Przepływ krwi w wątrobie

Rozdział ten jest istotny dla Sekcji G4(ii) Syllabusa podstawowego CICM 2017, który oczekuje od kandydata na egzamin „opisania dystrybucji objętości i przepływu krwi w różnych krążeniach regionalnych … w tym autoregulacji …. Obejmują one, ale nie ograniczają się do krążenia mózgowego i rdzeniowego, wątrobowego i splanchnicznego, wieńcowego, nerkowego i maciczno-łożyskowego”. Krążenie wątrobowe pojawiło się pięć razy w ostatnich pracach (w porównaniu do czterech razy dla krążenia mózgowego, co czyni go 25% ważniejszym). Historyczne SAQs zawierały:

• Pytanie 13 z drugiego referatu z 2016 roku
• Pytanie 3 z drugiego referatu z 2015 roku
• Pytanie 18 z pierwszego referatu z 2013 roku
• Pytanie 11 z pierwszego referatu z 2012 roku
• Pytanie 4(str.2) z pierwszej pracy z 2008 roku

Podsumowując:

Abshagen et al (2015) uczyniłby doskonały pojedynczy punkt odniesienia dla kogoś, kto próbuje zrewidować ten temat, gdyby tylko nie był paywalled przez Springera. Dla freegan, Eipel et al (2010) oferują zasadniczo ten sam materiał, bez żadnych kosztów. I jak zwykle, w specjalistycznej dziedzinie, pojawia się autor, który wydaje się być odpowiedzialny za większość literatury, który w tym przypadku jest W. Wayne Lautt z University of Manitoba; prawie wszystko przez jego zespół wydaje się być złotem.

Tętnicze zaopatrzenie wątroby w krew

Tętnicze zaopatrzenie wątroby jest utrzymywane przez tętnicę wątrobową właściwą, gałąź tętnicy wątrobowej wspólnej (krótki odrost pnia celiakii, który również daje początek tętnicy żołądkowo-jelitowej i prawej tętnicy żołądkowej). Pomijając zwykłą skargę na bezcelowość pokazywania prawdziwych relacji anatomicznych osobie, która nigdy ich nie zobaczy, autor przedstawia ten uroczy, przypominający kałamarnicę diagram z Chamberlain (2012):

W podręcznikach mówi się, że tętnica ta przenosi około 350ml/min natlenionej krwi do wątroby, przy odpowiednim ciśnieniu tętniczym z MAP około 65-90 mmHg. Tak więc, przy saturacji 100% i standardowej hemoglobinie anemicznej pacjenta OIOM 100g/L, DO2 tętnicy wątrobowej wynosi około 48ml/min. Jednak ze względu na zdolność do samoregulacji, rzeczywiste natężenie przepływu w każdej tętnicy będzie zupełnie inne. Przykładem może być tabela Tygstrupa i wsp. (1962). Autorzy mierzyli te wartości bezpośrednio z kaniulowanych naczyń wątrobowych u ludzi. Średnia wartość wynosiła około 550ml/min, czyli 35% całkowitego ukrwienia wątroby, ale mieściło się to w ogromnym zakresie (od 166ml do ponad 1L/min):

Krążenie żylne wrotne w wątrobie

Krążenie żylne wrotne jest w zasadzie biernie przepływającym kanałem dość toksycznej, zubożonej w tlen krwi, który składa się z systemu bezzastawkowych naczyń z niewielką ilością mięśni gładkich w ich ścianach. Żyła krezkowa górna i żyła śledzionowa łączą się za ciałem trzustki, tworząc żyłę wrotną, która jest krótkim naczyniem tłuszczowym o stosunkowo nieciekawej mikrostrukturze ściany. Zdewastowana sztuka anatomiczna tutaj jest skradziona z anatomycorner.com:

