Take a look at the Recent articles

Abstract

34-letnia doktorantka z 4-letnią historią uporczywego prawostronnego jednostronnego bólu szyi, bólu łopatki i przerywanych podpotylicznych bólów głowy z wielokrotnymi wizytami na oddziale ratunkowym została skierowana na fizykoterapię w celu leczenia. Po przeprowadzeniu badania klinicznego fizykoterapeuta zakwalifikował pacjenta do grupy z bólem szyi z ograniczeniami ruchomości i zaburzeniami koordynacji ruchowej. W badaniu radiologicznym wykazano zmniejszenie lordozy szyjnej i kifotyczne załamanie na wysokości C4-5 i C5-6. Wykonano siedzącą mobilizację dorsoventralną na C4-6, uzyskując poprawę w zakresie dolegliwości bólowych, ruchomości i niepełnosprawności. Powtórne badania radiologiczne wykazały przywrócenie lordozy szyjnej.

Słowa kluczowe

ból szyjny, terapia manualna, kifoza segmentalna, radiografia

Wprowadzenie

Kręgosłup szyjny ma prawidłową krzywiznę lordotyczną od C1 do C7, która, jak się uważa, pomaga w jego biomechanicznym funkcjonowaniu, w tym w rozłożeniu ciężaru ciała, wsparciu strukturalnym, wydajności energetycznej i absorpcji wstrząsów. Dlatego też utrata lordozy szyjnej może przyczyniać się do powstawania patologii. Utrata lordozy szyjnej może być obserwowana na całym odcinku szyjnym kręgosłupa, co określa się mianem hipolordozy lub kifozy szyjnej, lub może być obserwowana na jednym lub kilku poziomach kręgosłupa, co określa się mianem kifozy segmentarnej lub załamania kifotycznego. Utrata lordozy szyjnej może być wrodzona, posturalna, jatrogenna, związana ze zwyrodnieniem kręgosłupa lub po przebytym urazie. Leczenie objawowe może obejmować środki zwiotczające mięśnie, doustne leki NLPZ, leczenie bólu, operację, edukację posturalną, mobilizację kręgosłupa i/lub ćwiczenia. Fizykoterapeuci stosują terapię manualną w celu zmniejszenia bólu szyi i niepełnosprawności. Celem tego opisu przypadku było zbadanie natychmiastowego wpływu miejscowej dorsoventralnej mobilizacji kręgosłupa na wyniki i poprawę lordozy szyjnej przy użyciu stojącej neutralnej prostej bocznej radiografii u pacjenta z 4-letnią historią prawostronnego bólu szyjnego i przyśrodkowej łopatki.

Opis przypadku

Pacjentka, 34-letnia doktorantka, miała 4-letnią historię uporczywego prawostronnego jednostronnego bólu szyi i przerywanych podpotylicznych bólów głowy. Początkowy początek bólu wystąpił podczas karmienia piersią 10 tygodni po porodzie, co spowodowało silny ból, skurcz mięśni i utratę zakresu ruchu szyjnego. Postępowanie medyczne obejmowało: wizytę na oddziale ratunkowym, leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie; pacjentka była przykuta do łóżka przez 1 tydzień. Zalecana cotygodniowa fizykoterapia przez 6 tygodni przyniosła minimalne zmiany. W ciągu następnych 4 lat interwencje obejmowały powtarzaną fizykoterapię, chiropraktykę, akupunkturę, masaż i zastrzyki przeciwbólowe bez trwałej poprawy.

Kiedy została przyjęta do szkoły pomaturalnej, ponownie szukała pomocy medycznej, ponieważ martwiła się, że z uporczywym bólem poradzi sobie z rygorem szkoły. Przy wstępnej ocenie, opisała objawy jako stałe, intensywne napięcie i ciągnący ból mięśni szyi i przyśrodkowej łopatki, oceniony na 3/10 w wizualnej skali analogowej (VAS); doświadczyła również ostrego bólu przy ruchach szyjnego odcinka kręgosłupa w prawym obrocie>zgięcia>wyprostu. Zgłaszała zaburzenia snu i ostre zaostrzenia objawów występujące co najmniej raz w miesiącu i trwające 48 godzin.

