Stopa cukrzycowa

Ludzie z cukrzycą znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby tętnic obwodowych i neuropatii, jak również mają większe ryzyko rozwoju zakażeń i zmniejszoną zdolność do usuwania zakażeń. Dlatego osoby z cukrzycą są podatne na częste i często poważne problemy ze stopami oraz stosunkowo wysokie ryzyko infekcji, zgorzeli i amputacji.

Włókna ruchowe, czuciowe i autonomiczne mogą być dotknięte u osób z cukrzycą.

• Z powodu deficytów sensorycznych, nie ma objawów ochronnych zabezpieczających przed naciskiem i ciepłem, a więc uraz może zapoczątkować rozwój owrzodzenia nogi.
• Brak bólu przyczynia się do rozwoju stopy Charcota (patrz poniżej), co dodatkowo upośledza zdolność do podtrzymywania nacisku.
• Nieprawidłowości włókien ruchowych prowadzą do nadmiernego stresu fizycznego i do rozwoju dalszych deformacji anatomicznych (stopa wysklepiona, szponiaste palce) oraz przyczyniają się do rozwoju infekcji.
• Gdy infekcja komplikuje owrzodzenie stopy, połączenie może zagrażać kończynom lub życiu.
• Wykrywanie i obserwacja neuropatii cukrzycowej są istotną, rutynową częścią corocznego przeglądu diabetologicznego.

Epidemiologia

• Powikłania stóp są częste u osób z cukrzycą. Szacuje się, że u 10% osób z cukrzycą w pewnym momencie życia wystąpi owrzodzenie stopy cukrzycowej.
• W dużym badaniu społeczności w Wielkiej Brytanii stwierdzono roczną częstość występowania 2,2%, a u pacjentów z neuropatią nawet 7,2%.
• Oszacowano, że bolesna neuropatia cukrzycowa dotyczy od 16% do 26% osób z cukrzycą.
• Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną nieurazowych amputacji kończyn, przy czym owrzodzenia stopy cukrzycowej poprzedzają ponad 80% amputacji u osób z cukrzycą.
• Częstość występowania poważnych amputacji wynosi od 0.5 do 5,0 na 1000 osób z cukrzycą.
• Po pierwszej amputacji, osoby z cukrzycą są dwukrotnie bardziej narażone na kolejne amputacje niż osoby bez cukrzycy.

Czynniki ryzyka

• Do czynników ryzyka owrzodzenia stopy należą: choroba tętnic obwodowych, neuropatia obwodowa, wcześniejsza amputacja, wcześniejsze owrzodzenie, obecność modzeli, deformacja stawów, problemy z widzeniem i/lub poruszaniem się oraz płeć męska.
• Do czynników ryzyka choroby tętnic obwodowych należą: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia.

Etiologia

• U osób z cukrzycą dochodzi do rozwoju owrzodzeń stóp z powodu neuropatii, niedokrwienia lub obu tych czynników.
• Uraz inicjujący może być spowodowany ostrym urazem mechanicznym lub termicznym lub powtarzającym się lub stale stosowanym naprężeniem mechanicznym:
  • Neuropatia obwodowa u osób z cukrzycą powoduje, że na stopę działają nieprawidłowe siły, które niedokrwienie cukrzycowe sprawia, że skóra jest mniej odporna.
  • Inne powikłania przyczyniające się do powstania owrzodzeń obejmują słabe widzenie, ograniczoną ruchomość stawów oraz następstwa chorób układu sercowo-naczyniowego i naczyniowo-mózgowego.
  • Jednakże najczęstszym czynnikiem poprzedzającym jest przypadkowy uraz, zwłaszcza spowodowany źle dopasowanym obuwiem.
• Po pęknięciu skóry wiele procesów przyczynia się do nieprawidłowego gojenia, w tym zakażenie bakteryjne, niedokrwienie tkanek, ciągły uraz i złe postępowanie.
• Infekcje można podzielić na:
• Powierzchowne i miejscowe.
• Tkanki miękkie i rozprzestrzeniające się (cellulitis).
• Osteomyelitis.
• Typowo, więcej niż jeden organizm jest zaangażowany, w tym gatunki Gram-dodatnie, Gram-ujemne, tlenowe i beztlenowe. Staphylococcus aureus jest najczęstszym patogenem w zapaleniu kości i stawów.

