Radiographically Occult and Subtle Fractures: A Pictorial Review

Abstract

Radiograficznie utajone i subtelne złamania stanowią wyzwanie diagnostyczne. Można je podzielić na (1) „wysokoenergetyczne złamania urazowe”, (2) „złamania zmęczeniowe” spowodowane cyklicznymi i długotrwałymi obciążeniami mechanicznymi oraz (3) „złamania niewydolnościowe” występujące w osłabionej kości (np. w osteoporozie i po radioterapii). Niezależnie od przyczyny, wstępne badanie radiograficzne może być negatywne, ponieważ wyniki wydają się normalne lub są zbyt subtelne. Wczesne wykrycie tych złamań ma kluczowe znaczenie dla wyjaśnienia objawów występujących u pacjenta i zapobieżenia dalszym powikłaniom. W tym kontekście bardzo cenne są zaawansowane narzędzia obrazowania, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i scyntygrafia. Naszym celem jest zwiększenie świadomości radiologów i klinicystów w tych przypadkach poprzez przedstawienie ilustrujących je przypadków i omówienie odpowiedniego piśmiennictwa.

1. Wprowadzenie

Radiograficznie utajone i subtelne złamania są częstym wyzwaniem diagnostycznym w codziennej praktyce. Rzeczywiście, złamania stanowią do 80% nietrafionych rozpoznań na oddziale ratunkowym. Nierozpoznanie subtelnych oznak uszkodzenia kostnego jest jedną z przyczyn tego poważnego wyzwania diagnostycznego. Podczas gdy złamania ukryte nie dają żadnych wyników radiograficznych, złamania subtelne radiograficznie są łatwo przeoczone na wstępnych zdjęciach radiologicznych. W obu przypadkach negatywna diagnoza radiograficzna z wyraźnym klinicznym podejrzeniem uszkodzenia kości skłania do wykonania zaawansowanych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI), ultrasonografia i medycyna nuklearna w celu potwierdzenia lub wykluczenia klinicznie podejrzewanego rozpoznania. Obciążenie związane z przeoczeniem tych złamań obejmuje długotrwały ból z utratą funkcji i niepełnosprawność. Z drugiej strony, wczesne wykrycie pozwala na skuteczniejsze leczenie, krótszy okres hospitalizacji w razie potrzeby i zmniejszenie kosztów leczenia w dłuższej perspektywie. Zapobiega również nieodłącznym powikłaniom, takim jak nonunion, malunion, przedwczesna choroba zwyrodnieniowa stawów i osteonekroza awaskularna (jak w złamaniu kości łopatki). Złamania okluzyjne i subtelne można podzielić na: (1) złamania związane z urazem o dużej energii; (2) złamania zmęczeniowe wtórne do powtarzających się i nietypowych naprężeń wywieranych na kość o normalnej odporności elastycznej; oraz (3) złamania niewydolnościowe wynikające z normalnego lub minimalnego obciążenia kości o zmniejszonej odporności elastycznej. Termin „złamanie stresowe” jest bardziej ogólny i obejmuje obie te ostatnie jednostki. Złamania pediatryczne i mikrozłamania – znane jako stłuczenia i obtłuczenia kości – wykraczają poza zakres niniejszego opracowania. Naszym celem jest podniesienie świadomości zarówno klinicystów, jak i radiologów na temat tego powszechnego problemu poprzez zilustrowanie różnych przypadków radiograficznie utajonych i subtelnych złamań.

2. Narzędzia obrazowania

Dzięki szybkiemu postępowi technologicznemu stale pojawiają się nowe i bardziej wydajne urządzenia do obrazowania dla wszystkich metod obrazowania, w tym tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, medycyny nuklearnej i ultrasonografii. Mimo to nie każdy oddział może sobie pozwolić na wszystkie nowe technologie, a radiolodzy czasami muszą stawić czoła wyzwaniu zapewnienia najwyższej wydajności diagnostycznej przy użyciu podstawowych narzędzi obrazowania. Można to osiągnąć jedynie poprzez zapewnienie wysokiej jakości badania przy użyciu dostępnych narzędzi obrazowania.