Badanie kliniczne

Zaobserwowano ograniczenia w ruchach akcesoriów stawów kręgosłupa szyjnego i piersiowego, słabą kontrolę motoryczną odcinka szyjnego, wytrzymałość mięśni szyjnych oraz wynik Indeksu Niesprawności Szyi (NDI) wynoszący 34% na 100%, gdzie 100% oznacza całkowitą niesprawność. Badanie kliniczne dostarczyło następujących istotnych klinicznie ustaleń (Tabela 1).

Tabela 1. Istotne ustalenia z badania klinicznego

Diagnoza różnicowa i badania obrazowe

Po badaniu klinicznym i przeglądzie diagnostycznych badań obrazowych ustalono, że pacjentka wykazywała cechy miejscowego zespołu szyjnego. Miejscowy zespół szyjny jest stanem zdrowia, który częściej występuje u kobiet w wieku 30-45 lat. Etiologia związana jest z miejscową protruzją dysku na poziomie objawowym. Objawy mogą mieć charakter ostry lub stopniowy i często są związane z ostrym kręczem szyi w wywiadzie. Charakter objawów jest opisywany jako jednostronny ból szyi, jak również ból nad górnym trapezem, przyśrodkową częścią łopatki, podstawą czaszki i możliwy niewyraźny, promieniujący ból tylnej części ramienia. Objawy nasilają się przy długotrwałym przebywaniu w pozycji leżącej, a także w nocy, gdy ból jest wtórny do pozycji podczas snu. Objawy często występują jako uporczywy, nawracający cykl. Klinicznie pacjenci prezentują utratę ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa o charakterze niekolczystym, a podczas ostrej prezentacji największy ból obserwuje się przy ruchach w płaszczyźnie strzałkowej, podczas gdy przy nawracających incydentach wzorzec ten może się zmieniać. Obrazowanie radiograficzne wykazuje dowody utraty lordozy szyjnej i załamania kifotycznego w jednym lub więcej segmentach.

W tym przypadku pacjent został dalej sklasyfikowany przy użyciu kategorii bólu szyi opartej na upośledzeniu funkcji z następującymi upośledzeniami funkcji ciała, w tym bólem szyi z deficytami mobilności i upośledzeniem koordynacji ruchowej, obserwowanymi przez klinicznie istotną utratę zakresu ruchu szyjnego i upośledzoną wytrzymałość głębokich zginaczy szyi oraz poczucie pozycji stawu. Według skali NDI pacjent został sklasyfikowany jako osoba niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym. W badaniu radiologicznym stwierdzono obniżoną lordozę szyjną bez podwichnięcia kręgów i listezy przy zgięciu lub wyprostowaniu (ryc. 1). Badanie MRI kręgosłupa szyjnego wykazało spondylozę szyjną z łagodną prawostronną przyśrodkową przepukliną dysku C5-6 i lewostronną C6-7.

Rycina 1. Boczny prosty radiogram pokazujący dowody na zmniejszenie lordozy szyjnej przed interwencją fizykoterapeutyczną

Interwencja

Fizykoterapia była zalecana co tydzień, a każda sesja koncentrowała się na poprawie lokalnego segmentalnego ruchu akcesoriów stawowych kręgosłupa szyjnego i piersiowego, jak również kontroli motorycznej i wytrzymałości głębokich zginaczy szyi. Powtórzone boczne zdjęcia radiologiczne miesiąc później (Rycina 2) wykazały poprawę ogólnej lordozy szyjnej z nowymi dowodami lokalnej segmentalnej kifozy lub kifotycznego załamania na C4-5 i C5-6. Na podstawie tych wyników fizykoterapeuta zaproponował dodanie siedzących dorsoventralnych mobilizacji kręgosłupa IV stopnia, wykonywanych na C4/5 i C5/6 podczas jednej sesji terapeutycznej.

