Shirley Sahrmann’s Lumbar Flexion Syndrome

Wprowadzenie

Wśród klinicystów i badaczy szybko rośnie akceptacja, że rozwój diagnostyki opartej na ruchu jest drogą naprzód w leczeniu przewlekłego i nawracającego bólu dolnego odcinka kręgosłupa (LBP). Najbardziej poparte dowodami są te systemy, które badają wzajemne powiązania pomiędzy zmienionymi wzorcami rekrutacji mięśni i strategiami kontroli motorycznej oraz ustalają kierunkowy mechanizm prowokacji lub łagodzenia objawów. W przypadku kręgosłupa lędźwiowego podejście to jest obecnie dobrze ugruntowane. W leczeniu niespecyficznego bólu pleców podgrupy i klasyfikacja objawów pacjentów w oparciu o ocenę ruchu i kontroli motorycznej stały się ważniejsze niż próba określenia diagnozy opartej na patologii.

Większość dysfunkcji kręgosłupa jest wynikiem kumulujących się mikrourazów spowodowanych upośledzeniem wyrównania w stabilizacji i we wzorcach ruchowych kręgosłupa. W prawidłowo funkcjonującym kręgosłupie zrównoważone izometryczne wsparcie i kontrola zapewniana przez mięśnie tułowia zapobiegają tym zaburzeniom. W szczególności wyprostowana postawa lędźwiowo-piersiowa (z zachowaną lordozą lędźwiową i pewnym przednim pochyleniem miednicy) rekrutuje więcej mięśni skośnych wewnętrznych i powierzchownych mięśni wielodzielnych niż wyprostowana postawa z wyprostem klatki piersiowej, gdzie występuje mniejsze rozciągnięcie lędźwi i przednie pochylenie miednicy, mniejsza rekrutacja powierzchownych mięśni wielodzielnych i skośnych wewnętrznych, a większa aktywacja erector spinae. Podobnie w pozycjach stojących kołyszących i siedzących opadających zmniejsza się aktywność mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia wielodzielnego, a w pozycjach stojących kołyszących zwiększa się aktywność mięśnia prostego brzucha. Te zmiany we wzorcach rekrutacji mięśni zostały powiązane z obecnością bólu lędźwiowo-piersiowego.Zmiany w ustawieniu kręgosłupa lędźwiowego zostały odnotowane u osób z bólem lędźwiowym związanym ze zgięciem.

Jednym z tych problemów bólowych w odcinku lędźwiowym jest zespół zgięcia lędźwiowego według klasyfikacji S. Sharmanna. Zespół zgięciowy lędźwiowy z objawami promieniującymi lub bez nich występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet oraz u osób młodych. Ostre problemy związane z przepukliną dysku najczęściej wiążą się ze zgięciem.Pacjent może odczuwać ból pleców o różnym stopniu nasilenia i ostrości, a także o różnym stopniu nasilenia objawów promieniujących. Problemy bólowe obejmują chorobę przepuklinową dysku, nadwyrężenie odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, lumbago i chorobę zwyrodnieniową dysku.Do głównych czynników, które wymuszają zgięcie kręgosłupa lędźwiowego, należą następujące czynniki:

1. Siedzenie z wygiętym kręgosłupem lędźwiowym z głową i barkami wysuniętymi do przodu od kręgosłupa
2. Posiadanie strukturalnie płaskich pleców
3. Wykształcenie nadmiernej elastyczności zgięciowej kręgosłupa lędźwiowego, co powoduje, że ruchy pochylenia do przodu występują łatwiej w kręgosłupie niż w biodrach.

Ustawienie

Cechy strukturalne w ustawieniu i proporcjach ciała, które mogą być obecne u pacjentów z zespołem zgięciowym obejmują: wysoki wzrost i posiadanie długiego tułowia w stosunku do dolnej części ciała, długie piszczele, które powodują, że kolana są wyżej niż biodra podczas siedzenia oraz płaskie plecy bez tylnego pochylenia miednicy i zazwyczaj wysokie grzebienie biodrowe. Nabyte zaburzenia w ustawieniu to postawa kołysząca i płaskie plecy z tylnym pochyleniem miednicy.

Uszkodzenia mięśni i wzorca rekrutacji

Mięśnie brzucha mogą być rekrutowane łatwiej niż zginacze bioder do pochylania się do przodu w pozycji siedzącej. Ścięgna szyjne i mięśnie pośladkowe maksymalne mogą być krótkie i/lub sztywne. Mięśnie prostowniki grzbietu mogą być długie i/lub słabe, podczas gdy mięśnie brzucha mogą być krótkie i/lub słabe.

Sztywność względna (ograniczenia)

Powięziowe ograniczenie zgięcia bioder – biodrom brakuje 70° normalnego zakresu w zgięciu do przodu w pozycji stojącej. Kręgosłup lędźwiowy często zwiększa zgięcie, aby skompensować brak ruchomości bioder. Rozciągliwość ścięgien mięśniowych może być testowana pasywnie i dynamicznie za pomocą manualnego badania rozciągliwości mięśni.

