Technika chirurgiczna: Volar approach to dorsally displaced distal radius fractures

A volar plate with locked fixation provides balanced stable fixation of the distal fragments.

Wydanie: October 2007

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL

Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal będziesz mieć ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Back to Healio

Złamania kości promieniowej nadgarstka należą do najczęstszych urazów nadgarstka, z jakimi spotykają się chirurdzy ortopedzi w praktyce urazowej. Złamania te mogą być minimalne lub stabilne, bez znacznego skrócenia kości i bez bezpośredniego zaangażowania stawu promieniowo-nadgarstkowego. Większość z tych złamań może być odpowiednio leczona w obudowie podtrzymującej lub szynie, w tym ostatnio zaprojektowanych szynach podtrzymujących pęcherz powietrzny.

Wielokrotne złamania dalszej nasady kości promieniowej są jednak poważniejsze, z przemieszczeniem grzbietowym, kruszeniem i zajęciem stawu nadgarstkowego (złamania wewnątrzstawowe). W przeszłości, tego typu bardziej niestabilne złamania były leczone za pomocą przezskórnych trzpieni, zewnętrznej fiksacji lub kombinacji obu tych metod. Wraz z postępem w zakresie wewnętrznego mocowania płyt, nastąpił zdecydowany ruch chirurgów ortopedów w kierunku leczenia bardziej niestabilnych złamań poprzez otwartą redukcję i wewnętrzne unieruchomienie. W rzeczywistości, ankieta przeprowadzona wśród członków Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki wyraźnie preferowała płytowe unieruchomienie niestabilnych złamań dalszej części kości promieniowej, z lekkim trendem w kierunku woluntarnego vs grzbietowego unieruchomienia płytowego. Ostatnie badania biomechaniczne zajęły się kwestią stabilności w przypadku mocowania za pomocą trzpienia lub płyty i porównały zablokowaną płytkę w części wierzchołkowej z płytką odblokowaną w części wierzchołkowej i grzbietowej. Podczas badań laboratoryjnych na modelach kości piłokształtnych, zablokowana płytka wolarystyczna zapewniała największą stabilność z najmniejszą ilością formowania szczeliny złamania. W tym streszczeniu opisujemy najczęstsze podejście chirurgiczne do zastosowania płyty wolumetrycznej. Istnieje kilka wariacji na ten temat, ale opisane poniżej podejście przez osłonę zginacza promieniowego wydaje się być najbardziej bezpośrednim i bezpiecznym podejściem do strony grzbietowej dalszej części kości promieniowej w celu umocowania płytki.

Wolaryzacyjne podejście do złamań dalszej części kości promieniowej z przemieszczeniem grzbietowym wykorzystuje nacięcie, które jest wyśrodkowane wzdłużnie na ścięgnie zginacza promieniowego (flexor carpi radialis – FCR). To podejście, spopularyzowane przez Orbay’a i wsp. (2000, 2002, 2004) pozwala na dystalną i promieniową ekspozycję poprzez użycie dystalnej i promieniowej kończyny do nacięcia, które rozpoczyna się na skrzyżowaniu FCR i proksymalnej fałdy nadgarstka. Chroni to gałąź skórną dłoniową nerwu pośrodkowego i pozwala na zrównoważoną ekspozycję w miejscu złamania.

Gałąź powierzchowna tętnicy promieniowej jest identyfikowana i chroniona, a przednie i tylne pochewki FCR są nacinane i opracowywana jest przestrzeń Parona. Ścięgna zginaczy i nerw pośrodkowy zostają odciągnięte w kierunku łokciowym, a powięź pronatora czworogłowego nacięta na jego promieniowej i dystalnej granicy. Mięsień zostaje odbity w kierunku łokciowym, chroniąc ukrwienie śródszpikowe oparte na łokciu oraz unerwienie przez nerw międzykostny przedni.