2.1. Radiogramy konwencjonalne

Radiografia jest pierwszym krokiem w wykrywaniu złamań. Wykrycie subtelnych oznak złamania wymaga wysokiego standardu techniki akwizycji oraz dokładnej i systematycznej interpretacji obrazów radiograficznych. Prawidłowa diagnoza opiera się przede wszystkim na doświadczeniu czytelnika. Świadomość prawidłowych cech anatomicznych jest kluczowa dla interpretatora, aby móc wykryć subtelne oznaki złamania. Tkanki tłuszczowe powinny być dokładnie zbadane pod kątem wypukłości, która sugeruje wysięk w stawie (np. w stawie biodrowym i łokciowym). Aby ocena ta była miarodajna, technika radiograficzna (zwłaszcza pozycjonowanie) musi być optymalna. Linie kostne powinny być sprawdzone pod kątem integralności (np. obręcz panewki w stawie biodrowym). Kątowanie trabekularne, linie uderzeniowe i pasma sklerotyczne również sugerują złamanie w strukturach kostnych ze znacznym udziałem kości trzonowej, takich jak bliższa kość udowa. Ogólną zasadą jest wykonanie dwóch ortogonalnych projekcji, ale należy dodać bardziej szczegółowe widoki, jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie złamania. Ponadto, należy być świadomym powszechnie występujących zmian i ich lokalizacji. W urazie nadgarstka, na przykład, interpretator powinien zwrócić szczególną uwagę na kość łopatkową i trójgraniastą, które są dwiema najczęściej uszkadzanymi kośćmi nadgarstka. Mechanizm urazu może być również pomocny w lokalizacji potencjalnego złamania. Upadek na wyciągniętą rękę sugeruje złamanie kości łódeczkowatej. Chociaż klasyczna prezentacja składa się z linii promienistej i przerwania ciągłości kory, objawy radiograficzne zależą od czasu, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do momentu wykonania badania radiograficznego, lokalizacji złamania w obrębie kości oraz stosunku ilości kości korowej do komórkowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na analizę blaszki podchrzęstnej, która może być zaburzona lub zniekształcona. W obszarach metafialnych, opóźnione oznaki złamania obejmują pasmo stwardnienia prostopadłe do trabekuli, podczas gdy złamania diaficzne mogą występować jako zgrubienie okostnej .

Radiografia cyfrowa znana jako tomosynteza okazała się lepsza od konwencjonalnych radiogramów w wykrywaniu utajonych złamań kości łódeczkowatej . Tomosynteza ma możliwość wykazania złamań korowych, jak również umiarkowanie przemieszczonych złamań trabekularnych. Tak więc, wydajność tomosyntezy w wykrywaniu radiograficznie ukrytych złamań jest uważana za porównywalną do CT.

2.2. Tomografia komputerowa

Multidetektorowa tomografia komputerowa (MDCT) jest bardzo cennym narzędziem obrazowania w diagnostyce złamań ukrytych. Tomografia komputerowa ma kilka zalet, w tym krótki czas akwizycji (w porównaniu do MRI), możliwość akwizycji wolumetrycznych i izotropowych zestawów danych obrazowych, możliwość rekonstrukcji wielopłaszczyznowych reformacji w dowolnej płaszczyźnie i doskonałą rozdzielczość przestrzenną. Co więcej, jakość obrazu przy rekonstrukcji wielopłaszczyznowej może być zwiększona poprzez zmniejszenie grubości plasterka i skoku akwizycji. Ogólnie rzecz biorąc, struktury kostne są najlepiej uwidocznione przy użyciu małego ogniska i algorytmu „kostnego”. Tomografia komputerowa wnosi wiele do diagnostyki ukrytych złamań poprzez uwidocznienie subtelnych linii złamań, wgłębień lub dystrakcji powierzchni stawowych oraz poprzez ocenę utraty kości. Wykrywa również późne zmiany kostne, takie jak zwiększona gęstość rdzenia, sklerotyzacja śródkostna, linie sklerotyczne w kości beleczkowej i pogrubienie okostnej. Ponadto TK pomaga w wykluczeniu innych rozpoznań różnicowych, zwłaszcza w przypadku izolowanego obrzęku szpiku kostnego, potwierdzając prawidłowy wygląd pozostałych trabekuli i wykluczając zmiany zajmujące przestrzeń, takie jak nowotwory złośliwe i zapalenie kości.