Prezentacja

• Owrzodzenia stopy cukrzycowej są zazwyczaj bezbolesnymi, wykrawanymi owrzodzeniami w obszarach grubego modzelu ± nadbudowana infekcja, ropa, obrzęk, rumień, pieczenie, nieprzyjemny zapach.
• Wrzody neuro-niedokrwienne mają tendencję do występowania na brzegach stopy; wrzody neuropatyczne mają tendencję do występowania na powierzchni podeszwowej stopy.
• Stopa neuropatyczna ma tendencję do bycia ciepłą z suchą skórą, pulsami, rozszerzonymi żyłami, zmniejszonym czuciem i modzelem wokół wrzodu.
• Stopa neuro-niedokrwienna ma tendencję do bycia chłodną i różową z zanikową skórą i brakiem pulsów; stopa może być bolesna i jest mało modzeli.

Stopa Charcota

Zobacz także oddzielny artykuł Stawy neuropatyczne (Stawy Charcota).

Stopa Charcota jest procesem neuroartropatycznym z osteoporozą, złamaniem, ostrym zapaleniem i dezorganizacją architektury stopy. Podejrzenie neuroartropatii Charcota stopy jest stanem nagłym i powinno być natychmiast skierowane do wielodyscyplinarnego zespołu zajmującego się stopami.

• Stopa Charcota charakteryzuje się zwyrodnieniem kości i stawów, które może prowadzić do wyniszczającej deformacji. Zwykle objawia się jako gorąca, obrzęknięta stopa po niewielkim urazie.
• Lekki uraz powoduje złamanie osłabionej kości, co zwiększa obciążenie sąsiednich kości, prowadząc do poważnego zniszczenia. Proces ten jest samoograniczający się, ale utrzymująca się deformacja znacznie zwiększa ryzyko wtórnego owrzodzenia.
• Zwykłe zdjęcie rentgenowskie może być prawidłowe, ale skanowanie kości może wykazać gorący punkt.
• Uszkodzenia i rozwijająca się deformacja powinny być ograniczone przez unieruchomienie stopy w gipsie; artrodeza wyrównująca tylnej stopy może czasami zapobiec amputacji.

Ocena

W przypadku osób dorosłych z cukrzycą należy ocenić ryzyko wystąpienia u nich problemu stopy cukrzycowej w następujących momentach:

• Przy rozpoznaniu cukrzycy, a następnie co najmniej raz w roku.
• Jeśli pojawią się jakiekolwiek problemy ze stopami.
• Przy przyjęciu do szpitala, a w czasie pobytu w szpitalu, jeśli nastąpi jakakolwiek zmiana stanu zdrowia.

Podczas badania stóp osoby z cukrzycą należy zdjąć buty, skarpety, bandaże i opatrunki. Zbadaj obie stopy pod kątem występowania następujących czynników ryzyka:

• Neuropatia (użyj monofilamentu 10 g jako części badania czucia stóp).
• Niedokrwienie kończyn.
• Owrzodzenie.
• Callus.
• Infekcja i/lub zapalenie.
• Deformacja.
• Gangrena.
• Artropatia Charlotta.

Oszacuj aktualne ryzyko wystąpienia u osoby problemu stopy cukrzycowej lub konieczności amputacji, stosując następującą stratyfikację ryzyka:

Niskie ryzyko
Brak czynników ryzyka z wyjątkiem samego modzela.

Umiarkowane ryzyko

• Deformacja; lub
• Neuropatia; lub
• Niekrytyczne niedokrwienie kończyn.

Wysokie ryzyko

• Poprzednie owrzodzenie; lub
• Poprzednia amputacja; lub
• Na terapii nerkozastępczej; lub
• Neuropatia i niekrytyczne niedokrwienie kończyn łącznie; lub
• Neuropatia w połączeniu z modzelem i/lub zniekształceniem; lub
• Niekrytyczne niedokrwienie kończyn w połączeniu z modzelem i/lub zniekształceniem.

