t = 1,06, p = 0,045). Test Chi-kwadrat potwierdził tę tezę i wykazał istotną różnicę w występowaniu amenorrhea w grupie A (89,8%) w porównaniu z grupą B (55,6%) (X2 = 8,34, p = 0,004). Kobiety z grupy B częściej zgłaszały plamienia/lekkie krwawienia (22,2%) w porównaniu do grupy A (9,1%), nie było to jednak istotne statystycznie. W sumie trzy kobiety (3,1%) miały wykonaną histerektomię po NEA, jedna z grupy A i 2 pozostałe z grupy B. Kobieta z grupy A miała ubytek długości 5 cm, dysmenorrhea i HMB oraz 2-3 cm włókniaka podśluzówkowego (potwierdzone w badaniu histopatologicznym) z 2 = 11,59, p = 0,003). Dwie z 3 kobiet, które wymagały histerektomii, miały dysmenorrhea; nie było to istotne statystycznie. Tylko jedna z trzech kobiet, które wymagały histerektomii, miała założoną Mirenę podczas NEA, miała HMB i dysmenorrhea (Tabela 3).

Dwadzieścia siedem z 34 (79,4%) kobiet z HMB i dysmenorrhea uzyskało amenorrhea, a kolejne 5 (14,7%) zgłosiło zmniejszenie krwawienia miesiączkowego/plamienia, a 2 (5,9%) wymagały histerektomii. Dla porównania, u 63 kobiet z HMB i bez dysmenorrhea 57 (90,5%) miało amenorrhea, 5 (8%) miało plamienia, a jedna kobieta wymagała histerektomii (1,5%). Jednak różnice w grupach nie były istotne statystycznie dla kobiet z lub bez dysmenorrhea w zakresie amenorrhea (X2 = 2,32, p = 0,13) lub plamienia (X2 = 2,07, p = 0,35). Dwie z trzech kobiet, które wymagały histerektomii również miały dysmenorrhea, ale nie było to istotne statystycznie (X2 = 1,29, p = 0,26).

Intraoperative mirena IUD insertion and dysmenorrhea

A total of 10 women had a Mirena IUD inserted intraoperative because some patients needed contraception and/or had preoperative dysmenorrhoea. Spośród tych 10 kobiet, Mirena została założona u 9,5% (6/63) pacjentek z HMB bez dysmenorrhea i u 11,8% (4/34) z dysmenorrhea. Nie stwierdzono istotnej zależności pomiędzy założeniem wkładki Mirena a występowaniem dysmenorrhea (X2 = 2,16, p = 0,14). Kobiety, które nie miały założonej wkładki Mirena IUD podczas zabiegu NEA częściej zgłaszały amenorrhea w czasie obserwacji (n = 69, 92%), w porównaniu z tymi, które miały założoną wkładkę Mirena (n = 15; 71,4%; X2 = 6,35, p = 0,01) (Tabela 4).

Dyskusja

Ablacja endometrium jest procedurą, która może poprawić szereg wyników zdrowotnych i jakość życia wielu kobiet doświadczających HMB. Metoda NEA jest bezpieczną i skuteczną procedurą, charakteryzującą się dobrą akceptacją przez pacjentki i korzystnymi wynikami w zakresie amenorrhea, redukcji dysmenorrhea i niskim wskaźnikiem niepowodzeń wymagających histerektomii .

Ogólny wskaźnik amenorrhea w obecnym badaniu wynosił 86,6% i był jeszcze wyższy u kobiet w grupie A (89,8%). Donoszono, że u kobiet z długością jamy macicy większą niż 6,5 cm (grupa B), wskaźnik amenorrhea był zmniejszony (55,6%), jednak nadal był porównywalny z opublikowanymi wskaźnikami amenorrhea w najnowszej literaturze (Tabela 4). W porównaniu z odpowiednim piśmiennictwem, jedno badanie oceniało zastosowanie NEA u kobiet z całkowitą długością macicy > 10 cm i odnotowało 51,9% wskaźnik amenorrhea, który jest niższy niż w niniejszym badaniu . Wskaźnik sukcesu u kobiet z długością jamy endometrialnej 4-6,5 cm, długością jamy endometrialnej ponad 6,5 cm i ogółem wynosił odpowiednio 98,9%, 77,8% i 96,9%.

W sumie tylko 3,1% badanych wymagało histerektomii pooperacyjnej. Dwie z tych trzech kobiet pochodziły z grupy B z jamą macicy o długości > 6,5 cm, choć grupa ta liczyła tylko 9 pacjentek. W naszym badaniu odnotowano niższy odsetek histerektomii (1,1%) u kobiet z długością jamy macicy pomiędzy 4-6,5 cm w porównaniu z opublikowaną literaturą (4,0-8,9%), jednak odnotowano wyższy odsetek histerektomii, gdy długość jamy macicy wynosiła > 6,5 cm (22,2%).