Ryc. 2. Powtórzone boczne zdjęcie radiologiczne 1 miesiąc po zabiegu fizykoterapeutycznym. Kontynuacja dowodów na kifotyczne załamanie na C4-C5 i C5-6

Podczas wykonywania techniki, pacjent siedzi, a ćwiczący stoi obok pacjenta. Strona łokciowa ręki doczaszkowej jest umieszczona nad kręgiem doczaszkowym segmentu dysku, który ma być leczony, podczas gdy przestrzeń środkowa ręki ogonowej jest umieszczona nad kręgiem ogonowym. Podczas gdy terapeuta stabilizuje kręg ogonowy, ręka doczaszkowa wytwarza osiową siłę trakcyjną (ryc. 3). Podczas utrzymywania trakcji, terapeuta rozciąga kręgosłup szyjny w dół do leczonego poziomu kręgosłupa (Rycina 4). Na koniec wykonuje poziomą mobilizację kręgu ogonowego w kierunku grzbietowym do brzusznego i utrzymuje tę pozycję przez 10-40 sekund (Rycina 5). Po zakończeniu technika jest odwracana, a pacjent oceniany pod kątem zmian w objawach i zakresie ruchu. Technika jest powtarzana w razie potrzeby.

Rycina 3. Dorsoventralna mobilizacja kręgosłupa, krok 1

W tym przypadku pacjenta, dorsoventralna mobilizacja została zastosowana przez 40 sekund i powtórzona 4 razy na każdym segmencie podczas początkowej aplikacji, a następnie z badaniem radiograficznym. Technika mobilizacji była powtarzana w zależności od potrzeb, podczas kolejnych sesji. Pacjentka była obserwowana co miesiąc przez 6 miesięcy i otrzymywała progresję ćwiczeń kontroli motorycznej oraz instrukcje do domu. Pacjentka nadal wykazywała trwałą poprawę bez dalszego leczenia.

Wyniki

Po zastosowaniu techniki dorso-centralnej mobilizacji kręgosłupa, ból został złagodzony podczas testów siedzącego zginania bocznego odcinka szyjnego na C4/5 i C5/6 oraz zwiększyło się wolne od bólu wydłużenie odcinka szyjnego. Radiogramy zostały powtórzone bezpośrednio po technice mobilizacji kręgosłupa i zaobserwowano zmniejszenie załamania kifotycznego (Ryc. 6). Pacjentka zgłosiła również nieprzerwany sen przez trzy dni po zabiegu. Badanie kontrolne po 2 latach również wykazało trwałą poprawę z raportem NDI wynoszącym 4%, co oznacza brak niepełnosprawności

Ryc. 4. Dorsoventralna mobilizacja kręgosłupa, krok 2

Rysunek 5. Dorsoventralna mobilizacja kręgosłupa, krok 3

Rysunek 6. Boczne zdjęcia rentgenowskie powtórzone bezpośrednio po dorsoentralnej mobilizacji kręgosłupa do C4-6 wykazują dowody poprawy miejscowej lordozy szyjnej

Dyskusja

To jest pierwsze badanie opisujące natychmiastową i trwałą redukcję kifotycznego załamania szyjnego oraz poprawę bólu i funkcji po zastosowaniu dorsoentralnej mobilizacji IV stopnia C6 na C5 i C5 na C4 u pacjenta z ciężkimi nawracającymi objawami szyjnymi i łopatkowymi. Niektórzy badacze zaobserwowali, że zmiany w strzałkowym ustawieniu kręgosłupa negatywnie wpływają na kinematykę kręgosłupa, potencjalnie prowadząc do przyspieszonej degeneracji kręgosłupa. Jednakże inni stwierdzili, że ból i niepełnosprawność nie zawsze są związane z tymi obserwowanymi zmianami. Autorzy tego opisu przypadku proponują, aby badanie radiologiczne boczne w połączeniu z pozytywnymi wynikami badania klinicznego wspierało proces rozumowania klinicznego i proponowaną interwencję. W tym przypadku nie tylko udało się zaobserwować obiektywną zmianę w ustawieniu strzałkowym kręgosłupa w okresie jednego miesiąca, ale także zmianę w segmentalnej kifozie po pojedynczej sesji i pojedynczej interwencji. Zastosowanie bocznej radiografii pomogło również klinicyście w określeniu konkretnego poziomu kręgosłupa do interwencji.