Active diabetic foot problem

• Ulceration; or
• Spreading infection; or
• Critical limb ischaemia; or
• Gangrene; or
• Suspicion of an acute Charcot arthropathy, or an unexplained hot, red, swollen foot with or without pain.

Dzieciom chorym na cukrzycę w wieku poniżej 12 lat oraz członkom ich rodzin lub opiekunom należy udzielić podstawowych porad dotyczących pielęgnacji stóp. W przypadku młodych osób z cukrzycą w wieku 12-17 lat, zespół opieki pediatrycznej lub zespół opieki przejściowej powinien ocenić stopy młodej osoby w ramach corocznej oceny i udzielić informacji na temat pielęgnacji stóp. W przypadku stwierdzenia lub podejrzenia problemu ze stopą cukrzycową zespół opieki pediatrycznej lub zespół opieki przejściowej powinien skierować młodą osobę do odpowiedniego specjalisty.

Zarządzanie

W przypadku osób, u których ryzyko rozwoju problemu ze stopą cukrzycową jest niewielkie, nadal przeprowadzaj coroczną ocenę stóp, podkreślaj znaczenie pielęgnacji stóp i doradzaj im, że ryzyko może wzrosnąć do umiarkowanego lub dużego. Skieruj osoby, u których występuje umiarkowane lub wysokie ryzyko rozwoju problemu stopy cukrzycowej do serwisu zajmującego się ochroną stóp.

Zarządzanie stopą cukrzycową obejmuje:

• Edukację, w tym znaczenie rutynowej profilaktycznej opieki podologicznej i stosowania odpowiedniego obuwia. Osoba powinna codziennie sprawdzać swoje stopy i zgłaszać wszelkie owrzodzenia lub skaleczenia, które się nie goją, wszelkie obrzęki lub opuchlizny oraz każdą skórę, która jest gorąca w dotyku.
• Kontrola poziomu glukozy, ciśnienia krwi i cholesterolu; zaprzestanie palenia tytoniu i kontrola masy ciała.
• Ocena ryzyka.
• Mechaniczne interwencje dotyczące stóp w celu zapobiegania owrzodzeniom.
• Antybiotyki w celu zarządzania i zapobiegania zakażeniom.
• Zarządzanie chorobą tętnic obwodowych, w tym operacja wszczepienia bypassów.
• Zarządzanie ranami, w tym utrzymywanie rany w suchości i usuwanie martwej tkanki.

Edukacja pacjentów

• Metody ułatwiające samobadanie/monitorowanie; codzienne badanie stóp pod kątem problemów (zmiana koloru, obrzęk, pęknięcia skóry, ból lub drętwienie).
• Ważność dobrze dopasowanego i wygodnego obuwia; regularne sprawdzanie obuwia pod kątem miejsc powodujących tarcie lub inne problemy; poszukiwanie pomocy u pracownika służby zdrowia, jeżeli obuwie powoduje trudności lub problemy; noszenie specjalistycznego obuwia, jeżeli zostało ono przepisane/dostarczone.
• Higiena (codzienne mycie i staranne suszenie); nawilżanie miejsc o suchej skórze.
• Pielęgnacja paznokci.
• Niebezpieczeństwa związane z praktykami takimi jak usuwanie skóry; niebezpieczeństwa związane z preparatami dostępnymi bez recepty na problemy ze stopami.
• Kiedy należy zwrócić się o poradę do pracownika służby zdrowia: jeżeli występują zmiany koloru, obrzęk, pęknięcia skóry, nagniotki lub modzele, ból lub drętwienie, lub jeżeli samoopieka i monitorowanie nie są możliwe lub utrudnione (np. z powodu ograniczonej mobilności).
• Możliwe konsekwencje zaniedbywania stóp: potencjalne powikłania i korzyści wynikające z zapobiegania oraz szybkiego wykrywania i leczenia.
• Dla osób ze zwiększonym lub wysokim ryzykiem owrzodzeń stóp; oprócz powyższych:
  • Jeśli obecna jest neuropatia, konieczna jest dodatkowa opieka i czujność, z dodatkowymi środkami ostrożności w celu ochrony stóp.
  • Pacjent nie powinien chodzić boso.
  • Szukanie pomocy w radzeniu sobie z potencjalnym oparzeniem zdrętwiałych stóp: należy sprawdzić temperaturę kąpieli; należy unikać butelek z gorącą wodą, koców elektrycznych, spa dla stóp i siedzenia zbyt blisko ognia.
  • Dodatkowe porady dotyczące pielęgnacji stóp podczas wakacji: nienoszenie nowych butów; planowanie odpowiednich okresów odpoczynku w celu uniknięcia dodatkowego obciążenia stóp; znaczenie chodzenia w górę i w dół korytarzy podczas podróży samolotem; stosowanie bloków przeciwsłonecznych na stopy; posiadanie apteczki pierwszej pomocy i pokrywanie wszelkich obolałych miejsc sterylnym opatrunkiem; poszukiwanie pomocy w przypadku wystąpienia problemów.
• Dla osób z owrzodzeniami stóp:
  • Ważność wczesnego wykrywania i szybkiego leczenia.
  • Odpowiedni odpoczynek stopy/nogi.
  • Zgłaszanie wszelkich zmian w obrębie owrzodzenia lub otaczającej skóry, wydzieliny, zapachu ze stóp, obrzęku lub ogólnie złego samopoczucia i/lub złej kontroli glukozy.