Pomimo wysokiej częstości występowania kobiet z dysmenorrhea w naszym badaniu 35,1% (34/97), odnotowaliśmy wysoki wskaźnik sukcesu. Ogólny wskaźnik powodzenia wyniósł 96,9 (94/97), a dla kobiet z obfitymi i bolesnymi miesiączkami 94,1% (32/34). Wkładka Mirena została założona tylko u 10,3% (10/97) wszystkich pacjentek, 9,5% w grupie A i 11,8% w grupie B. Dysmenorrhoea wystąpiła u jedynej kobiety w grupie A, która wymagała histerektomii. Ponadto, jedna z dwóch kobiet w grupie B, która wymagała histerektomii, również zgłaszała dysmenorrhea i miała założoną wkładkę Mirena IUD podczas procedury NEA. Tak więc, w naszym badaniu wskaźnik niepowodzeń wynosił 3,1% u kobiet z obfitymi miesiączkami i 5.9% u kobiet z obfitymi i bolesnymi miesiączkami. Nasze wyniki są korzystne w porównaniu z wynikami niedawnego badania porównującego wyniki stosowania samej NEA w porównaniu z NEA i wkładką Mirena u kobiet z HMB i dysmenorrhea, które wykazało, że tylko jedna kobieta, u której zastosowano NEA i wkładkę Mirena, wymagała histerektomii, natomiast 24% kobiet, u których zastosowano samą NEA, wymagało histerektomii.

Uznajemy ograniczenia naszego badania, jakimi są retrospektywność, krótki okres obserwacji i stosunkowo mała liczba pacjentek, zwłaszcza w grupie kobiet z minimalnie powiększonymi macicami.

Wnioski

To retrospektywne badanie przeprowadzone w jednym miejscu i przez jednego chirurga wykazało, że NEA jest skuteczną metodą ablacji endometrium u kobiet z obfitymi miesiączkami. Ponadto ma akceptowalny wskaźnik powodzenia u kobiet z obfitymi miesiączkami i dysmenorrhoea oraz u tych z marginalnie dużymi macicami o długości jamy macicy do 7,5 cm.

Ujawnienia

Żaden z autorów nie ma żadnych ujawnień.

1. Maybin JA, Critchley HO (2016) Medical management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond) 12: 27-34.
2. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J (2009) Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev.
3. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, et al. (2012) Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 344: e2564.
4. Sharp HT (2006) Assessment of new technology in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstetrics Gynecology 108: 990-1003.
5. Pollock W, Jamieson W (2002) Next-generation NovaSure® device for endometrial ablation: assessing ease-of-use among physicians. Int J Womens Health 4: 109-113.
6. Gimpelson RJ (2014) Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health 6: 269-280.
7. Gallinat A, Nugent W (2002) NovaSure impedance-controlled system for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 9: 283-289.
8. Goldstuck N (2012) Assessment of uterine cavity size and shape: A systematic review addressing relevance to intrauterine procedures and events. Afr J Reprod Health 16: 130-139.
9. Campbell P, Monaghan C, Parker M (2012) NovaSure endometrial ablation: A review of 400 cases. Gynecol Surg 9: 73-76.
10. Lee MMH, Khadra M (2013) Predictive factors affecting the success of a Novasure endometrial ablation. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 13: 108-113.
11. Papadakis EP, El-Nashar SA, Laughlin-Tommaso SK, Shazly SA, Hopkins MR, et al. (2015) Combined endometrial ablation and levonorgestrel intrauterine system use in women with dysmenorrhea and heavy menstrual bleeding: novel approach for challenging cases. J Minim Invasive Gynecol 22: 1203-1207.
12. Clark TJ, Samuel N, Malick S, Middleton LJ, Daniels J, et al. (2011) Bipolar radiofrequency compared with thermal balloon endometrial ablation in the office: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 117: 109-118.
13. Penninx JP, Mol BW, Engels R, Van Rumste MM, Kleijn C, et al. (2010) Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 116: 819-826.
14. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brölmann HA (2004) Randomised controlled trial of bipolar radio-frequency endometrial ablation and balloon endometrial ablation. BJOG 111: 1095-1102.
15. Thiel JA, Briggs MM, Pohlman S, Rattray D (2014) Evaluation of the novasure endometrial ablation procedure in women with uterine cavity length over 10 cm. J Obstet Gynaecol Can 36: 491-497.

.