Ta postać nerkowej kwasicy cewkowej polega na niezdolności korowego przewodu zbiorczego do zmniejszenia resorpcji chlorków w odpowiedzi na kwasicę.

Wada wydaje się leżeć w aktywności komórek alfa-interkalacyjnych przewodu zbiorczego.

Mechanizm kwasicy dystalnych kanalików nerkowych

W literaturze omówiono kilka mechanizmów, z których każdy może skutkować zmniejszeniem zakwaszenia moczu, a także normalną luką anionową kwasicy metabolicznej.

Kluczową cechą mechanizmów kanalików nerkowych, o których tu mowa, jest import ogólnoustrojowego amoniaku, a także synteza de novo amoniaku z glutaminy w obrębie kanalika nerkowego. (Ten amoniak również wycieka z nerek do krążenia ogólnoustrojowego, ale sam w sobie nie jest znaczącym czynnikiem przyczyniającym się do ogólnoustrojowych poziomów amoniaku, na wypadek gdybyś się zastanawiał.)

Po pierwsze, można całkowicie zniszczyć wodę-nieprzepuszczalne membrany, które oddzielają peritubular kapilarę i światło kanalika. To doprowadziłoby do wyrównania poziomu wodorowęglanów i chlorków, z wynikającym z tego brakiem wydalania jednego i zatrzymywania drugiego. To właśnie dzieje się, gdy amfoterycyna atakuje kanalik.

Każde zakłócenie wydalania NH3 i H+ w komórkach alfa-interkalacyjnych jest kolejnym takim mechanizmem.

Zjonizowany NH4+, połączenie wydalanego NH3 i H+ pozostaje w świetle kanalika (gdzie jest uwięziony przez swój ładunek). Ten dodatni ładunek jest równoważony przez aniony chlorkowe, które są już obecne w kanaliku. Każdy defekt wydalania amoniaku zmniejszyłby zatem stężenie anionów chlorkowych w płynie kanalikowym. Ten chlorek musiałby zostać zatrzymany.

Główny defekt w tym przypadku wydaje się być problemem z napędzanym przez ATP wydzielaniem H+, które jest normalnie procesem regulowanym przez kwasowość. Wraz ze spadkiem pH powinna wzrastać aktywność tego białka, zwiększając tym samym zdolność do wychwytywania amonu i wydalania chlorków z kanalików. W dystalnym RTA (szczególnie w wariancie recesywnym) aktywność tego białka może pozostać spowolniona nawet przy niskim systemowym pH.

Innym mechanizmem jest nadaktywność białka wymiany chlorkowo-węglanowej. Wymiennik wodorowęglanowo-chlorkowy kAE1 nie jest wiecznie aktywnym białkiem; raczej uważa się, że jest on aktywowany przez zmiany w wewnątrzkomórkowym pH (lub być może zmiany w wewnątrzkomórkowym chlorku). Wzrost wewnątrzkomórkowego pH normalnie spowodowałby wzrost aktywności wymiennika, z resorpcją i retencją chlorków. I odwrotnie, jeśli ktoś jest kwaśny, normalnie oczekiwałby, że to białko przestanie działać, aby ułatwić wydalanie chlorku i wzrost silnej różnicy jonowej.

Indeed, to jest to, co wydaje się dziać, przynajmniej w perfundowanych nefronach królika. Nefrony, po kąpieli w kwaśnym roztworze, wykazały wywołany kwasem adaptacyjny spadek wydzielania wodorowęglanów. Jednak spadek ten nie był widoczny po leczeniu cyklosporyną A, lekiem znanym z wywoływania kwasicy kanalikowej dystalnej.

Przyczyny kwasicy kanalikowej dystalnej

Oprócz rzadkich znanych przyczyn (które są zwykle mutacjami typu gain-of-function w wymienniku chlorkowo-węglanowym), istnieje wiele nabytych przyczyn dystalnej RTA.

Choroby autoimmunologiczne

  • Choroba Sjogrena: przez supresję ATPazy H+ … prawdopodobnie przez jakiś mechanizm autoimmunologiczny, ale kto wie
  • Pierwotna marskość żółciowa: przez odkładanie się miedzi w kanaliku dystalnym, która w jakiś sposób zakłóca przenoszenie chlorków
  • Toczeń rumieniowaty układowy: przez powodowanie cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek
  • Inne choroby autoimmunologiczne, takie jak zapalenie tarczycy Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów i tak dalej.

Stany hiperkalciuryczne, które polegają na nefrokalcynozie w celu zabicia kanalika dystalnego

  • Nadczynność przytarczyc

    • .