Jak wspomniano, jest to system naczyń żylnych, które nie mają żadnych zastawek. Dlaczego, jest pytaniem otwartym dla debaty. Z pewnością, to nie jest rodzaj rzeczy , którą mógłbyś kiedykolwiek oczekiwać wysokiej klasy klinicznego dowodu prób dla, który oznacza wszystko , co mamy jest spekulacje ekspertów. Niektórzy mogą wskazać na potrzebę utrzymania niezakłóconego przepływu ze stosunkowo niskim gradientem ciśnienia; przypuszczalnie żylne zastawki zatkałyby światło i działałyby jak oporniki, które byłyby przeciwne do zamierzonego. Inni sugerują, że nie ma potrzeby stosowania zaworów, ponieważ żyje w środowisku niskiego ciśnienia w jamie brzusznej. W łydkach, na przykład, ciśnienie w przedziale ciągle się zmienia, ściskając żyły – gdyby nie było zastawek, spowodowałoby to wsteczny przepływ do stopy, co byłoby całkowicie bezproduktywne. W jamie brzusznej ciśnienie w przedziale jest stałe (i zwykle niskie), co oznacza, że żyła wrotna może oczekiwać niezawodnego jednokierunkowego przepływu utrzymywanego bez zastawek.

Przepływ przez krążenie wrotne jest napędzany głównie przez ciśnienie przenoszone przez krew wypychaną w górę przez tętniczki splanchniczne. W rezultacie, przepływ ten jest nie pulsacyjny i pod niewielkim ciśnieniem. Balfour i wsp. (1954) bezpośrednio zmierzyli ciśnienie w żyle wrotnej wynoszące około 8-10 mmHg u zdrowych pacjentów. Naczyniowy opór tutaj produkuje spadek ciśnienia od 8-10 mmHg w żyle wrotnej, w dół do 2-4 mHg w żyłach centralnych, które Lautt w al (1967) zlokalizował do małych post-sinusoidalnych żył (naczynia poza sinusoidalnym zespoleniem , które drenują do żyły wątrobowej i które są około 2mm w średnicy).

Więc, pomimo niskiego ciśnienia napędowego, ponieważ opór naczyniowy jest bardzo niski, system ten jest zdolny do prowadzenia ogromnych przepływów krwi. Większość podręczników będzie cytować coś pomiędzy 800 a 1200 ml/min, i oczywiście będzie to zależało od tego, czyją wątrobę pytasz. Brown i wsp. (1989) przepytali czterdzieści pięć prawidłowych wątrób kaukaskich i uzyskali średnią wartość 864 ml/min w pozycji leżącej na wznak, która spadła do 662 ml/min, gdy badani byli wyprostowani.

Nasycenie tlenem wrotnej krwi żylnej wynosi tylko około 85%, które spada jeszcze niżej po posiłku. Hardin i wsp. (1963) bezpośrednio kaniulowali żyły wrotne znieczulonych psów i zmierzyli średnią wartość 81%, chociaż wartości wahały się tak nisko, jak 65% u niektórych. Po posiłku, wartość ta spadła do 69-76%. Jednakże, ponieważ przepływ krwi przez ten system jest tak duży, całkowity strumień dostarczanego tlenu pozostaje wysoki. Używając konwencjonalnych równań, można obliczyć, że przepływ 800 ml/min przy saturacji 80% i Hb 100 daje DO2 na poziomie 88 ml/min. Jest to około dwukrotnie więcej niż dostarcza tętnica wątrobowa. Innymi słowy, tętnica wątrobowa dostarcza tylko około 30-40% całkowitego zaopatrzenia wątroby w tlen, mimo że wiele podręczników podaje, że jest to podział 50:50 z żyłą wrotną (np. Dancygier, 2010). Źródłem tej 50% wartości jest prawdopodobnie stary artykuł Tygstrupa i wsp. (1962). Zanotowali oni wiele interesujących pomiarów u ludzi (np. średnie ciśnienia w naczyniach wątrobowych, ich przepływy krwi, opór, itp.), co uczyniło ich pracę atrakcyjnym punktem odniesienia dla kilku pokoleń autorów podręczników.

