A 44-year-old competitive runner presented with a history of painful lesions on the plantar aspect of both feet. Stwierdził, że problem początkowo zaczął się od obecności pojedynczej zmiany. Zaprzeczył, aby w przeszłości doznał urazu tej okolicy i zaznaczył, że nigdy nie wystąpiło żadne krwawienie z tego miejsca. Kolejne zmiany rozwinęły się i zaczęły powodować pewien dyskomfort podczas biegania.

Po omówieniu problemu z jednym ze swoich partnerów biegowych pacjent zaczął traktować zmiany jako brodawki podeszwowe, stosując miejscowo lek dostępny bez recepty. Zapewniło to pewną ulgę, ponieważ lek wydawał się zmiękczać zmiany, a twardy modzel odpadał. W miarę jak kontynuował bieganie i zwiększał swój kilometraż, trenując do maratonu, zauważył, że zmiany stały się większe.

Skonsultował się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który zgodził się z jego diagnozą brodawek podeszwowych i rozpoczął leczenie ciekłym azotem. Ponownie, pacjent doświadczył pewnej ulgi, ale było to krótkotrwałe. Dalsze próby wyeliminowania zmian za pomocą silniejszego miejscowego kwasu salicylowego ponownie nie powiodły się.

Pacjent stwierdził, że po kilku tygodniach leczenia, które często wpływało na jego zdolność do kontynuowania biegu, przestał spotykać się z lekarzem. Wydaje się, że zmiany osiągały punkt, w którym stawały się problematyczne, a on stosował środek do usuwania zrogowaceń lub zeskrobywał je, aby uzyskać ulgę. Mówi, że zawsze był ostrożny, aby nosić klapki w szatni i pod prysznicem w centrum fitness.

Pacjent był sprawny fizycznie i nie zgłaszał żadnych podstawowych problemów medycznych. Stwierdził, że jest osobą niepalącą i od czasu do czasu pije czerwone wino. Zaprzeczył stosowaniu nielegalnych narkotyków lub historii chorób przenoszonych drogą płciową.

Badanie układu nerwowo-naczyniowego było prawidłowe. Badanie ortopedyczne było również bez zastrzeżeń. Po dokładnym obejrzeniu powierzchni podeszwowej obu stóp, zauważyłem liczne, dobrze odgraniczone, hiperkeratotyczne guzki na powierzchniach nośnych pod drugą i czwartą głową śródstopia prawej stopy oraz trzecią głową śródstopia lewej stopy. Zmiany były różnej wielkości od 1 mm do 3 mm średnicy.

Zmiany wykazywały również białe lub biało-żółte przebarwienia. Występował ból przy ucisku zmian z boku na bok. Badanie zmian pod powiększeniem wykazało obecność prążków skórnych w obrębie zmian.

Kluczowe pytania do rozważenia

1. Jakie są cechy charakterystyczne zmian w tej chorobie?
2. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
3. Jakie jest rozpoznanie różnicowe?
4. Co wykazuje badanie histologiczne?
5. Jaki jest najlepszy sposób leczenia?

Odpowiedzi na kluczowe pytania diagnostyczne

1. Zmiany charakteryzują się obszarem hiperkeratotycznej tkanki z centralnym jądrzastym rdzeniem o białym lub żółto-białym wyglądzie. Występuje tkliwość przy ucisku zmiany z boku na bok.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Rozpoznania różnicowe obejmują brodawki podeszwowe, nie dające się opanować rogowacenie podeszwowe, rogowacenie arsenowe, ziarniniak ropotwórczy i poroma ekrynowa.
4. Badanie histologiczne wykazuje blaszkę rogową i przeznaskórkową eliminację naczyń krwionośnych i włókien kolagenowych.
5. Leczenie obejmuje debridement zmiany, odciążenie i kwas salicylowy 40%. Inne opcje to śródskórna terapia iniekcyjna i kriochirurgia.