Najnowsza generacja CT, taka jak dedykowany system cone-beam CT (CBCT) dla kończyn mięśniowo-szkieletowych, może być korzystna w różnych warunkach, takich jak zapalenie stawów i ukryte złamania . Chociaż dedykowana CBCT dla kończyn mięśniowo-szkieletowych jest nadal przedmiotem badań, wykazano, że może ona przynieść potencjalne korzyści jako uzupełnienie CT i MRI. Oferuje ona możliwość obrazowania wolumetrycznego, co może być pomocne w przypadku podejrzenia złamań ukrytych. Zapewnia również wyższą rozdzielczość przestrzenną i potencjalnie mniejszą dawkę w porównaniu z TK.

2.3. Rezonans magnetyczny

Diagnostyczna wydajność MRI w wykrywaniu utajonych złamań została wykazana jako porównywalna lub lepsza niż MDCT. Rzeczywiście, podczas gdy swoistość zarówno TK, jak i MRI w rozpoznawaniu złamań może wynosić nawet 100%, czułość była wyższa w przypadku MRI. Obecnie uznaje się wyższość MRI nad każdą inną metodą obrazowania, w tym MDCT, w wykrywaniu utajonych złamań biodra. Na przykład ukryte poszerzenie międzykostne złamania trochanterium większego może być najskuteczniej ocenione w MRI. Ponadto MRI jest niezwykle pomocny w wykrywaniu towarzyszących nieprawidłowości tkanek miękkich, zwłaszcza zmian więzadłowych. MRI jest obecnie uważany za standard w tym kontekście . Ze względu na względną niedostępność w nagłych przypadkach i wysokie koszty MRI może być jednak wykonywany tylko u „pacjentów wysokiego ryzyka” z negatywnym wynikiem badania rentgenowskiego. Na przykład w przypadku podejrzenia ukrytego złamania biodra pacjenci z ograniczeniem ruchomości wyjściowej i bólem przy ucisku osiowym są uważani za zagrożonych i dlatego powinni być zbadani za pomocą MRI . Objawy MRI ukrytych złamań są widoczne na kilka tygodni przed pojawieniem się objawów radiograficznych. W przypadku biodra ograniczony i efektywny kosztowo protokół MR, obejmujący jedynie obrazy koronalne ważone T1 (), może umożliwić wiarygodną diagnozę lub wykluczenie ukrytego złamania w bardzo krótkim czasie, na przykład 7 minut . Typowo, liniowa hipointensywność jest obserwowana na obrazach T1 W. MRI jest również bardzo wrażliwy na nieprawidłowości szpiku otaczające linię złamania, które pojawiają się jako hipointensywność na obrazach T1 W i hiperintensywność na sekwencjach wrażliwych na płyn. Uważa się, że takie zmiany sygnału są połączeniem obrzęku szpiku kostnego, krwawienia śródkostnego i/lub tkanki ziarninowej i pomagają w identyfikacji nawet niezamieszczonych złamań. Jednak w przypadku braku historii urazu i liniowych hipointensywności na obrazach T1 W, izolowany obrzęk szpiku kostnego może reprezentować inne patologie, takie jak osteoid osteoma i stwardniające zapalenie szpiku kostnego .

Ale 1,5 T i 3 T MR jest uważany za obecny złoty standard w wykrywaniu radiograficznie ukrytych złamań, ultra-wysokie pole MR zapewnia wyższy stosunek sygnału do szumu i dlatego oczekuje się, że będzie lepszy od 1,5 T i 3 T . Ultra-wysokie pole MR wydaje się być obiecujące w diagnostyce różnych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, w tym urazów, ale nie jest jeszcze stosowane w codziennej rutynie.