Ocena stóp jako część rutynowej opieki nad chorym na cukrzycę

• Skuteczna opieka wymaga partnerstwa między pacjentami i specjalistami. Wszystkie decyzje powinny być podejmowane wspólnie.
• Zorganizuj system przypominania o badaniach. W ramach corocznego przeglądu przeszkolony personel powinien badać stopy pacjentów w celu wykrycia czynników ryzyka owrzodzeń. Wszystkie osoby chore na cukrzycę powinny być regularnie badane w celu oceny ryzyka rozwoju owrzodzenia stopy.
• Badanie stóp pacjentów powinno obejmować:
  • Badanie czucia w stopie, przy użyciu monofilamentu o masie 10 g lub wibracji.
  • Obmacywanie tętna w stopie.
  • Ogląd wszelkich deformacji stopy i obuwia.
  • Klasyfikacja ryzyka stopy jako (jeśli pacjent miał jakiekolwiek poprzednie owrzodzenie stopy lub deformację lub zmiany skórne, zarządzaj jako wysokie ryzyko): niskie aktualne ryzyko, umiarkowane ryzyko, wysokie ryzyko i aktywny problem stopy cukrzycowej.
• Stratyfikacja ryzyka: wytyczne Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) klasyfikują ryzyko jako:
  • Niskie: brak obecnych czynników ryzyka – np. brak utraty czucia, brak oznak choroby tętnic obwodowych i brak innych czynników ryzyka.
  • Wysokie: wcześniejsze owrzodzenie lub amputacja lub więcej niż jeden czynnik ryzyka – np. utrata czucia lub oznaki choroby tętnic obwodowych z modzelami lub zniekształceniami.
  • Aktywne: obecność aktywnego owrzodzenia, szerzące się zakażenie, krytyczne niedokrwienie, zgorzel lub niewyjaśniona gorąca, czerwona, obrzęknięta stopa z lub bez obecności bólu.