Zależnie od deformacji złamania i potrzeby dalszej ekspozycji, ścięgno mięśnia ramienno-łopatkowego może być albo uniesione ze stylistki kości promieniowej albo zidentyfikowane tuż proksymalnie do jego wprowadzenia i uwolnione przy użyciu tenotomii Z-step (Orbay 2001). Debridement of the breakure site is completed under manual traction and a provisional reduction is performed.

Proksymalna metafiza kości promieniowej jest zazwyczaj przemieszczona w kierunku łokciowym w stosunku do dystalnych fragmentów i retraktor Homan może być użyty do podniesienia łokciowej granicy metafizy w celu redukcji wolnej kory łokciowej. Po zredukowaniu wolnej kory łokciowej, trakcja i odchylenie łokciowe nadgarstka w połączeniu z grzbietowym i grzbietowo-wolnym przemieszczeniem kości księżycowatej z pewnym zgięciem nadgarstka pomoże chirurgowi w utrzymaniu redukcji złamania. Przezskórna fiksacja szpilką może być konieczna jako uzupełnienie, aby pomóc w utrzymaniu redukcji.

Uzyskanie tymczasowej redukcji

Płytka wolutowa, z zablokowanym mocowaniem dystalnym, jest umieszczona w taki sposób, aby zapewnić zrównoważone podparcie na całym dystalnym fragmencie i aby proksymalna część płytki była wyśrodkowana na promieniu wolutowym. Płytka powinna być umieszczona wystarczająco dystalnie, aby usztywnić korę kości promieniowej, ale nie powinna wystawać bardziej dogłowowo lub dystalnie niż brzegi kości księżycowatej lub łódkowatej, aby zapobiec naruszeniu ścięgien zginaczy. Płytka jest prowizorycznie mocowana do kości promieniowej za pomocą drutu K, a następnie przeprowadza się ocenę fluoroskopową w celu sprawdzenia pozycji płytki i próbnej redukcji.

Płytka jest następnie mocowana do trzonu za pomocą śruby korowej umieszczonej przez otwór podłużny, aby umożliwić regulację położenia w razie potrzeby. Dystalne fragmenty są następnie utrzymywane w pozycji zredukowanej do płyty, a drut K może być umieszczony przez dystalne otwory drutu K w płycie zgięciowej, zapewniając tymczasowe unieruchomienie pod stałym kątem. Druty K są wwiercane z oscylacją, aby zminimalizować ryzyko dla tkanek miękkich.

Fluoroskopia jest używana do oceny redukcji i trajektorii drutów K oraz do oceny projekcji kołków i śrub blokujących. Jeśli złamanie obejmuje przemieszczony komponent wewnątrzstawowy, który nie został zredukowany przez miejsce złamania lub przez pronację bliższego odcinka kości promieniowej, jak opisał Orbay i wsp. (2001), artrotomia grzbietowa lub zastosowanie artroskopii nadgarstka pozwoli na lepszą wizualizację w celu uzyskania lub oceny redukcji stawu. Ponownie, tymczasowe przezskórne mocowanie drutami K może być użyte w celu utrzymania redukcji stawowej, a przeszczep kostny może być użyty w celu ułatwienia redukcji i dodania stabilności. Dystalne kołki blokujące są następnie umieszczane w dystalnym fragmencie złamania i są blokowane na płytce.

Unieruchomienie dystalne

Unieruchomienie dystalne mniej rozdrobnionej kolumny wykonuje się w pierwszej kolejności. Ręczne uciskanie płaszczyzn złamań wewnątrzstawowych pozwala na utrzymanie ich zredukowanej pozycji podczas wiercenia i umieszczania kołków lub śrub blokujących. Częściowo gwintowane (gwint na dystalnym końcu) kołki mogą być stosowane w przypadku przekraczania bardziej koronalnych płaszczyzn złamania i mogą dodać efekt opóźnienia w momencie blokowania się kołka w płytce. Fragmenty złamań są również sprawdzane pod kątem stabilności poprzez badanie ręczne.