2.4. Medycyna nuklearna

Najbardziej tradycyjną metodą jest scyntygrafia kości. Chociaż scyntygrafia jest bardzo czuła w wykrywaniu ukrytych złamań, brak swoistości ogranicza jej przydatność diagnostyczną. Jednakże, gdy MRI nie jest dostępny, scyntygrafia może być wartościowa, szczególnie przy braku wywiadu urazowego, na przykład do wykrywania złamań niewydolnościowych i zmęczeniowych. Podczas gdy radiografia może wykazać jedynie późne objawy odczynu kostnego (takie jak pogrubienie okostnej i pasmo stwardnienia), badanie scyntygraficzne pozwala na wcześniejsze wykrycie zmian kostnych. Jeśli chodzi o pozytonową tomografię emisyjną (PET) fluor-18 2-deoksy-D-glukozy (FDG), należy pamiętać, że ukryte złamania mogą być odpowiedzialne za wyraźny wychwyt metaboliczny, a tym samym stanowić potencjalny fałszywy wynik dodatni choroby przerzutowej. Zintegrowana hybrydowa tomografia komputerowa z emisją pojedynczego fotonu (SPECT)/CT łączy wykrywanie nieprawidłowego metabolizmu kości za pomocą SPECT, z precyzyjnymi szczegółami anatomicznymi dostarczanymi przez CT o wysokiej rozdzielczości. Na przykład, SPECT/CT może być interesujące w wykrywaniu radiograficznych ukrytych złamań nadgarstka i innych urazów związanych ze sportem .

2.5. Ultrasonografia

Wysokiej częstotliwości ultradźwięki okazały się być wartościowe, szczególnie w populacji dziecięcej . W tym przypadku, a także w warunkach nagłych, ultrasonografia może być bardziej dostępna i mniej czasochłonna niż radiogramy i ma wysoką swoistość i czułość w ocenie podejrzanych złamań kości długich. Użyteczność ultrasonografii została również wykazana w przypadku osób dorosłych z podejrzeniem urazu nadgarstka lub złamania zmęczeniowego/stresowego. Ostatnio zasugerowano, że terapeutyczna ultrasonografia może być korzystna jako pierwotna ocena urazu stresowego kości; jednak jej korzyści wydają się być bardziej widoczne u wybranych pacjentów wysokiego ryzyka niż w populacji ogólnej.

3. wysokoenergetyczne złamania urazowe

Uszkodzenia kostne mogą być wynikiem bezpośredniego uderzenia w kość przez siły ściskające sąsiednie kości względem siebie lub przez siły trakcyjne podczas urazu awulsyjnego. Zmiany w obrębie plateau kości piszczelowej, biodra, kostki i nadgarstka są często przeoczone. W przypadku złamania plateau kości piszczelowej należy poszukiwać wszelkich zaburzeń tylnych i przednich krawędzi korowych plateau. Impaction of subchondral bone will appear as an increased sclerosis of the subchondral bone (Figure 1). W biodrze, tylne złamania panewki również dają subtelne wyniki radiograficzne. Należy wówczas dokładnie zbadać linie panewki, pamiętając, że tylna krawędź, która jest trudniej widoczna na zdjęciach rentgenowskich, częściej ulega złamaniu niż krawędź przednia (Ryc. 2). W nadgarstku, wykrywanie złamań kości nadgarstka jest często trudne, do 18% złamań kości łódeczkowatej jest radiologicznie utajonych. Złamania kości nadgarstka, zwłaszcza kości łódeczkowatej, są związane z ryzykiem martwicy awaskularnej. W pozornie prawidłowych radiogramach nadgarstka u pacjentów z objawami, jeśli w wywiadzie jest upadek na wyciągniętą rękę z bólem w anatomicznej tabakierce, co sugeruje uraz kośćca, wstępne badanie z widokami posteroanterior, bocznymi i pronation oblique musi być uzupełnione o inne specyficzne widoki, takie jak supination oblique i widok „scaphoid” . Konieczne jest dokładne zbadanie kości korowej pod kątem nieciągłości lub przesunięcia oraz kości trzonu kości pod kątem przeźroczystości (Rycina 3).

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Rycina 2

Złamanie panewki tylnej u 49-letniej kobiety z bólem biodra po upadku. (a) Radiogram przednio-tylny lewego biodra pokazuje linię promienistą przechodzącą przez tylną ścianę panewki (strzałki). (b) Osiowa CT potwierdza złamanie panewki (strzałka).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Złamanie trójkostkowe zazwyczaj występuje w aspekcie grzbietowym przez impingement z wyrostka łokciowego lub awulsję silnego więzadła. Grzbietowe złamanie awulsyjne lub „złamanie wiórowe” pojawia się jako mały fragment kostny na grzbietowym aspekcie triquetrum i jest najlepiej widoczne w widoku bocznym (Rysunek 4). Gdy radiografia jest negatywna u pacjentów z wysokim podejrzeniem złamania, zarówno MRI jak i MDCT będą przydatne. Wykazano jednak, że MRI jest lepszy w wykrywaniu złamań trabekularnych w kościach nadgarstka.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Rycina 4

Grzbietowe złamanie trójkostkowe nadgarstka lewego u 30-letniego mężczyzny po urazie.letniego mężczyzny po urazie. (a) Radiogram przednio-tylny wykazuje prawidłowy wygląd. (b) Boczny radiogram tego samego nadgarstka wykazuje złamanie wiórowe na grzbietowym aspekcie triquetrum (strzałka).