• W przypadku osób, u których ryzyko rozwoju problemu stopy cukrzycowej jest niskie, kontynuuj coroczną ocenę stóp, podkreślaj znaczenie pielęgnacji stóp i doradzaj im, że mogą przejść do grupy umiarkowanego ryzyka lub wysokiego ryzyka.
• W przypadku osób z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem rozwoju problemu stopy cukrzycowej, służby zajmujące się ochroną stóp powinny:
• Oceniać stopy.
• Udzielać porad na temat – i zapewniać – pielęgnację skóry i paznokci stóp.
• Ocena stanu biomechanicznego stóp, w tym konieczność zapewnienia specjalistycznego obuwia i ortez.
• Ocena stanu naczyniowego kończyn dolnych.
• Współpracować z innymi pracownikami służby zdrowia (np. lekarzem rodzinnym danej osoby) w zakresie leczenia cukrzycy i ryzyka chorób układu krążenia u tej osoby.
• W zależności od ryzyka wystąpienia u danej osoby problemów ze stopą cukrzycową, przeprowadzać ponowną ocenę w następujących odstępach czasu:
• Rokrocznie w przypadku osób z niskim ryzykiem.
• Często (na przykład co 3-6 miesięcy) w przypadku osób z grupy umiarkowanego ryzyka.
• Częściej (na przykład co 1-2 miesiące) w przypadku osób z grupy dużego ryzyka, jeśli nie ma bezpośrednich obaw.
• Bardzo często (na przykład co 1-2 tygodnie) w przypadku osób z grupy dużego ryzyka, jeśli są bezpośrednie obawy.
• Rozważenie częstszych ponownych ocen u osób z grupy umiarkowanego lub wysokiego ryzyka oraz u osób, które nie są w stanie samodzielnie kontrolować swoich stóp.

Każdy przegląd powinien obejmować kontrolę stóp pacjenta, w tym pielęgnację skóry i paznokci, rozważenie potrzeby oceny naczyniowej, ocenę obuwia pacjenta oraz wykorzystanie okazji do poszerzenia edukacji w zakresie pielęgnacji stóp.

Przekierowanie

Jeżeli u danej osoby występuje zagrażający kończynom lub życiu problem ze stopą cukrzycową, należy natychmiast skierować ją do ostrego dyżuru i poinformować o tym wielodyscyplinarne służby zajmujące się opieką nad stopami. Przykłady zagrażających kończynom i życiu problemów ze stopą cukrzycową obejmują:

• Owrzodzenie z gorączką lub jakimikolwiek objawami sepsy.
• Owrzodzenie z niedokrwieniem kończyny.
• Kliniczne obawy, że istnieje głęboko umiejscowiona infekcja tkanki miękkiej lub kości (z owrzodzeniem lub bez).
• Gangrena (z owrzodzeniem lub bez).

W przypadku wszystkich innych aktywnych problemów związanych ze stopą cukrzycową należy skierować daną osobę w ciągu jednego dnia roboczego do wielodyscyplinarnego ośrodka pielęgnacji stóp lub ośrodka ochrony stóp (zgodnie z lokalnymi protokołami i ścieżkami postępowania) w celu przeprowadzenia triage’u w ciągu kolejnego dnia roboczego.

Podejrzewać ostrą artropatię Charcota, jeśli występuje zaczerwienienie, ciepło, obrzęk lub deformacja (w szczególności, gdy skóra jest nienaruszona), zwłaszcza w obecności neuropatii obwodowej lub przewlekłej choroby nerek. Należy myśleć o ostrej artropatii Charcota nawet wtedy, gdy nie występują zniekształcenia lub nie zgłaszany jest ból. Aby potwierdzić rozpoznanie ostrej artropatii Charcota, należy skierować daną osobę w ciągu jednego dnia roboczego do wielodyscyplinarnego ośrodka pielęgnacji stóp w celu przeprowadzenia triage’u w ciągu kolejnego dnia roboczego. Zaproponuj leczenie bez dźwigania ciężaru ciała do czasu rozpoczęcia ostatecznego leczenia przez wielodyscyplinarne służby zajmujące się opieką nad stopami.

Owrzodzenie stopy cukrzycowej

Jeśli u danej osoby występuje owrzodzenie stopy cukrzycowej, oceń i udokumentuj rozmiar, głębokość i położenie owrzodzenia. Należy użyć znormalizowanego systemu do udokumentowania ciężkości owrzodzenia stopy, takiego jak SINBAD (Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area and Depth) lub system klasyfikacji University of Texas. Nie należy stosować systemu klasyfikacji Wagnera do oceny ciężkości owrzodzenia stopy cukrzycowej.

Zaproponuj 1 lub więcej z następujących elementów jako standardową opiekę w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej:

• Odciążenie.
• Kontrola zakażenia stopy.
• Kontrola niedokrwienia.
• Odkażanie rany.
• Opatrunki na ranę.