Drenaż żylny z wątroby

Z tego dziwnego podwójnego zaopatrzenia w krew, wątroba otrzymuje ogromny całkowity przepływ krwi wynoszący około 1200-1800 ml/min, co stanowi około 20-25% rzutu serca. Logicznie rzecz biorąc, odpływ krwi żylnej z wątroby jest równy temu napływowi, a żyły wątrobowe są odpowiednio duże. Zazwyczaj jest ich trzy (prawa, środkowa i lewa), ale wydaje się, że istnieje znaczne zróżnicowanie w ich anatomii u poszczególnych osób, co stanowi problem dla anatomów, którzy postanowili wykorzystać te żyły do określenia segmentów wątroby. Gdziekolwiek układ anatomiczny jest standardem fabrycznym, prawa żyła wątrobowa jest zwykle dominująca, stanowiąc większość drenażu żylnego.

Wątroba pobiera około 6ml/100g/min tlenu z jej podwójnego układu krwionośnego, który dostarcza średnio 16ml/100g/min tlenu (Lutz i wsp., 1975). To daje współczynnik ekstrakcji tlenu około 37%. Z tego można by się spodziewać nasycenia tlenem żył wątrobowych na poziomie czegoś w rodzaju 60%, co jest prawie dokładnie tym, co zostało zmierzone przez Finnnerty i wsp. (2019). A przynajmniej jest to rodzaj liczby, której można się spodziewać, gdy wszystko jest w porządku. Jak zostanie wyjaśnione poniżej, ekstrakcja tlenu różni się znacznie, w zależności od adekwatności podaży i wielkości zapotrzebowania.

Mikrokrążenie wątrobowe

To zasługuje na wzmiankę tutaj, ponieważ jest dość unikalne z perspektywy krążenia. Byłoby kuszące, aby zanurkować głęboko w ten temat tutaj, ale na razie czytelnik zostanie zamiast tego przekierowany do takich doskonałych darmowych artykułów, jak Wake & Kato (2015). W skrócie, żyły wrotne i tętniczki wątrobowe łączą się anastomotycznie w zatoki wątrobowe, które następnie drenują do żył post-sinusoidalnych.

Naczynia końcowe sieci żyły wrotnej utrzymują niski opór nawet do bardzo wąskiego kalibru, co oznacza, że większość ciśnienia z żyły wrotnej jest przekazywana bezpośrednio do zatok wątrobowych. W każdym innym narządzie zatoki te można by nazwać „kapilarami”, ale strukturalnie są one zupełnie inne, mają znacznie większą średnicę niż normalne kapilary i mają nieciągły nabłonek. Gradient ciśnienia w tych naczyniach jest stosunkowo niski; według Henriksena & Lassena (1988), w normalnych warunkach wynosi on nie więcej niż 3-5 mmHg. Przy tak niskim ciśnieniu napędowym, przepływ w tym miejscu ma niezwykle niską prędkość, co pozwala na maksymalne pobieranie tlenu i innych cząsteczek. Niskie ciśnienie pomaga również utrzymać gradient ciśnień między krążeniem wrotnym a zatokami, co chroni ten bezzastawkowy układ przed przepływem wstecznym.

Wątroba jako rezerwuar krwi

W podręcznikach wiele mówi się o funkcji spichrzeniowej wątroby. Jest to ciężki, wypełniony krwią organ, który jest około 25% krwi wagowo (Greenway & Stark, 1971), jak można docenić z tego odlewu systemu portalowego (Okudaira, 1991), czarno-biały oryginał zabarwiony w jaskrawej czerwieni przypuszczalnie dla jakiegoś rodzaju krwiopodobnego efektu:

Jeśli ktoś projektowałby układ krążenia dla tak aktywnego i podatnego na wypadki organizmu jak człowiek, mógłby ulec pokusie, by uczynić ten ogromny zbiornik krwi dostępnym dla ciała w czasie krwotoku lub wysiłku. Tak w istocie dzieje się u wielu ssaków. Na przykład, u psa, Guntheroth & Mullins (1963) były w stanie wykazać mobilizację przechowywane hepatosplenic objętość równoważną 8% całkowitego obiegu, wywołane przez katecholamin release. Inne badania na zwierzętach ogólnie produkują podobne ustalenia i chociaż tam nie wydaje się być żadnych ludzkich danych by poprzeć to, ogólnie podręczniki mają tendencję by zgodzić się , że to prawdopodobnie zdarza się też w ludziach i opisują wątrobę jak ważny storage organ.