Dystalny staw promieniowo-nadgarstkowy (DRUJ) jest badany pod kątem ruchu i stabilności w pozycjach neutralnej, pronowanej i supinowanej. Jeżeli występuje niestabilność DRUJ związana z dużym, przemieszczonym fragmentem trzonu kości łokciowej lub płaszczyzną złamania, która jest skierowana skośnie i proksymalnie, redukcja i fiksacja trzonu może być zakończona.

Jeśli nie ma dystalnego złamania kości łokciowej, ale niestabilność DRUJ jest obecna z koncentryczną redukcją DRUJ, leczenie zamknięte z nadgarstkiem w pozycji neutralnej lub supinowanej jest zazwyczaj odpowiednim leczeniem. Jednakże, chirurg może również zdecydować się na naprawę rowkowego połączenia więzadeł promieniowo-nadgarstkowych dystalnych. Jeśli występuje towarzyszące niestabilne złamanie dalszej części kości łokciowej, może być ono w tym czasie poddane otwartej redukcji i wewnętrznej fiksacji poprzez nacięcie łokciowe pomiędzy extensor carpi ulnaris i flexor carpi ulnaris, z ostrożną ochroną gałęzi czuciowej nerwu łokciowego. Łokieć może być zredukowany i prowizorycznie umocowany drutami K. Stabilne umocowanie i zespolenie zostało wykazane przy użyciu małych płytek kłykciowych (Ring i wsp. 2004) oraz przy użyciu preferowanej przez nas 2-mm płytki blokującej (Dennison 2007).

W odniesieniu do złamania (złamań) dalszej części kości promieniowej (i powiązanej dalszej części kości łokciowej) uzyskuje się widoki fluoroskopowe (AP, boczne, pochylenie promieniowe oraz skośne pronowane i supinowane) w celu oceny redukcji i pozycji kołków (lub kombinacji kołków i śrub) w stosunku do kości podchrzęstnej i przestrzeni stawowych (staw promieniowo-nadgarstkowy i staw promieniowo-łokciowy dystalny). Mocowanie płytki proksymalnej jest zakończone umieszczeniem pozostałych śrub korowych po potwierdzeniu prawidłowego umiejscowienia płytki i mocowania dystalnego.

Powięź pronatora może być naprawiona przez przyszycie jej do naprawionego ścięgna ramienno-łopatkowego lub z powrotem do jego wstawki, jeśli jest to możliwe. Po zamknięciu tkanki podskórnej i skóry (często z drenażem), stosuje się obszerny opatrunek z krótką szyną wolicjonalną, jeżeli DRUJ jest stabilna, a szyna z kleszczykami cukrowymi w neutralnej rotacji przedramienia lub stopniowej supinacji może być zastosowana, jeżeli występuje niestabilność DRUJ lub jeżeli obecny jest uraz o wyższej energii z poważniejszym uszkodzeniem tkanek miękkich. Należy zachować ostrożność podczas ustawiania przedramienia w skrajnej supinacji, ponieważ sztywność może być wynikiem tej mniej funkcjonalnej pozycji.

Rehabilitacja

Rehabilitacja pooperacyjna rozpoczyna się natychmiast od zakresu ruchu palców, ruchu łokcia i barku oraz środków przeciwobrzękowych. Po usunięciu opatrunku pooperacyjnego wykonuje się zdejmowaną szynę nadgarstkową. Pacjenci są zachęcani do rozpoczęcia codziennych czynności życiowych tak szybko, jak tylko poczują się komfortowo. Terapia ręki nie jest stosowana rutynowo, ale jest zarezerwowana dla pacjentów, którzy wykazują jakiekolwiek trudności z uzyskaniem początkowego zakresu ruchu lub jeśli doznali urazu o wyższej energii.

Więcej informacji:

• David G. Dennison, MD, może być osiągnięty w Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, can also be reached at the Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. The extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of unstable fractures of the distal ulna associated with fracture of the distal radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius. A biomechanical analysis of volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.

.