Guzek większy kości ramiennej jest również ilustracyjną lokalizacją ukrytych złamań. Uraz kostny może być następstwem drgawek, zwichnięcia kości ramiennej, wymuszonej abdukcji lub bezpośredniego uderzenia. Są one często wykrywane w badaniu MRI u objawowych pacjentów z podejrzeniem rozerwania mankietu rotatorów. Do ich wykrycia najlepiej nadają się obrazy koronowe. Pojawiają się one jako półksiężycowate ukośne linie otoczone wzorem obrzęku szpiku kostnego (ryc. 5). Należy zbadać mankiet rotatorów, ponieważ często występują towarzyszące zmiany więzadłowe. W stawie skokowym należy dokładnie sprawdzić kości skokowe i stępu pod kątem obecności zaburzeń korowych i linii radiologicznych, które mogą wskazywać na złamanie. Świadomość dokładnego umiejscowienia bólu pomoże ukierunkować uwagę interpretatora podczas poszukiwania bardzo subtelnych oznak złamania (Ryc. 6).

Rycina 5

Urazowe złamanie guzka większego u 51-letniego mężczyzny z bólem lewego barku po upadku na lodzie. Początkowe zdjęcia radiologiczne były prawidłowe. Koronalny rezonans magnetyczny z odzyskiem inwersji pokazuje linię złamania (strzałka) przez guzek większy, otoczoną wzorem obrzęku szpiku kostnego.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Rycina 6

Subtelne przednie złamanie kości talara u 39-39-letniego mężczyzny z bólem stawu skokowego po upadku. (a) Radiogram przednio-tylny pokazuje subtelną skośną linię radiolucentną przechodzącą przez talię (białe strzałki). (b) Reformacja CT w płaszczyźnie strzałkowej potwierdza obecność przedniego złamania kości piętowej z przesunięciem korowym (czarna strzałka).

Złamania awulsyjne, które składają się z oderwanego fragmentu kostnego powstałego w wyniku oderwania więzadła lub ścięgna od kości, mogą również dawać subtelne objawy radiograficzne. Drobne fragmenty kostne w pobliżu przypuszczalnego miejsca przyczepu więzadła sugerują tę diagnozę. Częstymi miejscami złamań są boczne plateau kości piszczelowej (złamanie Segonda), trzon kości piszczelowej powstały w wyniku awulsji więzadła krzyżowego przedniego i trzon kości kulszowej.

4. Złamania zmęczeniowe

Złamania zmęczeniowe występują, gdy zdrowa kość jest narażona na powtarzające się obciążenia. Kość jest żywą tkanką, posiadającą zdolność do samoregeneracji; złamania zmęczeniowe występują, gdy powtarzające się urazy przekraczają możliwości naprawcze kości. Ten typ złamania nie występuje jako pojedyncze zdarzenie, ale raczej przyrostowo jako sekwencja zdarzeń komórkowych, które zaczynają się od zwiększonej aktywności osteoklastycznej . Mikrozłamania pojawiają się później i towarzyszy im obrzęk szpiku kostnego, który może być wykryty w badaniu MRI. Ten etap pojawia się na MRI jako izolowany wzór obrzęku szpiku kostnego bez linii złamania i nazywany jest reakcją stresową. Następnie tworzy się nowa kość okostnowa, która może być widoczna na zdjęciu radiologicznym. Pełne złamania korowe występują, jeśli powtarzające się naprężenia nie ustają. Tylko odpowiednio wczesne wykrycie i właściwe postępowanie może przerwać tę sekwencję.