Bliższe spojrzenie na Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, znana również jako zmiana Steinberga, jest chorobą skóry występującą u dorosłych z przewagą kobiet 4:1.1 Steinberg po raz pierwszy opisał te zmiany w 1951 roku, a on i Taub opublikowali pierwsze badania dotyczące tego schorzenia.2 Steinberg opisał obecność krateropodobnej szczeliny, która była widoczna w niektórych przypadkach hiperkeratozy podeszwowej, gdy modzel był poddawany debridementowi. Otwór zawierał materiał keratynowy i tworzył zrogowaciały korek, który był przyczepiony do spodniej powierzchni modzela. Określił otwór jako torbiel zatkaną, zakładając, że jest to poszerzony lub powiększony przewód gruczołu ekrynowego.

Zmiany charakteryzują się obszarem hiperkeratotycznej tkanki z centralnym jądrzastym rdzeniem, który ma biały lub żółto-biały wygląd. Występuje tkliwość przy ucisku zmiany z boku na bok. Zmiany powstają prawdopodobnie w wyniku bezpośredniego nacisku na powierzchnię skóry podeszwy, ale zazwyczaj nie są związane z leżącym u ich podłoża schorzeniem kostnym.3 Nadal trwają dyskusje, czy zmiany dotyczą leżących u ich podłoża przewodów gruczołów potowych.

Badanie histologiczne ujawnia blaszkę rogową i przeznaskórkową eliminację naczyń krwionośnych i włókien kolagenowych, co może być spowodowane przyspieszeniem rogowacenia. Ból i tkliwość mogły być częściowo związane z przerwaniem ciągłości naskórka.4

Rabinowitz zakończył ocenę histologiczną i stwierdził, że porokeratosis plantaris discreta jest zasadniczo clavus.5 Torbielowate poszerzenie przewodu potowego, wcześniej uważane za mające pierwszorzędne znaczenie diagnostyczne, nie jest konsekwentnie stwierdzane w porokeratosis plantaris discreta i występuje w różnych niepowiązanych zmianach.

Należy różnicować porokeratosis plantaris discreta z innymi porokeratozami. Blaszka rogowa w porokeratosis plantaris discreta jest szerokim, litym korkiem keratynowym. W innych odmianach porokeratoz blaszka rogowa ma raczej kształt powiększającego się odśrodkowo pierścieniowatego lub wężowatego grzbietu.

W 1990 r. Yanklowitz i Harkless zbadali 18 próbek od sześciu pacjentów z tak zwaną porokeratozą plantaris discreta.6 Zastosowali mikroskopię świetlną i elektronową, a diagnozę oparli na klasycznych opisach Tauba i Steinberga.2 Yanklowitz i Harkless zaznaczyli, że wyniki ich badania nie potwierdzają wyników Tauba i Steinberga.

A Guide To The Differential Diagnosis

Istnieje szereg zmian chorobowych rozwijających się na podeszwowej stronie stopy, które często trudno od siebie odróżnić, co może prowadzić do nieprawidłowej diagnozy i niepowodzenia leczenia.

Plantar verrucae. Brodawki podeszwowe lub brodawki podeszwowe są bardzo częstymi zmianami chorobowymi, które są spowodowane zakażeniem keratynocytów naskórka przez wirus brodawczaka ludzkiego. W wyniku naruszenia integralności skóry dochodzi do inokulacji naskórka, co umożliwia wirusowi dotarcie do poziomu warstwy terminalnej. Skutkuje to nadmierną proliferacją komórek wirusa i rozwojem łagodnej zmiany skórnej.7

Brodawki podeszwowe rozwijają się na wszystkich powierzchniach stopy i wyróżniają się brakiem prążków skórnych oraz obecnością brodawkowatego tworu w obrębie zmiany, co nadaje jej pieprzowaty wygląd. Reaktywny modzel tworzy się w miejscach obciążonych stopą, powodując ból podczas stania i chodzenia. Opcje leczenia obejmują wycięcie, zniszczenie laserem lub środki miejscowe.8