Regulacja wrotnego żylnego przepływu krwi

Z dyskusji powyżej, jeden mógłby wpaść w pułapkę myślenia , że żyła wrotna gra małą rolę w zarządzaniu w jej własnym przepływie. W takim przypadku, to byłoby oczywiście facetious by nazwać tę sekcję „regulacja wrotnego żylnego przepływu krwi” gdyby to było zupełnie nieregulowane. Żyła wrotna byłaby zatem postrzegana jako głupi organ, który działa jako pasywny przewód dla krwi, niezdolny do zrobienia niczego bardziej inteligentnego niż tworzenie skrzepu, aby zablokować się. To, oczywiście, nie jest the case.

To prawda, że przepływ w żyle wrotnej jest głównie określona przez przepływ w tętnicach splanchnic, które określają ilość krwi dostarczonej do systemu wrotnego. Z tego, to logicznie wynika , że portalowy przepływ krwi powinien być podatny do manipulacji przez zmienianie naczyniowego oporu splanchnicznego tętniczego krążenia. Rzeczywiście wydaje się, że tak jest, ponieważ leki obkurczające naczynia splanchniczne (takie jak terlipresyna) zmniejszają wrotny przepływ żylny. W rzeczywistości, dawka 2mg terlipresyny zmniejszyła wrotny przepływ żylny o prawie 40% w badaniu Baik et al (2005), co jest podstawą jej terapeutycznego działania w kontroli krwawienia z żylaków.

Tak więc, żyła wrotna faktycznie ma mięśnie gładkie i receptory dla wszystkich głównych substancji wazoaktywnych. Richardson & Withrington (1981) wymienia cały szereg wazopresorów, a Blei (1989) wymienia wiele wazodylatatorów, z których poniższa lista jest konserwatywnym skrótem:

W ten sposób, krążenie żylne wrotne odpowiada na różne bodźce, z których niektóre mogą podwoić lub zmniejszyć o połowę jego opór (co wprawdzie nie mówi wiele, ponieważ jest on bardzo niski na początku). Odpowiedź na endogenne wazopresory jest prawdopodobnie związana z widoczną rolą wątroby jako rezerwuaru krwi, w którym to przypadku sensowne byłoby zmniejszenie objętości żyły wrotnej i „wypłukanie” dodatkowej krwi do krążenia systemowego. Uważny czytelnik będzie również zidentyfikować niektóre hormony splanchnic w powyższej liście, co może sugerować jakiś rodzaj mechanizmów regulacyjnych związanych z trawieniem. Jest to w rzeczywistości prawda. Dauzat et al (1994) byli w stanie zbadać to w zdrowych ochotników przy użyciu nieinwazyjnych technik pomiarowych, i stwierdził, że żyła wrotna zwiększa się w przekroju poprzecznym o 40% po „standardowym posiłku” (najwyraźniej, że jest 470ml Ensure), który był związany z ogromnym 80% wzrost przepływu.

Regulacja przepływu krwi w tętnicy wątrobowej

Na tętnicę wątrobową, będącą umięśnionym członkiem krążenia systemowego, wpływają wszelkiego rodzaju jasno określone mechanizmy regulacyjne. Gdyby trzeba było je sklasyfikować, należałyby do dwóch nieporządnie nakładających się kategorii:

• Wewnątrzwątrobowe mechanizmy autoregulacji tętniczej, które są wspólne dla wszystkich tętnic w całym krążeniu systemowym
• Odpowiedź buforowa tętnicy wątrobowej, która jest unikalna dla krążenia wątrobowego.