  • Sarkoidoza
  • Dotlenienie witaminą D
  • Nerka gąbczasta śródmiąższowa

Różne schorzenia

  • Po przeszczepie nerki: spowodowana zarówno nadczynnością przytarczyc jak i lekami zapobiegającymi odrzuceniu przeszczepu np. cyklosporyna
  • Choroba Wilsona: podobnie jak pierwotna żółciowa marskość wątroby, jest to problem z odkładaniem się miedzi w kanaliku dystalnym

Leki

  • Cyklofosfamid i Ifosfamid – poprzez powodowanie pewnego rodzaju niespecyficznego uszkodzenia kanalików
  • Cyklosporyna A: przez zakłócenie kwasowrażliwości wymiennika chlorkowo-wodorowęglanowego kAE3
  • Amfoterycyna B – przez zwiększenie przepuszczalności błony w kanaliku dystalnym (przez co, gradient pH nie może być utrzymany)
  • Wdychanie toluenu (chociaż anion hippurynowy przyczynia się bardziej do kwasicy niż RTA wywołane toluenem)

Diagnosis of distal renal tubular acidosis

One zaczyna myśleć o tym podmiocie zawsze, gdy jest ktoś z kwasicą, a mocz absurdalnie zasadowy. Dokładniej, punktem odcięcia jest pH od 5,3 do 5,5.

(Jeśli czyjś mocz jest bardziej kwaśny niż ten, nie można z czystą twarzą twierdzić, że ktoś ma zaburzenia zakwaszania moczu.)

Co może być problemem, myślisz sobie. Dlaczego ten pacjent nie zakwasza moczu?

Cóż. Można chcieć obliczyć lukę anionową w moczu. Każdy szanujący się nefron masywnie zwiększyłby nerkowe wydalanie amonu w odpowiedzi na kwasicę ogólnoustrojową, aby ułatwić wydalanie chlorków. Tak więc, charakterystycznym odkryciem w kwasicy kanalików nerkowych jest dodatnia luka anionowa w moczu, która wykazuje brak pobudzenia nerkowego wydalania amonu.

Zastrzeżeniem do tego jest sód w moczu. Jeśli sód w moczu jest niższy niż 25 mmol/l, zaczyna upośledzać dystalne zakwaszanie na własną rękę (biorąc pod uwagę, że potrzebna jest pewna znacząca ilość kationów w moczu, aby znaczące ilości chlorków zostały usunięte).

Więc, możesz powiedzieć sobie; czy istnieje dystalna kanalikowa niewydolność wydalania kwasu?
Jeden może być w stanie przetestować tę hipotezę przez przymusowe zakwaszenie płynów ustrojowych. Konwencjonalnym sposobem na to jest podanie bolusa chlorku amonu (NH4Cl).

Natychmiastową odpowiedzią nerek na ten manewr byłoby zakwaszenie moczu do pH poniżej 5,5. W rzeczywistości, przy dużym obciążeniu kwasem można oczekiwać, że pH moczu spadnie do teoretycznych granic (4,6).
Oczywiście, jeśli pH moczu spadnie poniżej 5,3, nie dojdzie do kwasicy kanalików dystalnych.

Następnie, można chcieć sprawdzić swoją hipotezę, podając duży ładunek wodorowęglanów.

Powiedzmy więc, że masz normalną cewkę proksymalną, z normalnym progiem resorpcji 26 mmol/l.
Powiedzmy, że kwasica spowodowała, że wodorowęglany w surowicy wynoszą 10 mmol/l.
Bolus 100 mmol wodorowęglanu sodu nie dotknie nawet stron tego deficytu wodorowęglanu.
W związku z tym w kanaliku proksymalnym wodorowęglan zostanie całkowicie wchłonięty, a pH moczu pozostanie niezmienione w całym procesie.

Jest to oczywiście zupełne przeciwieństwo tego, co dzieje się u pacjenta z kwasicą cewkową proksymalną.

Zarządzanie kwasicą cewkową dystalną

Można się cieszyć z normalnych mechanizmów zachowania wodorowęglanów. W przeciwieństwie do osoby cierpiącej na RTA typu 2, nie trzeba spożywać całych kubków tłustego cytrynianu. Wystarczą zwykłe łyżki stołowe.

Aby przywrócić poziom wodorowęglanów i pH w surowicy do bardziej normalnego poziomu, konieczne jest zastąpienie wodorowęglanów w ilości około 1-2 mmol/kg/dzień. Ponownie, cytrynian jest preferowaną zasadą koniugatu dla silnych kationów, ponieważ wydalanie cytrynianu jest podstawą zapobiegania nefrokalcynozie w dystalnym RTA.

.