Thoracic restriction of flexion – ograniczenie zgięcia w środkowej i górnej części klatki piersiowej może również przyczyniać się do kompensacyjnego zwiększenia zakresu zgięcia w odcinku lędźwiowym. Potwierdza się to za pomocą manualnej oceny segmentarnej (np. bierne fizjologiczne ruchy międzykręgowe Maitlanda lub bierne dodatkowe ruchy międzykręgowe).

Giętkość względna (potencjalne UCM)

Zgięcie lędźwiowe – kręgosłup lędźwiowy może inicjować ruch do zgięcia i w większym stopniu przyczyniać się do wytworzenia zgięcia do przodu, podczas gdy biodra i odcinek piersiowy rozpoczynają się później i przyczyniają się w mniejszym stopniu. Na granicy zgięcia do przodu może być obserwowany nadmierny lub hipermobilny zakres zgięcia lędźwiowego. Podczas powrotu do pozycji neutralnej zgięcie lędźwiowe i tylne pochylenie miednicy utrzymuje się i rozwija się późno.

Badanie fizyczne i upośledzenie ruchu

Pozycja stojąca Następujące testy są wykonywane z pacjentem w pozycji stojącej: efekty pozycji i zginanie do przodu.

1. Efekty pozycji. W pozycji stojącej pacjent ma mniej objawów niż w pozycji siedzącej.
2. Zginanie do przodu. Kręgosłup lędźwiowy jest często płaski, zgina się łatwiej niż biodra i ten ruch nasila objawy. W celu potwierdzenia dodatniego testu na zgięcie lędźwiowe pacjent wykonuje zgięcie w przód ze zgięciem bioder tylko wtedy, gdy ręce znajdują się na uniesionym stole podtrzymującym ciało. Terapeuta odnotowuje wpływ tego ruchu na objawy. Jeśli pacjent ma objawy radikularne, może dojść do nasilenia objawów nawet przy skorygowanym zgięciu do przodu.

Pozycja supinacyjna Z pacjentem w pozycji supinacyjnej wykonuje się następujące testy: efekty pozycji zgięcie biodra i kolana oraz obustronne zgięcie biodra i kolana.

1. Efekty pozycji. W pozycji leżącej na wznak pacjent często jest w stanie utrzymać biodra i kolana w pozycji wyprostowanej bez nasilania objawów. Jeśli ucisk przyczynia się do nasilenia objawów, może być konieczne zgięcie bioder i kolan.
2. Zgięcie bioder i kolan. Pod koniec tego ruchu bierne przyciąganie kolana do klatki piersiowej może nasilić objawy z powodu związanego z tym zgięcia kręgosłupa lędźwiowego.
3. Obustronne zgięcie biodra i kolana. Pod koniec tego ruchu bierne przyciąganie kolan do klatki piersiowej może nasilić objawy z powodu związanego z tym zgięcia kręgosłupa lędźwiowego.

Pozycja na brzuchu Następujące badania są wykonywane z pacjentem w pozycji na brzuchu:efekty pozycji i zgięcie kolan.

1. Efekty pozycji. Pozycja leżąca na brzuchu może zmniejszać objawy.
2. Zgięcie kolana. Przy rozpoczęciu tego ruchu może wystąpić tylne pochylenie miednicy, ale nie jest to częste zjawisko.

Pozycja czworonożna Następujące testy są wykonywane z pacjentem w pozycji czworonożnej: efekty pozycji i kołysanie do tyłu.

1. Efekty pozycji. W pozycji czworaczej kręgosłup lędźwiowy jest często zgięty, a biodra znajdują się w zgięciu mniejszym niż 90 stopni. Kiedy pacjent pozwala na spłaszczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub przyjęcie neutralnego ustawienia, często objawy ulegają zmniejszeniu.
2. Kołysanie do tyłu. Podczas wykonywania tego ruchu dochodzi do zgięcia kręgosłupa lędźwiowego i objawy mogą się nasilić. W celu potwierdzenia pozytywnego wyniku testu na zgięcie lędźwiowe pacjent utrzymuje płaski odcinek lędźwiowy kręgosłupa i kołysze się do tyłu zginając się tylko w biodrach. Terapeuta odnotowuje wpływ tego ruchu na objawy.

Pozycja siedząca Następujące testy są wykonywane z pacjentem w pozycji siedzącej: efekty pozycji kręgosłup w zgięciu, kręgosłup w wyproście i wyprost kolan.

1. Kręgosłup w zgięciu. Przy zgięciu kręgosłupa lędźwiowego następuje nasilenie objawów.
2. Kręgosłup w przedłużeniu. Przy wyprostowanym kręgosłupie lędźwiowym następuje zmniejszenie objawów.
3. Wyprost kolana. Ten ruch powoduje tylne pochylenie miednicy i zgięcie lędźwiowe i może nasilać objawy. Aby potwierdzić pozytywny wynik testu na zgięcie lędźwiowe, kręgosłup i miednica są podtrzymywane, aby zapobiec ruchowi zgięcia. Terapeuta odnotowuje wpływ uniemożliwienia tego ruchu na objawy.

.