Abstract
W przypadkach RCC z zajęciem wątroby częściowa hepatektomia daje większe szanse przeżycia chorych. Z tego powodu uważa się, że do uzyskania korzystnego wyniku konieczna jest całkowita resekcja z wyraźnym marginesem chirurgicznym. Manewr przedniego podwieszenia wątroby był niezwykle przydatny podczas hemihepatektomii w tym rzadkim typie RCC. U 63-letniego mężczyzny rozpoznano dużego raka nerkowokomórkowego prawej nerki. Guz mierzył 10 cm średnicy, a skrzeplina guza znajdowała się w kierunku żyły głównej dolnej (IVC). Ponadto zaobserwowano bezpośredni naciek na wątrobę. Podjęliśmy próbę przedoperacyjnej embolizacji żyły wrotnej (PVE) w celu zachowania resztkowej objętości i funkcji wątroby po prawostronnej lobektomii. Po PVE objętość resekowana zmniejszyła się z 921 cm3 (71%) do 599 cm3 (53,4%). Podczas zabiegu w przestrzeni zawątrobowej umieszczono zgłębnik nosowo-żołądkowy w celu wykonania manewru podwieszenia wątroby według oryginalnego manewru Belghiti’ego po przecięciu tętnicy i żyły nerkowej. Po przecięciu miąższu wątroby, odsłaniając żyłę główną dolną, bezpiecznie przecięto żyły wątrobowe prawe za pomocą staplera naczyniowego, wykonano nefrektomię prawą i hemihepatektomię. Chory wyzdrowiał bez pooperacyjnych powikłań wątrobowych lub moczowych i od 18 miesięcy pozostaje wolny od wznowy miejscowej i jakichkolwiek przerzutów de novo.
1. Wprowadzenie
Około 20-30% pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym (RCC) ma przerzuty w momencie rozpoznania i przerzuty odległe po interwencji chirurgicznej w guzie pierwotnym. Wskazania do leczenia chorych na przerzutowego RCC (mRCC) pozostają kontrowersyjne. Conti i wsp. podali, że mediana przeżycia wśród pacjentów, u których wykonano nefrektomię cytoredukcyjną, poprawiła się z 13 do 19 miesięcy w erze terapii celowanej, podczas gdy przeżycie wśród pacjentów, u których nie wykonano nefrektomii cytoredukcyjnej, wzrosło nieznacznie (z 3 do 4 miesięcy). Natomiast interwencja chirurgiczna wykonywana jest w przypadku miejscowo zaawansowanego RCC. W przypadku RCC obejmującego sąsiednie narządy, do opanowania nowotworu konieczne jest usunięcie en bloc nerki i zajętego narządu. W przypadku zajęcia wątroby większe szanse na przeżycie daje częściowa hepatektomia, dlatego dla uzyskania korzystnego wyniku konieczna jest całkowita resekcja z wyraźnym marginesem chirurgicznym. Jednakże, w przypadku hepatektomii dużej objętości, przy braku przedoperacyjnych manipulacji mających na celu zachowanie objętości i funkcji wątroby, częstość występowania niewydolności wątroby jest stosunkowo wysoka. W szczególności, duża hepatektomia po wielolekowej chemioterapii przez dłuższy czas prowadziła do wysokiego ryzyka zachorowalności i śmiertelności po hepatektomii w przypadku przerzutów do wątroby pochodzących z raka jelita grubego. Przedoperacyjna embolizacja żyły wrotnej (PVE) jest idealną interwencją radiologiczną indukującą przerost resztek wątroby w celu uniknięcia pooperacyjnej niewydolności wątroby. Ta dwuetapowa strategia okołooperacyjna, obejmująca PVE i hepatektomię główną, jest konieczna również w przypadku skojarzonej resekcji z nefrektomią prawostronną i chemioterapią neoadjuwantową w przypadku dużego RCC. Chociaż mobilizacja bocznej strony prawej wątroby jest standardowym postępowaniem, jest ona trudna do wykonania w przypadku dużego RCC i uniesienia prawej wątroby w kierunku brzusznej ściany jamy brzusznej lub przepony. W związku z tym konieczne jest zastosowanie alternatywnego, bezpiecznego podejścia do hepatektomii z nefrektomią, aby uniknąć ryzyka operacyjnego związanego z masywnym krwawieniem. Podejście przednie z zastosowaniem manewru wieszania wątroby (LHM) okazało się być użyteczną opcją w takich przypadkach
W niniejszym raporcie doświadczyliśmy rzadkiego przypadku RCC w zaawansowanym stadium z bezpośrednią inwazją na wątrobę. Przedstawiamy doniesienie, że dobrze zaplanowana operacja we współpracy z chirurgami wątroby została pomyślnie przeprowadzona dzięki połączeniu najnowszej chemioterapii neoadiuwantowej, przedoperacyjnego PVE i podejścia przedniego z użyciem LHM.
