Inteligencje i sprzeczności obfitują, gdy nazywamy cel Medicare dla wszystkich. Medicare, rządowy, jednowarstwowy narodowy program ubezpieczeniowy dla wszystkich powyżej 65 roku życia jest ogromnie popularny. Ale poparcie społeczne dla Medicare dla Wszystkich spada, gdy określa się je jako program ubezpieczeniowy typu single-payer. Większość Amerykanów chciałaby obniżyć swoje wydatki na leczenie – tradycyjny Medicare ma 20-procentową dopłatę do wszystkich wizyt lekarskich, testów diagnostycznych i sprzętu. Typowi odbiorcy Medicare wydają około 14 procent swoich dochodów na opiekę medyczną do czasu, gdy są w połowie lat 70. Część z nich na dodatkowe prywatne ubezpieczenie, aby zapłacić za to, czego tradycyjne Medicare nie pokrywa.

Większość Amerykanów popiera dodatkowe wysiłki federalne, aby pomóc ludziom uzyskać dostęp do opieki medycznej. Jednak poziom tego poparcia zmienia się w zależności od słów użytych do opisania go jako wyboru politycznego. Na przykład w maju 2020 roku 63 procent społeczeństwa powiedziało, że popiera działania federalne w celu osiągnięcia „powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”, ale tylko 49 procent w tym samym sondażu faworyzowało „jednopłatny narodowy plan zdrowotny”. Podział partyjny w kwestii reformy opieki zdrowotnej dramatycznie się pogłębił. W 2006 roku 72 procent Republikanów powiedziało ankieterom, że popierają działania federalne, aby pomóc w zapewnieniu dostępu do opieki, ale tylko 42 procent Republikanów poparło ten sam pomysł w 2020 roku..

Tworzenie opieki medycznej dla wszystkich Amerykanów jest wyborem politycznym, a nie kwestią prawną. Dekady sporów sądowych zapewniają solidne wsparcie konstytucyjne dla alternatywnych sposobów osiągnięcia powszechnej opieki zdrowotnej. Podatek i wydać moc Kongresu jest podstawą dla tradycyjnego Medicare. Federalne partnerstwo państw, Medicaid, które zapewnia ubezpieczenie medyczne niektórym grupom ludzi, jest w porządku, o ile rząd federalny nie zmusza stanów do robienia czegoś, czemu stany się sprzeciwiają. W dużej sprawie dotyczącej Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), Sąd orzekł, że rząd federalny nie może nakazać kupna ubezpieczenia, ale może nałożyć podatek, jeśli tego nie zrobi. Płacenie za opiekę medyczną bezpośrednio przez obiekty należące do rządu i przez niego obsługiwane, takie jak Departament Spraw Weteranów USA, lub pośrednio przez dotacje dla gminnych ośrodków zdrowia jest dobrze ugruntowane. Rząd może ustalać lub negocjować ceny, które zapłaci, na przykład harmonogramy opłat szpitalnych i lekarskich Medicare. Kongres podjął decyzję polityczną, aby zabronić Medicare negocjowania lub ustalania cen, kiedy stworzył program leków na receptę Medicare w 2005 roku. Konstytucyjne podstawy polityki powszechnego pokrycia zdrowotnego prawie na pewno pozostaną, nawet jeśli Sąd Najwyższy uzna obecną ACA za niekonstytucyjną w przyszłym roku, w oparciu o teorię, że indywidualny mandat był kluczowy dla całego schematu (California v. Texas).