Tętnicze mechanizmy autoregulacyjne są omówione bardziej szczegółowo w innym miejscu, ponieważ są one dość ogólne i mają zastosowanie do wszystkich tętniczych regionalnych układów krążenia. Te ogólne czynniki można dalej sklasyfikować na lokalne i systemowe:

• Czynniki systemowe obejmują:
  • Sterowanie baroreceptorami tętniczymi (zwiększone BP prowadzi do zmniejszenia SVR)
  • Chemioreceptory obwodowe i centralne (hipoksja prowadzi do zwiększenia SVR)
  • Hormony (np. wazopresyna i angiotensyna)
  • Temperatura (hipotermia prowadzi do zwiększonego SVR)
• Lokalne/regionalne czynniki obejmują:
  • Wewnętrzną regulację miogenną (w odpowiedzi na rozciąganie)
  • Regulację metaboliczną (w odpowiedzi na zwiększone zapotrzebowanie tkanki)
  • Regulację związaną z przepływem lub ścinaniem (w odpowiedzi na zwiększony przepływ lokalny)
  • Przewodzone odpowiedzi naczynioruchowe z sąsiednich miejsc naczyniowych
  • Lokalne chłodzenie (które prowadzi najpierw do skurczu naczyń, a następnie do ponownego rozszerzenia naczyń)
  • Immunologiczna modulacja przez mediatory zapalne

Wątrobowa tętnicza odpowiedź buforowa jest również znana pod piękną nazwą, „wątrobowa tętnicza-portalna żylna półwzajemna zależność”. Podstawowa zasada może być streszczona bardzo prosto. Gdy spada żylny przepływ wrotny, wzrasta tętniczy przepływ wątrobowy. Innymi słowy, opór naczyniowy tętnicy wątrobowej jest proporcjonalny do przepływu krwi w żyle wrotnej. Lautt et al (1990) byli zdolni zademonstrować , że ta relacja jest stosunkowo linearna, ponad normalnym zakresem przepływów:

Ta relacja działa ponad dość szybkimi ramami czasowymi. Kiedy żyła wrotna jest zaciskana śródoperacyjnie, wątrobowy przepływ tętniczy wzrasta o około 30% prawie natychmiast (Jacab et al, 1995). Chociaż związek ten jest często opisywany jako „półwzajemny”, jak w większości związków, jeden z partnerów wykonuje całą pracę; jeżeli tętnica wątrobowa jest zaciśnięta, żyła wrotna nie robi nic, aby zwiększyć swój przepływ.

Jak to się dzieje? Najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie jest „hipoteza wypłukiwania adenozyny”. Została ona zaproponowana przez Lautta i wsp. (1985) i utrzymała się w literaturze, mimo że dowody na jej poparcie są dość chwiejne. Podsumowując:

• Adenozyna jest uwalniana do przestrzeni Mall, przestrzeni okołoportalnej, która jest zajęta przez żyłę wrotną, tętnicę wątrobową i przewód żółciowy.
• Jest tam uwięziona, ponieważ przestrzeń Mall jest oddzielona od innych przedziałów płynów. W skrócie, nie ma gdzie indziej iść, z wyjątkiem dyfuzji do naczyń, aby być wash away.
• Żyłę wrotną w tej przestrzeni ma najwyższy wskaźnik przepływu, a zatem jeśli przepływ wrotny jest szybki, wiele z adenozyny jest wypłukiwany z przestrzeni Mall.
• Jak adenozyna jest naczyniorozszerzaczem, jego strata prowadzi do vasoconstriction.
• Jak tętnica wątrobowa jest jedyną rzeczą w przestrzeni Mall z nawet strzępem naczyniowego mięśnia gładkiego, to jest dotknięte przez to najbardziej.
• Ergo, portalowy przepływ, przez dostosowywanie ilości adenozyny w przestrzeni Mall, reguluje naczyniowy opór tętnicy wątrobowej.