Złamania zmęczeniowe są częstsze u kobiet, co może być spowodowane stosunkowo mniejszymi kośćmi kobiet. Ponadto ciąża jest dobrze poznanym czynnikiem ryzyka złamania zmęczeniowego szyjki kości udowej. Podczas gdy złamania kości strzałkowej i śródstopia są obarczone niskim ryzykiem powikłań, inne miejsca, w tym szyjka kości udowej, śródkostne złamania kości piszczelowej, navicular, talar i inne złamania wewnątrzstawowe są podatne na powikłania, takie jak opóźniona zrost, brak zrostu i przemieszczenie. Miejsce złamania niewydolności może być specyficzne dla danej aktywności: na przykład gracze rugby i koszykówki są bardziej podatni na złamania stawu skokowego, podczas gdy gimnastycy mają większe ryzyko złamań talerza (Ryc. 7). U biegaczy długodystansowych występuje zwiększone ryzyko złamań miednicy, kości piszczelowej (rys. 8 i 9) i strzałkowej. W wojsku, kości piętowe (Rycina 10) i śródstopia są najczęściej wymienianymi urazami, szczególnie u nowych rekrutów. Gracze w bilard są narażeni na ryzyko złamań kończyn górnych (Ryc. 11).

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Rycina 7

Złamanie zmęczeniowe kości piętowej u 25-letniego koszykarza z prawym złamaniem kości ramiennej.25-letniego koszykarza z bólem prawej tylnej stopy i stawu skokowego, bez wywiadu urazu i z prawidłowym początkowym zdjęciem radiologicznym (nie pokazano). (a) Jednomiesięczny kontrolny radiogram boczny wykazuje prawidłowy wygląd. (b) Sagittal T1-weighted MRI pokazuje nieregularną linię złamania (strzałka) wewnątrz źle zdefiniowanego obszaru hipointensywności odpowiadającego obrzękowi szpiku kostnego.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Rycina 8

Proksymalne złamanie zmęczeniowe kości piszczelowej u 20-letniego mężczyzny z historią regularnych, regularnych wizyt u lekarza.letniego mężczyzny z historią regularnego joggingu. (a) Zdjęcie rentgenowskie boczne nie wykazuje ewidentnych linii złamania, ale subtelnie zlokalizowany odczyn okostnowy kory przyśrodkowej kości piszczelowej (strzałki). (b) Odwrócony obraz CT wykonany 1 miesiąc po zdjęciu radiologicznym pokazuje linijną hipoattencjację w korze piszczeli (grot strzałki), jak również widoczne pogrubienie okostnej (strzałki). (c) Sagittal T2-weighted fat-saturated image acquired the same day shows an area of hyperintensity spreading over the proximal tibia (arrows), which is consistent with the presence of proximal tibial fracture.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Rycina 9

Złamanie zmęczeniowe bliższej nasady kości piszczelowej u 27-lat, niedawnego rekruta wojskowego. (a) Radiogram przednio-tylny w granicach normy. (b) Koronalny obraz T1-ważony MR pokazuje wyraźną liniową hipoattenrację wzdłuż przyśrodkowej metafizy kości piszczelowej (strzałka) otoczoną rozproszoną hipointensywnością, co odpowiada pourazowemu obrzękowi.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Rycina 10

Złamanie zmęczeniowe kości łokciowej u 30-letniego biegacza.30-letniego biegacza. Radiogramy były prawidłowe (nie pokazano). (a) Obrazy T1-ważone w płaszczyźnie strzałkowej i (b) obrazy z krótkim czasem powrotu inwersji tau pokazują liniową hipointensywność (strzałki) guzowatości kości piętowej w obrębie rozproszonego obrzęku szpiku kostnego, który pojawia się jako źle zdefiniowany obszar hiperintensywności na sekwencji impulsowej wrażliwej na płyn (groty strzałek).

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Badanie radiograficzne zwykle wykazuje opóźnione objawy złamania do 2 do 3 miesięcy po początkowym urazie. W obszarze kostnym z dużym udziałem kości trzonowej (np. szyjka kości udowej), złamanie zmęczeniowe pojawia się jako źle zdefiniowane poprzeczne pasmo sklerotyczne (w kontakcie lub blisko kory przyśrodkowej), z pogrubieniem okostnej pojawiającym się w późniejszym okresie. W przypadku ciągłego obciążenia można zaobserwować linię złamania przechodzącą przez pogrubiałą korę i obszar stwardnienia. MRI ma dużą wartość dla wczesnego rozpoznania i uwidocznienia obrzęku szpiku kostnego, podczas gdy scyntygrafia jest przydatna dla wykazania zwiększonej aktywności metabolicznej w obrębie kości. Preferuje się jednak MRI, ponieważ scyntygrafia jest mało specyficzna. W przypadku izolowanego obrzęku szpiku kostnego w MRI bez linii złamania, rozpoznanie złamania zmęczeniowego może być bardziej skomplikowane i należy wykluczyć inne schorzenia, takie jak obrzęk przejściowy i osteoid osteoma. W takich przypadkach uzasadnione jest dodatkowe obrazowanie za pomocą TK.