Prezydent Obama dokonał politycznego wyboru politycznego, aby oprzeć się na istniejących prywatnych i publicznych mechanizmach ubezpieczeniowych dla swojego planu zdrowotnego, a nie zastąpić je. Gdyby ACA została wdrożona zgodnie z projektem, objęłaby około 95 procent ludzi w kraju poprzez sponsorowane przez pracodawcę lub subsydiowane podatkami indywidualne ubezpieczenia prywatne, Medicaid lub Medicare. Większość osób pominiętych to nie-obywatele. Decyzja Sądu Najwyższego, która uczyniła rozszerzenie Medicaid dobrowolnym na poziomie stanowym, pozostawiła około 6 milionów ludzi, głównie w południowych stanach, bez ubezpieczenia zdrowotnego. Część z tych osób została objęta ubezpieczeniem, ponieważ kolejne stany zgodziły się na rozszerzenie programu, ale 14 stanów nadal nie rozszerzyło Medicaid. Na początku 2020 roku, około 28 milionów, lub około 10 procent, nie starszych Amerykanów nie miało ubezpieczenia zdrowotnego. Kolejne 20 milionów do 30 milionów ludzi, którzy mieli ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę na początku 2020 roku, może nie mieć ubezpieczenia do końca roku. Niektórzy z nich będą kwalifikować się do Medicaid, w zależności od miejsca zamieszkania, ale wielu nie będzie miało nic. Pandemia wystawia projekt i działanie ACA na ciężką próbę. Jak to wykonuje będzie kluczową częścią debaty politycznej w przyszłym roku.

Stany Zjednoczone mogą mieć narodowy plan zdrowotny, który obejmuje wszystkich mieszkańców w cenach, na które mogą sobie pozwolić. Kongres i prezydent muszą tylko zdecydować się to zrobić. 100-letnia historia prób dostarczenia powszechnego pokrycia zdrowotnego Amerykanom pokazuje, że jest to łatwiej powiedzieć niż zrobić. Poważne reformy opieki medycznej zdarzają się tylko wtedy, gdy jedna partia ma dominującą kontrolę nad Białym Domem i obiema izbami Kongresu. Medicare, Medicaid i Affordable Care Act zostały uchwalone, gdy Demokraci mieli kontrolę nad Białym Domem, Izbą Reprezentantów i większość w Senacie. Śmierć senatora Edwarda Kennedy’ego spowodowała, że Demokraci w Senacie stracili większość w momencie, gdy Izba miała uchwalić swoją wersję ACA. Gdyby Izba nie zaakceptowała wcześniej uchwalonej wersji senackiej, jest mało prawdopodobne, że cokolwiek stałoby się prawem. Republikanie kontrolowali Biały Dom i obie izby Kongresu w 2017 roku, ale ich większość w Senacie nie była wystarczająco duża, aby osiągnąć swój główny cel-odwołać ACA.

Polityka opieki medycznej jest kontrowersyjna, ponieważ jest redystrybucyjna. Ci z nas, którzy są zdrowsi i zamożniejsi pomagają płacić za opiekę nad tymi, którzy są bardziej chorzy lub biedniejsi. Często te transfery nie są przejrzyste i dlatego rzadko wywołują polityczne burze z ogniem. Większość szpitali w kraju raportuje, że traci pieniądze lub ledwo wiąże koniec z końcem na pacjentach Medicaid i Medicare. Jednakże szpitale zazwyczaj osiągają około 30-procentowy zysk z ubezpieczeń sponsorowanych przez pracodawcę, aby zrekompensować te straty – jest to niewidoczna redystrybucja. Progresywne federalne i stanowe systemy podatkowe redystrybuują bogactwo, kiedy część pieniędzy z podatków jest wykorzystywana do pokrycia wydatków na Medicaid. Ci z nas, którzy mają wyższe pensje, płacą więcej podatku od Medicare niż pracownicy o niższych zarobkach, ale wszyscy jesteśmy uprawnieni do tych samych świadczeń. Jak tylko debata Medicare for All wśród Demokratów weszła w szczegóły tego, jak zostałaby opłacona, aspekty redystrybucyjne stały się przejrzyste i otwarte na ataki polityczne jako „medycyna uspołeczniona.”

Inne czynniki będą również kształtować debaty na temat polityki opieki zdrowotnej w 2021 roku: COVID-19, przeszłe wybory polityczne, które określają, jak – i ile – płacimy za opiekę medyczną, oraz wysiłki mające na celu rozwiązanie systemowych problemów zdrowotnych wśród czarnych i brązowych Amerykanów.