Ozer i wsp. zaobserwowali obecność szyjnej deformacji kifotycznej u pacjentów ze spondylozą szyjną. Sugerowali oni, że powstałe w ten sposób zapadnięcie się przestrzeni dyskowej przyczynia się do podwichnięcia kręgów w odpowiednim kręgu i często w sąsiednim segmencie czaszki, co skutkuje obserwowaną segmentalną kifozą. W związku z takim obrazem klinicznym Ozer i wsp. zaproponowali poprawę wyników leczenia, jeśli interwencja chirurgiczna dotyczy zarówno odpowiedniego kręgu, jak i przyległego segmentu czaszkowego. W tym przypadku byliśmy w stanie zastosować mniej inwazyjny sposób korekcji ustawienia kręgosłupa i wyeliminować ból i niepełnosprawność.

Szczególne zastosowanie mobilizacji kręgosłupa w celu zajęcia się kifozą szyjną u pacjentów z ostrym bólem szyi przy użyciu dorsoventralnej mobilizacji kręgosłupa zostało po raz pierwszy zaproponowane przez dr F. L. Jenknera. Dorsoventralna mobilizacja kręgosłupa jest techniką leczenia sugerowaną dla pacjentów z bólem i patologią pochodzenia dyskogennego, które wykazują dowody lokalnej segmentalnej kifozy lub „kifotycznego załamania” na objawowym poziomie kręgosłupa, jak widać na bocznej radiografii. Dr Jenkner przedstawił historię leczenia ponad 5.000 pacjentów z ostrym bólem szyi z objawami bólu głowy trwającymi krócej niż 2 miesiące. Zaobserwował, że dwie trzecie populacji prezentowało dowody nieprawidłowej pozycji na dwóch odpowiednich kręgach, podczas gdy pozostała jedna trzecia pacjentów wykazywała zmniejszoną przestrzeń międzykręgową. Podał, że u 82% jego pacjentów leczonych „ręczną repozycją” po trzech sesjach nastąpiło ustąpienie objawów i przywrócenie normalnego ustawienia kręgosłupa. Pomimo sugestii dr Jenknera o zastosowaniu dorsoventralnej mobilizacji kręgosłupa u pacjenta z ostrym bólem szyi, autorzy byli w stanie wykazać pozytywny wynik u pacjenta z uporczywym bólem szyi w ciągu czterech lat.

Wniosek

Jest to pierwsze doniesienie o zastosowaniu siedzącej segmentalnej dorso-centralnej mobilizacji kręgosłupa u pacjenta z uporczywym bólem szyi, co spowodowało natychmiastowe odwrócenie kifotycznego załamania szyjnego potwierdzone bocznym zdjęciem radiologicznym, zmniejszenie bólu, poprawę zakresu ruchu szyjnego i poprawę tolerancji snu.

1. Jenkner FL (1994) An old remedy newly evaluated: the cervical syndrome. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyphosis one level above the cervical disc disease: is the kyphosis cause or effect? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differential diagnosis of local cervical syndrome versus cervical brachial syndrome. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) red. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Vienna: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematic analysis of the relationship between sagittal alignment and disc degeneration in the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) The curve of the cervical spine: variations and significance. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Cervical spine rotation and lateral flexion combined motion in the examination of the thoracic outlet. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.

.