2. Prezentacja przypadku
63-letni mężczyzna zgłosił się do prywatnego szpitala skarżąc się na bezobjawowy krwiomocz. Tomografia komputerowa (CT) wykazała obecność hiperwaskularnego guza w prawej nerce. Guz mierzył 10 cm średnicy z zakrzepem w kierunku żyły głównej dolnej (IVC) (Rycina 1(A)). Ponadto zaobserwowano bezpośredni naciek na wątrobę (Rysunek 2(a)). Obserwowano również przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, liczne przerzuty do płuc (Rycina 1(B)) oraz przerzuty domięśniowe do mięśnia lewej kości udowej (Rycina 1(F)) (stopień zaawansowania klinicznego T4N1M1). Pacjentkę skierowano do naszego szpitala w celu leczenia. Początkowo wątpliwe były wskazania do nefrektomii cytoredukcyjnej, dlatego zastosowaliśmy przedoperacyjne leczenie aksytynibem zgodnie z wcześniej opisanym protokołem. Po miesiącu leczenia uzyskano skrócenie skrzepliny guza i obkurczenie miejsca pierwotnego (Rycina 1(C)), jednak inwazja na wątrobę uległa progresji (Rycina 2(b)). Przerzuty do płuc i śródmięśniowe były możliwe do opanowania (Rycina 1(D) i 1(G)). Pomimo zwiększenia dawki aksytynibu, po 2 miesiącach od rozpoczęcia leczenia stwierdzono pogorszenie naciekania wątroby (rycina 2(c)). Dlatego rozważaliśmy natychmiastową interwencję chirurgiczną z en bloc prawą nefrektomią i hemihepatektomią. Po dyskusji z chirurgami wątroby podjęliśmy próbę okołooperacyjnego PVE w celu zachowania resztkowej objętości i funkcji wątroby po lobektomii prawostronnej (w tym guza naciekającego), biorąc pod uwagę wywołane chemioterapią pogorszenie czynności wątroby i wysokie ryzyko rozległej hepatektomii.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Polityka Wydziału Chirurgii w naszym instytucie wymaga, aby wskaźnik retencji zieleni indocyjaninowej przy 15 minutach (ICGR15) był określany przedoperacyjnie dla wątroby, która ma być poddana resekcji, przy użyciu wzoru opisanego przez Takasaki i wsp. Szacunkowa objętość resekowanej wątroby, z wyłączeniem objętości guza (cm3), jest mierzona za pomocą wolumetrii tomografii komputerowej. Obecna analiza wolumetryczna została przeprowadzona przy użyciu Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokio, Japonia). Zasadniczo, w przypadkach, gdy dozwolona resekowana objętość jest mniejsza niż szacowana objętość lub szacowana objętość jest większa niż 65% w normalnej wątrobie, wybiera się przedoperacyjną PVE. W omawianym przypadku ICGR15 wynosił 5,7%, a kompleksowa ocena czynności wątroby była w stopniu A wg Childa-Pugha. Szacowana objętość resekowanej wątroby wynosiła 921 cm3 (71% całej wątroby) (ryc. 3(a)). PVE zostało wykonane przez 2 radiologów interwencyjnych. Do embolizacji użyto 4 arkuszy lipiodolu żelatynowego Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japonia) zmieszanego ze