COVID-19 odsłania wiele nikczemnych prawd o opiece zdrowotnej w Ameryce, które były ukryte na widoku przez wiele lat. Skumulowane skutki dyskryminacji rasowej i etnicznej sprawiają, że czarni i brązowi Amerykanie są o wiele bardziej narażeni na zarażenie wirusem i śmierć z jego powodu. Ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez pracodawcę staje się niedostępne dla milionów ludzi, gdy tracą oni pracę. Dziesiątki tysięcy pensjonariuszy domów opieki zmarło, ponieważ placówki te nie miały nawet w minimalnym stopniu odpowiednich programów kontroli zakażeń. Długotrwałe niedoinwestowanie infrastruktury zdrowia publicznego i personelu umożliwiło wirusowi rozprzestrzenianie się w sposób niewidoczny i niekontrolowany.

Nie rozumiemy jeszcze skutków zdrowotnych pandemii dla populacji ani tego, jak będą one interpretowane w debatach politycznych. Jaką różnicę w zdrowiu populacji, dobrą lub złą, miało zamknięcie systemu opieki ambulatoryjnej na trzy miesiące? COVID-19 może przyspieszyć zmiany w świadczeniu opieki i oczekiwania konsumentów. Telezdrowie eksplodowało, a konsumenci wydają się to lubić. W niektórych miejscach powietrze jest czystsze, ponieważ jazda samochodem i działalność przemysłowa gwałtownie się zmniejszyły. Jeśli okaże się, że ataki serca i astma również gwałtownie spadły w tych miejscach, wybory polityczne, które inwestują więcej w zapobieganie zanieczyszczeniom mogą stać się bardziej pilne. Niekonsekwentne, niedoinformowane i egoistyczne decyzje polityczne podejmowane przez prezydenta i podległe mu agencje umożliwiły rozprzestrzenienie się wirusa i zabicie dziesiątek tysięcy ludzi. Latem 2020 roku prezydent sprawił, że nawet noszenie maski na twarzy stało się wyborem opartym na względach politycznych. Nikt nie wie, jak ta rządowa i polityczna porażka będzie grać, ale cokolwiek się stanie, prawdopodobnie ukształtuje debatę na temat opieki zdrowotnej w 2021 roku i dalej.

Determinowanie, w jaki sposób powszechne pokrycie zdrowotne zostanie opłacone, zawsze było wyzwaniem. ACA ominęła tę kwestię, budując na istniejących ramach, pozostawiając nierówności w miejscu. Jako konsumenci opieki medycznej, chcemy całej opieki, którą uważamy, że potrzebujemy, ale chcemy płacić mniej z kieszeni za to. Angażujemy się w magiczne myślenie, aby ktoś inny za to zapłacił: nasi pracodawcy, firmy ubezpieczeniowe lub „rząd”. Bernie Sanders powiedział nam, że zapłacimy więcej w podatkach, ale mniej w składkach i kosztach out-of-pocket, i dlatego w końcu wyjdziemy na tym korzystnie. Nikt mu nie uwierzył. Płacimy podatki płacowe Medicare przez 40 lat w oparciu o obietnicę, że będzie tam dla nas, ale odrzucamy robienie tego samego, aby zapłacić za opiekę, którą otrzymujemy teraz.

Ceny, które Amerykanie płacą za opiekę medyczną, są dramatycznie wyższe niż jakikolwiek inny rozwinięty kraj w wyniku wyborów politycznych w przeszłości. Prezydent Johnson zgodził się, że rząd federalny zapłaci szpitalom i lekarzom ich pełne koszty i dominujące ceny, aby uzyskać ich poparcie dla tworzenia Medicare i Medicaid. Ceny natychmiast zaczęły rosnąć. Od tamtej pory administracje próbowały odzyskać część pieniędzy, nigdy nie kwestionując podstawowej polityki, zgodnie z którą w Stanach Zjednoczonych dostawcy usług zdrowotnych mogą ustalać własne ceny. Medicare i Medicaid płacą teraz dostawcom znacznie mniej niż ich ceny zaksięgowane, ale prywatni ubezpieczyciele płacą znacznie wyższe ceny, ponieważ mają ograniczoną siłę przetargową nad dostawcami.