Nieuleczalne rogowacenie podeszwowe (IPK). IPK jest skupioną, bolesną zmianą zlokalizowaną bezpośrednio pod częścią stopy przenoszącą ciężar ciała, najczęściej pod głową kości śródstopia. Zmiany te są dyskretnymi modzelami z centralnym obszarem jądra, które często mogą sięgać dość głęboko, a ich wielkość waha się od 0,5 cm do 1 cm średnicy.9 Zmiany te rozwijają się na powierzchni podeszwowej stopy pod wydatnymi głowami kości śródstopia, a także pod przerośniętymi sesamoidami. Ze względu na lokalizację zmian, ból może ograniczać poruszanie się i powodować chód antalgiczny ze zmianami kompensacyjnymi oraz powstawanie zmian przerzutowych na podeszwowej stronie stopy.10

Leczenie obejmuje rutynowe usuwanie zmian, stosowanie wkładek akomodacyjnych i ortez odciążających. Interwencje chirurgiczne, w tym osteotomia śródstopia lub chondylektomia, są możliwe, ale ich wyniki są często nieprzewidywalne.11,12

Rogowacenie arsenowe. Arsen jest naturalnie występującym metaloidem znajdującym się w skorupie ziemskiej i w licznych rudach. Narażenie ludzi występuje poprzez skażoną wodę pitną, narażenie rolnicze i przemysłowe oraz zastosowania medyczne. Zrogowacenia arsenowe i nowotwory skóry wywołane przez arsen są rzadkie w Stanach Zjednoczonych, a badania odnotowały jedynie pojedyncze przypadki toksyczności skórnej w wyniku narażenia środowiskowego lub medycznego.13

Zrogowacenia arsenowe zwykle występują jako zmiany mnogie i zwykle pojawiają się w miejscach tarcia i urazów, zwłaszcza na grzbietowej stronie stopy, pięcie i palcach. Zmiany te zwykle występują jako małe, punkcikowate, nieczułe, zrogowaciałe, twarde, żółtawe, często symetryczne, rogowaciejące grudki. Ich średnica waha się od 0,2 cm do 1 cm. Zmiany mogą się skupiać, tworząc duże brodawkowate blaszki.14

Leczenie obejmuje chirurgiczne wycięcie lub zniszczenie zmiany za pomocą kriochirurgii, konsultację z internistą w celu przeprowadzenia pełnego badania fizykalnego i przeglądu układów w celu ustalenia, czy nie rozwinął się wewnętrzny nowotwór złośliwy.15,16

Ziarniniak pyogenny. Znany również jako zrazikowy naczyniak kapilarny, ziarniniak piogenny jest stosunkowo częstą łagodną zmianą naczyniową skóry i błon śluzowych.17 Zmiany te pojawiają się jako pojedyncze, lśniące, czerwone grudki lub guzki, które mają skłonność do krwawienia i owrzodzeń.18 Ziarniniak piogenny zwykle rozwija się szybko w ciągu kilku tygodni, a dokładny mechanizm rozwoju zmiany nie jest znany. Badacze postulują, że pewną rolę mogą odgrywać urazy, wpływy hormonalne, onkogeny wirusowe, leżące u podłoża mikroskopijne malformacje tętniczo-żylne oraz produkcja angiogennych czynników wzrostu.19,20

Osoby zgłaszające się z ziarniniakiem pyogennym mogą zgłaszać się z lśniącą, czerwoną zmianą, która krwawi samoistnie lub po urazie. Pacjent może mieć w wywiadzie uraz poprzedzający wystąpienie ziarniniaka piogennego. Nieleczone ziarniniaki ropotwórcze w końcu zanikają, stają się włókniste i powoli ustępują. Zazwyczaj pojedyncza zmiana ma postać jasnoczerwonej, kruchej, polipowatej grudki lub guzka o wielkości od kilku milimetrów do kilku centymetrów (średnia wielkość to 6,5 mm). Często występuje krwawienie, nadżerka, owrzodzenie i stwardnienie. Zmiany ulegające regresji wyglądają jak miękki włókniak.21