Oferowanie nieusuwalnego odlewu w celu odciążenia neuropatii podeszwowej, braku niedokrwienia, niezakażonych owrzodzeń w obrębie przodostopia i śródstopia. Zaproponować alternatywne urządzenie odciążające do czasu, gdy możliwe będzie wykonanie odlewu. Zgodnie z wytycznymi National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczącymi odleżyn, należy stosować urządzenia i strategie zmniejszające nacisk, aby zminimalizować ryzyko rozwoju odleżyn. Podczas leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej, usuwanie owrzodzeń w społeczności powinno być wykonywane wyłącznie przez pracowników służby zdrowia posiadających odpowiednie przeszkolenie i umiejętności, kontynuujących opiekę opisaną w planie leczenia danej osoby.

Rozważenie terapii podciśnieniowej po chirurgicznym usunięciu owrzodzeń stopy cukrzycowej, za radą wielodyscyplinarnego zespołu opieki nad stopą. Przy podejmowaniu decyzji dotyczących opatrunków na ranę i odciążania podczas leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej należy wziąć pod uwagę ocenę kliniczną rany i preferencje danej osoby, a także stosować urządzenia i opatrunki o najniższym koszcie nabycia, odpowiednie do okoliczności klinicznych. Rozważyć zastosowanie skóry lub substytutów skóry jako uzupełnienie standardowej opieki w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej, tylko w przypadku braku postępu gojenia i za radą wielodyscyplinarnego zespołu opieki nad chorymi na stopę.

Nie należy stosować następujących leków w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej, chyba że w ramach badania klinicznego:

• Terapia stymulacją elektryczną, autologiczny żel z osocza bogatopłytkowego, regeneracyjne matryce do leczenia ran i dalteparyna.
• Faktory wzrostu: czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) i transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β).
• Tlenoterapia hiperbaryczna.

Podejmując decyzję o częstości obserwacji w ramach planu leczenia, należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia osoby z cukrzycą, postępy w leczeniu i ewentualne pogorszenie. Należy upewnić się, że częstotliwość monitorowania określona w indywidualnym planie leczenia danej osoby jest zachowana bez względu na to, czy osoba z cukrzycą jest leczona w szpitalu czy w społeczności.

Zakażenie stopy cukrzycowej

Jeśli podejrzewa się zakażenie stopy cukrzycowej i obecna jest rana, należy przesłać próbkę tkanki miękkiej lub kości z podstawy oczyszczonej rany do badania mikrobiologicznego. Jeśli nie można tego uzyskać, pobierz głęboki wymaz, ponieważ może on dostarczyć przydatnych informacji na temat wyboru antybiotykoterapii.

Rozważ wykonanie zdjęcia rentgenowskiego chorej stopy (lub stóp), aby określić zakres problemu stopy cukrzycowej. Pomyśl o zapaleniu kości i szpiku, jeśli u osoby z cukrzycą występuje miejscowe zakażenie, głęboka rana stopy lub przewlekła rana stopy. Zapalenie kości może występować u osoby z cukrzycą pomimo prawidłowych markerów stanu zapalnego, zdjęć rentgenowskich lub badania sondą do kości.
Jeśli u osoby z cukrzycą podejrzewa się zapalenie kości, ale nie zostało ono potwierdzone wstępnym badaniem rentgenowskim, należy rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego w celu potwierdzenia rozpoznania.

Wszystkie placówki szpitalne, podstawowej opieki zdrowotnej i środowiskowe powinny mieć wytyczne dotyczące antybiotyków, obejmujące ścieżkę opieki w leczeniu zakażeń stopy cukrzycowej, które uwzględniają lokalne wzorce oporności. Nie należy oferować antybiotyków w celu zapobiegania zakażeniom stopy cukrzycowej.