Stany Zjednoczone mają ogromne deficyty rządowe i wysokie bezrobocie. Przeciwnicy powszechnego pokrycia będą argumentować, że kraju nie stać na to teraz. Ogromną pułapką na drodze do powszechnego pokrycia jest rzeczywistość, że aby pozwolić sobie na opiekę dla wszystkich, prawdopodobnie będziemy musieli obniżyć ceny, które płacimy za opiekę medyczną. ACA zapłaciła za ekspansję Medicaid poprzez zmiany w refundacji, które spowalniają wzrost wydatków Medicare bez obniżania świadczeń jakiegokolwiek członka Medicare. Postrzegane zagrożenie dla Medicare stało się podstawą ruchu Tea Party, który kosztował Demokratów kontrolę nad Izbą w 2012 r.

Niektóre propozycje Medicare for All dokonały frontalnego ataku na koszty, ustalając wszystkie płatności na lub w pobliżu obecnych stawek Medicare. To jest duża sprawa. Dziesiątki miliardów dolarów zniknęłyby ze szpitali i lekarzy. Ponieważ ponad 60 procent wydatków na opiekę zdrowotną to pensje dla pracowników, setki tysięcy miejsc pracy również by zniknęły. Kongres może nie być skłonny do podjęcia osi polityki do wysokich cen, jeśli konsumenci postrzegają zmiany jako zagrożenie dla ich dostępu.

Debata polityki opieki zdrowotnej w 2021 r. Będzie miała miejsce w środku ogromnej krajowej dyskusji i być może liczenia się z systemowym rasizmem. Czarni i brązowi Amerykanie zostali poddani ubogiej i dyskryminującej opiece medycznej na zawsze. Oczekiwana długość życia czarnych jest o trzy lata krótsza niż w przypadku białych. Czarne dzieci i matki są o wiele bardziej narażone na śmierć niż białe. Ich krótsze, bardziej chorowite życie jest bardziej prawdopodobnym odzwierciedleniem skumulowanego efektu dyskryminacji, z jaką się spotkali w edukacji, zatrudnieniu, mieszkalnictwie i gromadzeniu majątku, niż samego braku opieki medycznej. Badania wykazały, że posiadanie ubezpieczenia medycznego poprawia stan zdrowia, częściowo poprzez redukcję stresu; ale danie karty ubezpieczeniowej osobie z długotrwałymi problemami zdrowotnymi i społecznymi nie jest pełnym rozwiązaniem. Różnice zdrowotne na tle rasowym i etnicznym utrzymują się nawet wtedy, gdy osoby kolorowe mają ubezpieczenie. Konieczne są również zmiany w systemach opieki zdrowotnej i osobach, które je świadczą. Duże inwestycje w inne społeczne determinanty zdrowia będą potrzebne przez lata, aby zniwelować różnice, które teraz dostrzegamy. Jeśli kraj podejmie decyzję polityczną, aby wydawać dużo więcej na indywidualną opiekę medyczną, względny niedostatek wydatków na wsparcie społeczne, które faktycznie poprawia zdrowie populacji, może się utrzymać. Ważne jest, aby zauważyć, że inne bogate kraje, które mają lepszy stan zdrowia populacji niż Stany Zjednoczone, wydają mniej na opiekę medyczną, ale znacznie więcej na wsparcie społeczne edukacji, mieszkań, bezpieczeństwa pracy i wczesnego rozwoju dzieci niż my.

Ze wszystkich tych powodów w 2021 r. będzie okno dla zmian w polityce zdrowotnej. COVID-19 prawdopodobnie nadal będzie szalał. Miliony będą bezrobotne i pozbawione ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd Najwyższy może uznać ACA za niekonstytucyjną. Wyniki wyborów będą kształtować pakiet.