Leczenie może obejmować stosowanie leków miejscowych, wycięcie chirurgiczne, zniszczenie laserowe lub zniszczenie kriochirurgiczne.22,23

Poroma ekrynowa. Eccrine poroma jest łagodnym guzem przydatków górnej części wewnątrznaskórkowego przewodu ekrynowego i acrosyringium.24 Klinicznie, pojawia się jako pojedyncza wolno rosnąca, dobrze odgraniczona grudka, płytka lub guzek, który jest różowy do czerwonego koloru i ma powierzchnię od gładkiej do brodawkowatej, a czasami jest owrzodzony.25 Ten pojedynczy guz często występuje jako zmiana na podeszwowej stronie stopy. Rozpoznanie kliniczne jest często opóźnione lub niedokładne.

Należy brać pod uwagę eccrine poroma w diagnostyce różnicowej przewlekłych zmian w obrębie stóp. Postępowanie w przypadku poroma eccrine powinno polegać na całkowitym wycięciu, z uwzględnieniem niewielkiej ilości brutto prawidłowej skóry i tkanki podskórnej.

Po niekompletnym wycięciu może dojść do nawrotu choroby. Z tego powodu konieczna jest stała obserwacja pacjentów pod kątem możliwości nawrotu i rozwoju nowych zmian w innych częściach ciała.26

What You Should Know About Prevention And Treatment

Currently, there is no one completely effective treatment for porokeratosis plantaris discreta. W związku z tym, stan ten często wymaga ciągłego leczenia, aby zapewnić ulgę w bólu spowodowanym przez zmiany.

Leczenie początkowe obejmuje usunięcie zmiany, usunięcie leżącej nad nią tkanki hiperkeratotycznej i zadbanie o usunięcie jak największej ilości głębokiego jądra.

Przylepna wyściółka odciążająca ten obszar pomoże również złagodzić dyskomfort związany ze zmianą. Tymczasowa wkładka wykonana z Plastazote może pomóc w redukcji ciśnienia i pomóc w określeniu, czy istnieje rola dla niestandardowych wkładek ortopedycznych. Jeśli ktoś używa niestandardowych wkładek, należy zaznaczyć zmiany chorobowe, aby wykonać odciążające zakwaterowanie na ortezie w celu zmniejszenia ciśnienia. To zmniejsza zarówno ból związany ze zmianą, jak i tempo, w którym zmiana rośnie.

Można zastosować związek miejscowego kwasu salicylowego 40% w białej miękkiej parafinie do zmiany w podkładce z wyciętym otworem, aby zlokalizować lek do tego obszaru. Po 48 godzinach należy usunąć podkładkę i usunąć zmianę, która jest teraz zmacerowana.

Inną opcją w leczeniu tych zmian jest śródskórna terapia iniekcyjna, którą lekarze stosują od wielu lat.27,28 Dockery donosi, że porokeratosis plantaris discreta dobrze reaguje na 4% alkoholowe wstrzyknięcia sklerotyzujące.29 Zaleca on stosowanie strzykawki tuberkulinowej o pojemności 1 mL i igły o średnicy 5/8 cala i średnicy 25 mm w celu wstrzyknięcia w sumie od 0,25 mL do 1,0 mL 4% roztworu sklerotyzującego pod kątem 45 stopni do zmiany. Ilość użytego roztworu będzie zależała od wielkości zmiany.

Powtarzaj to w odstępach tygodniowych do siedmiu zastrzyków. Po trzecim zastrzyku, według Dockery’ego, zwykle można zauważyć radykalną zmianę w zmianie.29 Jeśli zmiana zareagowała, nie jest konieczne dalsze leczenie. Jeśli wykonano trzy iniekcje, a zmiany cofnęły się lub nie zareagowały, należy przerwać procedurę i zalecić alternatywne leczenie.