środkiem kontrastowym, a następnie umieszczono 2 stałe mikrocewki w prawych żyłach wrotnych. Przebieg po PVE był bez powikłań, objętość resekowana zmniejszyła się z 921 cm3 do 599 cm3 (53,4% całej wątroby), a w 14. dobie po PVE uzyskano zwiększenie objętości resztkowej lewej wątroby o 523 cm3 (46,6%) (ryc. 3(b) i 3(d)). Przedoperacyjny ICGR15 był nieznacznie pogorszony i wynosił 18%, jednak dopuszczalna objętość resekowana wg wzoru Takasaki została zachowana. Planowy zabieg operacyjny wykonano w 35. dobie po PVE po 3-dniowym okresie odstawienia leków.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Pacjent został ułożony w pozycji lewostronnie hemilateralnej. Wykonano nacięcie piersiowo-brzuszne przez 9. przestrzeń międzyżebrową, któremu towarzyszyło nacięcie w linii środkowej górnej brzucha. Chirurdzy urologiczni najpierw zmobilizowali okrężnicę wstępującą, poprzeczną i dwunastnicę, a następnie przecięto prawą tętnicę nerkową w okolicy międzyaortalnej. Śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne wykazało, że skrócona skrzeplina nowotworowa pozostała w obrębie żyły nerkowej i rozwarstwienia prawej żyły nerkowej. Ze względu na ścisłe połączenie między nerką a wątrobą oraz potwierdzenie połączenia guza z prawą żyłą główną nie można było na tym etapie wykonać zwykłej mobilizacji wątroby. W tym momencie do akcji wkroczyli chirurdzy wątroby. Umieszczenie rurki nosowo-żołądkowej w przestrzeni zawątrobowej w celu wykonania LHM przeprowadzono zgodnie z oryginalnym manewrem Belghiti’ego (Rycina 3(c)). Przed transsekcją podwiązano i rozdzielono prawą tętnicę wątrobową i żyłę wrotną po potwierdzeniu inwazji guza do wątroby. Transekcja wątroby w linii środkowej wątroby została łatwo osiągnięta pod przerywaną okluzją dopływu wątroby (trzy sesje w odstępach 15-minutowych) i ciągłym hemikampingiem żyły głównej wewnątrzwątrobowej poprzez utrzymanie centralnego ciśnienia żylnego na poziomie 8 mmHg. Po przecięciu miąższu wątroby i odsłonięciu żyły głównej górnej, wykonano bezpieczne przecięcie prawych żył wątrobowych za pomocą staplera naczyniowego. W końcu chirurdzy urologiczni wykonali częściową resekcję z bezpośrednim zamknięciem żyły głównej dolnej naciekanej przez guz przy dobrej widoczności operacyjnej i ostatecznie osiągnęli połączoną resekcję prawej nerki i prawej wątroby. Nie stwierdzono widocznej inwazji na inne tkanki zaotrzewnowe z wyjątkiem prawego nadnercza. Całkowity czas operacji wynosił 8 godzin i 47 minut, a całkowita objętość krwawienia 2370 ml. Chory wyzdrowiał bez powikłań pooperacyjnych ze strony wątroby i układu moczowego, a od 18 miesięcy pozostaje wolny od wznowy miejscowej i przerzutów de novo (ryc. 1(E) i 1(H)). Leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej rozpoczęto miesiąc po operacji.
