STAR FRUIT INTOXICATION IN URAEMIC PATIENTS

Star fruit, the exotic seasonal fruit is believed to have originated in Ceylon and the Moluccas, but it has been cultivated in southeast Asia and Malaysia for many centuries. Należy do rodziny Oxalidaceae, gatunek averrhoa carambola

Fig 1: averrhoa carambola

Jest powszechnie spotykany w południowych Chinach, Tajwanie, Indiach, Filipinach, Australii, Ameryce Środkowej, Afryce i Brazylii w obszarach tropikalnych i subtropikalnych. Jest podawany jako świeży napój, w naturze lub jako uprzemysłowiony sok i używany w restauracjach do celów dekoracyjnych na całym świecie1,2

Martin i wsp.3 opisali wybuch trudnej do opanowania czkawki u pacjentów na regularnym programie hemodializy po spożyciu owoców gwiaździstych, która poprawiła się tylko po sesjach hemodializy. Autorzy nie opisali żadnych objawów zaangażowania neurologicznego w postaci zaburzeń zachowania lub dezorientacji umysłowej.

Czkawka była postrzegana jako ciekawostka, a nie jako zagrożenie do 1997 roku. W tym samym roku opisaliśmy 2 pacjentów dializowanych, u których wystąpiły zaburzenia neurologiczne po spożyciu owoców gwiaździstych: jeden pacjent zmarł z powodu drgawek, a u drugiego nastąpiła poprawa po kilku sesjach hemodializy4. U obu pacjentów pierwszym objawem była trudna do opanowania czkawka.

W 19985 opublikowaliśmy opis 6 przypadków pacjentów dializowanych, u których po spożyciu owoców gwiazdnicy wystąpiły różnorodne objawy neurologiczne: bezsenność, czkawka, wymioty, dezorientacja umysłowa, drgawki. Ekstrakt z owoców gwiazdnicy wstrzykiwano w różnych ilościach do cisterna magna myszy lub do jamy domózgowej szczurów i wywoływano drgawki. Te pierwsze obserwacje3, 4, 5 sugerowały również, że hemodializa usunęła substancję toksyczną.

Po tych doniesieniach Chang JM i wsp. 20006 opisali 20 pacjentów z niewydolnością nerek, u których wystąpiły objawy neurologiczne po spożyciu owoców gwiazdnicy. Ośmiu pacjentów zmarło. Czas pomiędzy spożyciem a wystąpieniem objawów wahał się od 2,5 do 14 godzin. Objawy wahały się od czkawki, zaburzeń świadomości, drętwienia kończyn, osłabienia siły mięśniowej i drgawek. U dziesięciu pacjentów z zaburzeniami świadomości wykonano tomografię komputerową mózgu, ale nie udało się zidentyfikować żadnych zmian organicznych. Ich raport mówi, że w tych 10 przypadkach z zaburzeniami świadomości wykonano hemodializę, ale 8 pacjentów zmarło.

Po tych obserwacjach opublikowano inne doniesienia o zatruciu owocami gwiazdy7,8,9,10,11,12,13. W tabeli 1 podsumowujemy wszystkie te doniesienia z wyłączeniem naszych 2 pierwszych doniesień4, 5, ponieważ ci pacjenci zostali uwzględnieni w naszym ostatnim doniesieniu14

HDI: rutynowa hemodializa, CAPD: ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

Nasze obserwacje kliniczne oraz doniesienia innych osób, pozwoliły nam sklasyfikować neurotoksyczne działanie owoców gwiazdnicy na 3 poziomy zatrucia, które mogą stanowić użyteczną wskazówkę dla rozpoczęcia właściwego leczenia (Tabela 2).

Objawy te mogą wystąpić od 30 minut po spożyciu (pół owocu do 500 ml soku) do kilku godzin. Chociaż początkowe objawy mogą zaczynać się od czkawki, niektórzy pacjenci, z ciężkim zatruciem, trafiają do szpitala z zespołem klinicznym przypominającym udar lub zaburzenia „metaboliczne” i mocznicowe. W niektórych przypadkach łagodnego zatrucia może dojść do progresji do ciężkich objawów, a progresja ta jest niezwykle zmienna i zależy od cech każdego pacjenta. Dlatego każdy pacjent z podejrzeniem zatrucia owocami gwiaździstymi nie powinien być wypisywany i powinien być bardzo uważnie obserwowany.

Niemniej jednak łagodne objawy, takie jak czkawka, mogą utrzymywać się przez kilka dni, a po przerwaniu leczenia czkawka może się utrzymywać, przy czym objawy ustępują powoli. Różnice w objawach i ciężkości zatrucia różnią się u poszczególnych osób i można je wyjaśnić indywidualnymi reakcjami biologicznymi, ilością toksyny zawartej w każdym owocu, różnymi podgatunkami owoców gwiaździstych, wiekiem oraz detoksykacją, wydalaniem lub obiema tymi metodami toksyny z krwiobiegu. Często obserwuje się efekty zwrotne po leczeniu14

W większości naszych przypadków, próby leczenia trudnej do opanowania czkawki za pomocą chlorpromazyny i metoklopramidu, były nieudane. Natomiast obserwowaliśmy, że jedynie hemodializa poprawia ten objaw. W ostatnich 2 doniesieniach13,14 wyraźnie widać, że intensywna hemodializa (codzienna dializa do 8 godzin w każdej sesji, w zależności od nasilenia objawów), usunęła aktywność neurotoksyczną u większości pacjentów z ciężkim zatruciem, umożliwiając im powrót do zdrowia bez następstw w ciągu 1-12 dni.

Oprócz wywoływania opisanych wcześniej objawów neurotoksycznych, owoce gwiazdnicy mają wysoką zawartość kwasu szczawiowego, który może powodować ostre odwracalne efekty nefrotoksyczne15, 16.

Domniemana neurotoksyna pobudzająca, która wywołuje drgawki toniczne kloniczne po wstrzyknięciu do przestrzeni domózgowo-komorowej u szczurów lub myszy, może działać specyficznie poprzez wypieranie specyficznego wiązania GABA w błonie synaptycznej mózgu szczura (dane niepublikowane). Chociaż dokładna natura działania neurotoksycznego owoców gwiazdy pozostaje niejasna, szczawian został zaproponowany jako możliwy kandydat17, ale nasze dane (niepublikowane) nie potwierdzają tej hipotezy.

Chociaż owoce gwiazdy, podobnie jak inne owoce, prawdopodobnie mają wysoką zawartość potasu, nie wykryliśmy żadnych zmian w potasie w surowicy u pacjentów, które zostały zmierzone zgodnie z innymi wcześniejszymi doniesieniami.

Większość pacjentów, którzy wyzdrowieli, nie wykazywała dalszych następstw neurologicznych, chociaż może to być możliwe, jak wykazali Chan YL i wsp.12

Obserwacje te mają na celu ostrzeżenie lekarzy, że zatrucie owocami gwiazdy może być szkodliwe, a nawet zagrażać życiu pacjentów z mocznicą, zarówno tych leczonych wspomagająco, jak i dializowanych. Neurologiczne symptomy są wspólnymi prezentacjami i czkawka i wymioty są najczęstszymi symptomami. Idealnym sposobem leczenia jest hemodializa, rozpoczęta jak najwcześniej, szczególnie codzienna i intensywna dializa, a w ciężkich przypadkach ciągłe metody leczenia mogą stanowić lepsze postępowanie początkowe, ponieważ częstym zjawiskiem jest efekt odbicia. Dializa otrzewnowa jest bezużyteczna, gdy dochodzi do zaburzeń świadomości.

.