Odstępy tygodniowe wydają się być stosunkowo ważne, a dłuższe odstępy między iniekcjami mogą opóźnić wyniki końcowe. Ponownie, gdy znieczulenie miejscowe zanika, może wystąpić znaczne pieczenie lub ból w miejscu wstrzyknięcia, który może trwać przez kilka godzin. Dyskomfort ten można zmniejszyć, stosując chłodne kąpiele stóp lub przykładając w tym miejscu lód. Leki przeciwbólowe, zwłaszcza aspiryna, mogą również pomóc w zmniejszeniu bólu.29

Ryzyko związane z tą procedurą obejmuje krótkotrwały ból nerwów i sporadycznie reakcję rumieniową wokół miejsca wstrzyknięcia. Efekty te są jednak krótkotrwałe i ustępują samoistnie.

Kriochirurgia stanowi kolejną opcję w leczeniu porokeratosis plantaris discreta. Limmer leczył cyrochirurgicznie 21 zmian porokeratosis plantaris discreta u 11 pacjentów.30 Usunął daszek pęcherza dwa tygodnie po zabiegu kriochirurgicznym z ponownym leczeniem każdej zmiany resztkowej. Zgłosił, że jest to skuteczna metoda usuwania tych zmian bez bliznowacenia, odnotowując wskaźnik wyleczeń 90,5%.

Podobnie jak w przypadku wielu problemów związanych z nadmiernym rogowaceniem podeszwowej strony stopy, nie istnieje ostateczne leczenie, które konsekwentnie prowadzi do wyeliminowania porokeratosis plantaris discreta. Stała opieka zachowawcza jest wymagana, aby umożliwić pacjentowi funkcjonowanie z ograniczonym dyskomfortem.

Dr Haverstock jest członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Dermatologii Podiatrycznej. Jest ordynatorem oddziału i adiunktem chirurgii w oddziale chirurgii podiatrycznej na wydziale chirurgii Uniwersytetu Calgary Faculty of Medicine w Calgary, Alberta.

Więcej informacji można znaleźć w artykule „When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions” w wydaniu Podiatry Today z czerwca 2002 roku lub w artykule „Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” w wydaniu z grudnia 2009 roku.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, a previously unrecognized dermatopathological entity. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. A case showing transepidermal elimination. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: a reappraisal. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar warts presenting as a cutaneous horn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesional pingyangmycin treatment for resistant plantar brods. Dermatologia 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Intractable plantar keratosis. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron osteotomy of lesser metatarsals for intractable plantar callosities. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomy for chronic intractable plantar keratosis. Retrospective analysis of 40 procedures. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedullary decompression with condylectomy for intractable plantar keratoma. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenic-induced choroby skóry zidentyfikowane w południowo-zachodnich praktyk dermatologicznych: narzędzie epidemiologiczne? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Successful treatment of multiple premalignant and malignant lesions in arsenical keratosis with a combination of acitretin and intralesional 5-fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Treatment of precancerous and cancerous lesions of chronic arsenicism with 5% imiquimod cream. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Pyogenic granuloma of the foot. A review of the English literature and report of four cases. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantar pyogenic granuloma. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Growing plantar lesion following trauma. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Clinical inquiries. What’s the best treatment for pyogenic granuloma? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogenic granuloma – the quest for optimal treatment: audit of treatment of 408 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: a differential diagnosis in chronic foot lesions. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopy of eccrine poroma. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Surgical treatment of an aggressive metastasized eccrine poroma. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. The utilization of an alcohol-local anesthetic solution in the treatment of the plugged duct cyst. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Leczenie porokeratozy metodą iniekcji. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Kiedy terapia iniekcyjna może pomóc w łagodzeniu bolesnych zmian. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Cryosurgery of porokeratosis plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.

.