2.1. Pathological Findings
Guz składał się z atypowych komórek wielobocznych (stopień 2 wg Fuhrmana) z wyraźną cytoplazmą, proliferujących głównie w sposób lity lub zagnieżdżony (Rycina 4(c)), a w części guza obserwowano również architekturę brodawkowatą. Wyniki patologiczne były zgodne z czystokomórkowym RCC. Komórki nowotworowe naciekały bezpośrednio na żyłę nerkową, miedniczkę nerkową, prawe nadnercze i wątrobę (Ryciny 4(a)-4(b)). Pozorna różnica patologiczna między miejscem pierwotnym a frontem inwazji nie została potwierdzona (ryc. 4). Martwicę obserwowano w około 50% guza z organizacją niedrożnych naczyń średniej wielkości, co sugeruje efekt leczenia przedoperacyjnego (Rycina 4). Nie obserwowano widocznego naciekania komórek nowotworowych do żyły głównej górnej.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
3. Dyskusja i wnioski
3.1. PVE
Kinoshita i wsp. wprowadzili przedoperacyjną embolizację żyły wrotnej w celu zapobiegania pohepatektomicznej niewydolności wątroby. Podstawowa zasada polegała na zamknięciu gałęzi przepływu wrotnego, co w konsekwencji prowadziło do ipsilateralnego zaniku wątroby i kompensacyjnego przerostu kontralateralnego. Makuuchi i wsp. po raz pierwszy wprowadzili tę koncepcję do rutynowej praktyki klinicznej u pacjentów z cholestatyczną chorobą wątroby, przewlekłym zapaleniem wątroby lub marskością wątroby, aby zwiększyć liczbę chorych nadających się do leczenia operacyjnego. Bezpieczeństwo PVE zostało wyjaśnione, a wskazania do PVE zostały rozszerzone na każdą większą resekcję wymagającą przedoperacyjnej manipulacji w celu zwiększenia objętości wątroby. Rzeczywiście, w wielu przypadkach zgłaszano, że PVE zmniejsza ryzyko pooperacyjnej niewydolności wątroby po częściowej hepatektomii, a rzeczywiste zmiany funkcjonalne w pozostałej wątrobie wydają się być większe w porównaniu z morfologicznymi zmianami objętościowymi. W obecnym przypadku procedura PVE została przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym. Lewą gałąź żyły wrotnej nakłuwano za pomocą igły 18G/15 cm do przezskórnego przezwątrobowego cholangiodrainage (PTCD) (CX-PTC needle, Gadelius Medical K. K., USA) z wykorzystaniem ultrasonografii. Po udanym nakłuciu żyły wrotnej, przez zewnętrzną plastikową rurkę igły PTC umieszczano w żyle wrotnej mikrokatechter (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japonia) i mikroprzewodnik (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA). Po wprowadzeniu mikrokatechtera do prawej żyły wrotnej wykonano embolizację poprzez wstrzyknięcie żelu z gąbki żelatynowej (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japonia) z olejem jodowanym (Lipiodol®, Guerbet, Francja) i 2 mikrocewkami. W wyniku tego proponowana resztka wątroby zwiększyła się z 30% do 43,9% w ciągu jednego miesiąca. Ponadto po operacji zachowana została korzystna funkcja resztkowej wątroby. Według naszej najlepszej wiedzy, przypadek ten jest pierwszym doniesieniem o PVE wskazanym do RCC w literaturze anglojęzycznej.