Jeśli Demokraci przejmą kontrolę nad Białym Domem i obiema izbami Kongresu, reformy, które uchwalą, będą zależeć od wielkości ich większości w Senacie lub ich gotowości do zniszczenia filibuster. Wiodąca większość w Senacie umożliwi im uchwalenie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dla wszystkich obywateli i być może także dla nieobywatelskich mieszkańców. Oni mogą zrobić skromne kroki w kierunku kontroli cen dostawców, zwłaszcza w sposób, który obniża konsumentów out-of-pocket kosztów. Zachowają wszystkie popularne cechy ACA, zwłaszcza pokrycie dla wcześniej istniejących warunków. Demokratyczna większość w Kongresie może oddzielić ubezpieczenie od zatrudnienia dla większości Amerykanów poprzez narodowy program „single-payer”. Jest mało prawdopodobne, aby uchwalił ustawę, która wyeliminuje prywatne firmy ubezpieczeniowe. Tak jak obecnie w przypadku Medicare, osoby indywidualne będą mogły wybrać, czy chcą korzystać z opieki w ramach programu publicznego, czy też przystąpić do prywatnego programu zarządzanej opieki sponsorowanego przez firmę ubezpieczeniową, związek zawodowy, pracodawcę lub inną grupę. Wymagany będzie szeroki pakiet świadczeń we wszystkich planach, ale pakiety mogą się różnić na wiele sposobów, co umożliwi konsumentom dokonanie kompromisu pomiędzy kosztami zewnętrznymi a wyborem dostawcy lub świadczeń dodatkowych. Państwowe programy Medicaid będą kontynuowane, ale rząd federalny może znacznie zwiększyć swój udział w kosztach. Reforma większościowa będzie prawdopodobnie najdroższym sposobem na zapewnienie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ale Demokraci od czasu powstania Medicare przedkładają zasięg i dostęp nad kontrolę kosztów. Niektórzy nowo umocnieni Demokraci mogą dobrze nazwać to Medicare dla wszystkich, ale Nancy Pelosi i Joe Biden są bardziej skłonni powiedzieć, że w końcu byli w stanie dostarczyć pełną obietnicę Obamacare.

Jeśli Demokraci wygrają tylko skromną większość w Senacie lub jeśli nastąpi podział w kontroli Kongresu, warunki mogą nadal otwierać okno na zmianę polityki, ale wynik będzie bardziej skromny. Nacisk zostanie położony na rozszerzenie dostępu do opieki w zakresie usług COVID-19 i szczepień ochronnych oraz być może na wysiłek w celu rozszerzenia Medicaid na wszystkie stany w sposób, który nie jest przymusowy. Będzie trochę majstrowania, które dąży do obniżenia kosztów out-of-pocket konsumentów. Państwowe programy Medicaid prawdopodobnie otrzymają dodatkowe pieniądze na pokrycie kosztów nowo zarejestrowanych bezrobotnych i ich dzieci.

Republikańska kontrola rządu federalnego w 2021 roku przyniesie różne wybory polityki zdrowotnej. Pomimo COVID-19 i recesji, będą próbować ponownie uchylić ACA z lub bez pomocy Sądu Najwyższego. Nacisk zostanie położony na ograniczenie kosztów dla rządu federalnego, co było celem republikanów przez wiele lat. Rozszerzenie Medicaid zostanie uchylone i zastąpione stałymi dotacjami dla stanów w celu wsparcia tradycyjnego pokrycia Medicaid dla kobiet w ciąży, niemowląt i słabych, ubogich osób starszych. Opcje dla prywatnych ubezpieczeń zostaną rozszerzone o polisy, które mają wąskie pakiety świadczeń, aby umożliwić konsumentom zakup pokrycia, którego chcą. Wysiłki zmierzające do zmiany Medicare w program wsparcia składek, który ogranicza całkowitą federalną ekspozycję finansową i przesuwa więcej kosztów do odbiorców Medicare, prawdopodobnie zostaną odnowione.

Zależnie od tego, która partia wygra wybory, w 2021 roku mogą być inne główne reformy polityki, które będą miały większy wpływ na zdrowie populacji niż zmiany w finansach i organizacji medycznej. Inwestycje w czystą energię, które tworzą miejsca pracy i znacznie obniżają zanieczyszczenie powietrza, zmniejszą liczbę zgonów. I odwrotnie, dalsze wydrążanie norm zanieczyszczeń spowoduje więcej chorób i zgonów. Ogromna ekspansja wczesnej edukacji dziecięcej, szczególnie dla osób o niskich dochodach i mieszkańców wsi, doprowadzi do dożywotniej poprawy zdrowia i zatrudnienia.

Polityka opieki medycznej jest bardzo prawdopodobna, aby zmienić się w 2021 roku; okoliczności będą tego wymagać, a wynik wyborów ukształtuje odpowiedź. To, czy rezultatem będzie Medicare dla wszystkich, pozostanie w oczach obserwatora.

.