Należy jak najszybciej rozpocząć leczenie antybiotykami w przypadku podejrzenia zakażenia stopy cukrzycowej. Pobieranie posiewów i próbek przed rozpoczęciem antybiotykoterapii lub jak najbliżej jej rozpoczęcia. Wybrać antybiotykoterapię w oparciu o ciężkość zakażenia stopy cukrzycowej, środowisko opieki i preferencje danej osoby, sytuację kliniczną i historię choroby. Zdecyduj o docelowym schemacie antybiotykoterapii w zakażeniach stopy cukrzycowej na podstawie odpowiedzi klinicznej na antybiotyki i wyników badania mikrobiologicznego. Nie należy stosować tigecykliny w leczeniu zakażeń stopy cukrzycowej, chyba że inne antybiotyki nie są odpowiednie.

W przypadku łagodnych zakażeń stopy cukrzycowej początkowo należy stosować antybiotyki doustne o aktywności wobec drobnoustrojów Gram-dodatnich. Nie należy stosować długotrwałej antybiotykoterapii (ponad 14 dni) w leczeniu łagodnych zakażeń tkanek miękkich stopy cukrzycowej. W przypadku umiarkowanych i ciężkich zakażeń stopy cukrzycowej, należy początkowo podawać antybiotyki o aktywności wobec organizmów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, w tym bakterii beztlenowych, w następujący sposób:

• Zakażenia umiarkowane: drogę podania należy uzależnić od sytuacji klinicznej i wyboru antybiotyku.
• Zakażenia ciężkie: należy rozpocząć od antybiotyków podawanych dożylnie, a następnie dokonać ponownej oceny w oparciu o sytuację kliniczną.

Oferuj przedłużoną antybiotykoterapię (zwykle sześć tygodni) osobom z cukrzycą i zapaleniem kości, zgodnie z lokalnymi protokołami.

Zarządzanie bolesną neuropatią

Patrz także oddzielny artykuł Neuropathic Pain and its Management.

• Zapewnij wsparcie emocjonalne w związku z przygnębiającym i upośledzającym charakterem schorzenia.
• Wstępnie rozważ:
  • Podkładki pod stopy w łóżku w przypadku problemów w nocy.
  • Prosta analgezja stosowana z wyprzedzeniem w przypadku objawów dziennych.
  • Opatrunki kontaktowe.
• Rozważenie prób terapeutycznych:
  • Trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCA), które powinny być stosowane jako terapia pierwszego rzutu w bolesnej neuropatii cukrzycowej.
  • Karbamazepina, która jest również skuteczna.
  • Gabapentyna, która jest również zalecana w bolesnej neuropatii cukrzycowej i wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych niż TCA i starsze leki przeciwdrgawkowe.
  • Topowa kapsaicyna, którą należy rozważyć w celu złagodzenia miejscowego bólu neuropatycznego.

Prognoza

Śmiertelność po owrzodzeniu stopy cukrzycowej i amputacji jest wysoka, przy czym do 70% osób umiera w ciągu pięciu lat od amputacji, a około 50% umiera w ciągu pięciu lat od powstania owrzodzenia stopy cukrzycowej. Uważa się, że ten wysoki wskaźnik śmiertelności jest związany z chorobą układu sercowo-naczyniowego i podkreśla znaczenie dobrego postępowania w przypadku cukrzycy i ryzyka sercowo-naczyniowego.

• Owrzodzenia stopy u osób z cukrzycą wiążą się z wysokim ryzykiem konieczności amputacji.
• Współczynnik nawrotów owrzodzeń jest wysoki; jednak odpowiednia edukacja pacjentów, regularna obserwacja, zapewnienie obuwia po zagojeniu oraz regularna pielęgnacja stóp mogą zmniejszyć odsetek ponownych owrzodzeń.
• Wczesne wykrycie i skuteczne postępowanie w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej może zmniejszyć liczbę powikłań, w tym możliwych do uniknięcia amputacji i ewentualnej śmiertelności.
• Nawet po wyleczeniu stopa cukrzycowa powinna być traktowana jako schorzenie na całe życie i odpowiednio leczona w celu zapobiegania nawrotom.
• Długotrwałe wysiłki doprowadziły do zmniejszenia częstości amputacji o 37-75% w różnych krajach europejskich w ciągu 10-15 lat.
• Przeżywalność po amputacji jest niewielka. Śmiertelność okołooperacyjna w Wielkiej Brytanii wynosi 10-15%.

.