5. Złamania niewydolnościowe

Złamania niewydolnościowe występują w osłabionych kościach. Chociaż klasyczną przyczyną jest osteoporoza, inne stany prowadzące do demineralizacji kości są dobrze rozpoznanymi czynnikami ryzyka. Należą do nich wcześniejsza radioterapia i chemioterapia, zwłaszcza w kontekście nowotworów ginekologicznych, przewlekła niewydolność nerek, przewlekłe choroby reumatologiczne i kortykosteroidoterapia. W przypadku kości długich, przewlekłe choroby stawów, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, wiążą się z deformacją kątową i przykurczem zgięciowym, co zwiększa obciążenie kości wokół stawów, a tym samym ryzyko złamań niewydolnościowych. Złamania miednicy, kości krzyżowej i bliższego końca kości udowej mają coraz większe znaczenie, zwłaszcza w związku ze starzeniem się populacji.

Rycina 12

Złamanie niewydolności wyrostka kolczystego kości krzyżowej prawej u 29-letniej kobiety z 9-letnią historią leczenia kortykosteroidami z powodu tocznia rumieniowatego układowego. Konwencjonalne zdjęcia radiologiczne wykazały prawidłowy wygląd (nie pokazano). Koronalny rezonans magnetyczny z odzyskiem inwersji pokazuje obszar hiperintensywności w prawym dole krzyżowym (białe strzałki), wyśrodkowany na liniowej hipointensywności odpowiadającej linii złamania (czarny grot strzałki).

Proksymalne złamania kości udowej zwykle występują u pacjentów z osteoporozą, a ich oznaki obejmują subtelne kątowanie szyjki, kątowanie trabekularne i linię uderzenia podkrętarzowego. Widok boczny z żabią nogą może być pomocny, jeśli trochanter większy jest wystarczająco krótki. Pozycjonowanie może być jednak trudne z powodu bólu biodra. U chorych z dużym podejrzeniem złamania bliższego końca kości udowej i negatywnym obrazem radiologicznym bardzo wartościowe może być badanie MRI ograniczone do koronalnych obrazów T1 W i scyntygrafii (ryc. 13 i 14). Taka opcja, przy ograniczonym czasie badania, jest efektywna kosztowo i pozwala na wiarygodne wykluczenie lub potwierdzenie rozpoznania, zapobiegając niepotrzebnemu pobytowi w szpitalu lub opóźnieniu leczenia. Ponadto MRI pozwala na wykrycie nieprawidłowości w obrębie tkanek miękkich, które są częściej obserwowane w urazach kości udowej, panewki i kości łonowej niż w uszkodzeniach kości krzyżowej. Złamania współistniejące są również często obserwowane w typowych lokalizacjach miednicy.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

6. Wnioski

Radiograficznie utajone i subtelne złamania są często trudnym problemem diagnostycznym w codziennej praktyce klinicznej. Radiolodzy powinni być świadomi różnych sytuacji i mechanizmów powstawania tych urazów, jak również subtelnych objawów radiograficznych, które można spotkać w każdej sytuacji. Znajomość normalnych obrazów i uwzględnienie kontekstu klinicznego mają ogromną wartość w poprawie wykrywania tych złamań zarówno na konwencjonalnych radiogramach, jak i przy użyciu bardziej zaawansowanych narzędzi obrazowania.

Ujawnienie

A. Guermazi otrzymał honoraria za konsultacje od firm Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono i Stryker. Jest prezesem firmy Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer jest CMO w BICL i otrzymał honoraria za konsultacje od Merck Serono i National Institute of Health. M. Crema i M. Marra są udziałowcami BICL. Inni autorzy nie zgłosili nic do ujawnienia.