Discussion

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszym chirurgicznym stanem nagłym w obrębie jamy brzusznej, z którym styka się chirurg ogólny 1. Jest to rozpoznanie kliniczne, a pacjent zwykle przedstawia się z bólem okołobrzusznym, który promieniuje do prawego podbrzusza 2. Ale wtedy zawsze stanowi dylemat, gdy pacjent z historią appendektomii przedstawia się z bólem prawego dołu biodrowego.

Pierwszą appendektomię wykonał w 1735 roku Claudius Amyand, a w 1886 roku Reginald Fitz opisał cechy kliniczno-patologiczne, natomiast Rose po raz pierwszy opisał kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego w 1945 roku 3. Istnieje cała lista powikłań po appendektomii, z których najczęstsze to zakażenie rany i ropnie miednicy 4.

Zapalenie wyrostka robaczkowego kikuta definiuje się jako rzadkie powikłanie po appendektomii spowodowane zapaleniem pozostawionej części wyrostka robaczkowego. Obraz kliniczny kikuta wyrostka robaczkowego jest podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego 5. Częstość występowania kikuta wyrostka robaczkowego wynosi jeden na 50 000 przypadków 6. Klinicznie, pacjenci ci mają objawy i oznaki podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego stanowi dylemat, jeśli klinicysta nie jest świadomy tej niecodziennej prezentacji.

Kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest związane z późnym rozpoznaniem i dlatego ma wyższy wskaźnik perforacji ze zwiększoną zachorowalnością 7. Czynniki prowadzące do kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być zarówno anatomiczne jak i chirurgiczne. Anatomicznie, może to być wsteczne położenie stwarzające trudności 8. Z kolei czynniki chirurgiczne obejmują niewłaściwą identyfikację podstawy wyrostka z powodu miejscowego stanu zapalnego, trudną dysekcję lub pozostawienie długiego kikuta z obawy przed uszkodzeniem kątnicy 9. Można to zaobserwować zarówno w podejściu otwartym, jak i laparoskopowym 10, 11.

Generalnie, odpowiednia wizualizacja podstawy wyrostka robaczkowego i okolicy krętniczo-kątniczej oraz kikut o długości <5 mm zmniejsza ryzyko wystąpienia kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego 12, 13. Chociaż uważa się, że kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest zjawiskiem nowym, obserwowanym głównie w appendektomiach wykonywanych laparoskopowo 14, w piśmiennictwie wykazano, że 66% przypadków kikutowego zapalenia wyrostka robaczkowego wystąpiło po appendektomii otwartej 15.

Rozpoznanie przedoperacyjne można postawić za pomocą USG i tomografii komputerowej 16. Jednak badanie USG jest zależne od użytkownika i wymagane jest duże podejrzenie kikuta wyrostka robaczkowego. W kraju rozwijającym się, takim jak Nepal, tomografia komputerowa nie jest łatwo dostępna i stosunkowo droga, aby można ją było wykonywać rutynowo. Również laparoskopia odgrywa ważną rolę w diagnostyce i ma wartość terapeutyczną 18.

Jednakże u naszego pacjenta, kikutowe zapalenie wyrostka robaczkowego było diagnozą śródoperacyjną. We were misled by the previous history of appendectomy and USG finding of intussusception at this presentation. Jednak śródoperacyjnie, stwierdzając guzek omentalny nad połączeniem krętniczo-kątniczym z zapalonym kikutem wyrostka robaczkowego, postawiliśmy diagnozę appendektomii kikuta. Wykonano appendektomię doszczętną, a okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Pacjentka od tego czasu jest bezobjawowa.

Leczeniem z wyboru jest appendektomia doszczętna, otwarta lub laparoskopowa 19. Czasami może być wymagana resekcja krętniczo-kątnicza, w zależności od obrazu klinicznego i stanu zapalnego w okolicy krętniczo-kątniczej 20.