3.2. Manewr podwieszenia wątroby
Połączona operacja nefrektomii i lobektomii prawej wątroby jest konieczna w przypadkach z miejscowo zaawansowanym RCC, który naciekał bezpośrednio na prawy płat wątroby. Konwencjonalnie podczas tej operacji mobilizuje się całkowicie prawą wątrobę, jednak technika ta jest preferowana w przypadkach, w których mobilizacja wątroby jest ryzykowna lub trudna, np. w przypadku dużego guza wątroby, guza naciekającego okoliczne naczynia lub narządy. W naszym przypadku duży guz nerki był ściśle połączony z prawą wątrobą, otaczającą tkanką zaotrzewnową i żyłą główną dolną, a z powodu ograniczeń stwarzanych przez łuk kostny nie można było uzyskać przestrzeni do uniesienia, dlatego nie można było wykonać konwencjonalnej mobilizacji. Do połączonej resekcji nerki i wątroby wybraliśmy podejście przednie z zastosowaniem manewru podwieszenia wątroby (do podwieszenia wątroby użyto zgłębnika nosowo-żołądkowego 8Fr), zgodnie z doniesieniami Belghiti i wsp. W rezultacie udało się przeprowadzić resekcję en bloc bez poważnych powikłań śródoperacyjnych. Niniejszy raport jest czwartym przypadkiem resekcji dużego RCC z dostępu przedniego przy użyciu manewru podwieszania wątroby
3.3. Wskazania do nefrektomii cytoredukcyjnej u chorych na mRCC w dobie TKI
Rokowanie u chorych na mRCC jest złe (przeżycie 5-letnie nie przekracza 30%) pomimo stosowania coraz lepszych leków, w tym TKI i inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego w ostatniej dekadzie. Wskazania do leczenia chorych na mRCC pozostają kontrowersyjne. Conti i wsp. wykazali, że mediana przeżycia wśród pacjentów, u których wykonano nefrektomię cytoredukcyjną, poprawiła się z 13 do 19 miesięcy w erze terapii celowanej, podczas gdy przeżycie wśród pacjentów, u których nie wykonano nefrektomii cytoredukcyjnej, wzrosło nieznacznie (z 3 do 4 miesięcy). W innym badaniu sugerowano, że młodzi pacjenci płci męskiej z oligometastazami i dobrym stanem sprawności mogą odnieść korzyści z operacji cytoredukcyjnej. Wszystkie badania miały jednak charakter retrospektywny i oczekujemy na wyniki trwającego obecnie badania prospektywnego. W naszym przypadku guz pierwotny i miejsca przerzutów uległy zmniejszeniu, a skrzeplina nowotworowa uległa skróceniu pod wpływem przedoperacyjnego leczenia aksytynibem; jednakże rozmiar odcinka wewnątrzwątrobowego (front inwazji) RCC uległ zwiększeniu. U chorych na mRCC obserwuje się niekiedy rozbieżności w efektach leczenia. Odnotowano heterogenność wewnątrzkomórkową w RCC. Ponadto, mikrośrodowisko wokół komórek nowotworowych może chronić przed leczeniem jako tzw. sanktuarium dla komórek nowotworowych. W takich przypadkach interwencja chirurgiczna jest jedyną opcją kontroli nowotworu. W naszym przypadku, pooperacyjne leczenie sorafenibem utrzymało stabilność choroby przez 6 miesięcy po operacji, bez żadnych przerzutów de novo lub wznowy miejscowej.
Z powodzeniem wykonaliśmy resekcję en bloc prawej nerki z hepatektomią główną z powodu miejscowo zaawansowanego RCC, stosując precyzyjne przygotowania przedoperacyjne, takie jak najnowsza chemioterapia neoadjuwantowa i skuteczna PVE, oraz bezpieczne umiejętności operacyjne we współpracy z chirurgami urologicznymi, hepatologami i radiologami. Dobrze przemyślany plan, zapewniający włączenie zintegrowanej wiedzy przedoperacyjnej i śródoperacyjnej, jest konieczny do promowania pomyślnych wyników u chorych w zaawansowanym stadium choroby.
Skróty
| PVE: | Przedoperacyjna embolizacja żyły wrotnej |
| RCC: | Rak nerkowokomórkowy |
| IVC: | Żyłka żylna dolna |
| LVH: | Manewr wieszania wątroby |
| CT: | Tomografia komputerowa |
| ICGR: | Współczynnik retencji zieleni indocyjaninowej. |
Zgoda
Uzyskano pisemną, świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku i towarzyszących obrazów od pacjenta.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Dr. Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Japonia, za jego porady kliniczne.
.
Dodaj komentarz