Ta idea wydaje się mieć rodzaj długowieczności , którą jeden mógłby oczekiwać od teorii , która jest w rzeczywistości poprawna i główni kwestionujący wydają się głównie spierać się o naturę wypranego mediatora (tj. niektórzy twierdzą , że to musi być tlenek azotu, ATP, tlenek węgla, i tak dalej). Przez wzgląd na zdrowy rozsądek czytelnika, te szczegóły zostaną pozostawione do leżenia na brzegu, gdzie zostały znalezione.

Zmienna ekstrakcja tlenu przez wątrobę

Z całej powyższej dyskusji, można by poprawnie wywnioskować, że choć ukrwienie wątroby wyraźnie podlega pewnej regulacji, to nie wydaje się być szczególnie ściśle związane z jej tempem metabolizmu – na pewno nie w takim samym stopniu jak krążenie mózgowe jest związane z metabolizmem mózgu, na przykład. Jest to w miarę poprawne. Najważniejsze mechanizmy regulacyjne, takie jak wrotny poposiłkowy wzrost przepływu lub odpowiedź buforowa tętnicy wątrobowej, naprawdę nie są zaprojektowane tak, aby dopasować podaż do popytu – wydają się być skupione na

W związku z tym wątroba musi dostosować się do zmiennego dostarczania tlenu w inny sposób. Mianowicie, to zmienia swój stosunek ekstrakcji tlenu. Lutz et al (1975) stwierdził, że związek między ekstrakcji tlenu i przepływu krwi był zasadniczo liniowy, tj. jak dostawy tlenu do wątroby spadła, to wyodrębnić więcej i więcej tlenu, aż w zasadzie wszystkie z nich nie było i wątroby krwi żylnej pobierane czarny z anoksji. Jak można wyraźnie zobaczyć na tym wykresie z oryginalnego papieru, współczynnik ekstrakcji ma tendencję do 100%.

Extrinsic factors which influence the perfusion of the liver

Powód, dla którego zostało to tutaj uwzględnione, jest taki, że w komentarzach kolegium do pytania 13 z drugiego papieru z 2016 roku, egzaminatorzy oczekiwali, że dobra odpowiedź będzie „obracać się wokół tego, jak kontrolowany jest wątrobowy przepływ krwi… …w odniesieniu do czynników wewnętrznych i zewnętrznych”. Co to są te czynniki zewnętrzne? Patrząc na to, jak są one przedstawiane w innych miejscach, dochodzi się do wniosku, że lista musi być niemożliwie szeroka i może obejmować takie czynniki jak „bycie uderzonym w wątrobę” i „śmierć krążeniowa”. Zamiast opisywać je jako „mechanizmy kontrolne” lub „czynniki regulacyjne”, uczciwiej byłoby opisać je jako „zewnętrzne wpływy, które wpływają na wątrobowy przepływ krwi, często dramatycznie, pomimo których wątroba nadal jakoś funkcjonuje”. Podsumowując je:

• Faktory pozawątrobowe, które zwiększają perfuzję wątrobową:
  • Zwiększony powrót żylny
    • Spontaniczne oddychanie (wdech)
  • Zwiększony przepływ krwi tętniczej
    • Wszystko, co zwiększa rzut serca
  • Zwiększony wrotny przepływ krwi
    • Rozszerzenie naczyń wrotnych. np. po posiłku
• Faktory pozawątrobowe zmniejszające perfuzję wątrobową
  • Zmniejszony powrót żylny
    • Wentylacja dodatnim ciśnieniem
    • Niewydolność serca, zwłaszcza prawego serca
    • Stany przeciążenia płynami, np. pomiędzy regularnymi sesjami dializ
  • Zmniejszony przepływ krwi tętniczej
    • Wszystko, co zmniejsza rzut serca, np. niewydolność serca
    • Wszystko, co redystrybuuje splanchniczny przepływ krwi, np. wysiłek fizyczny, uwalnianie katecholamin, stres
  • Zmniejszony wrotny przepływ krwi
    • Skurcz naczyń splanchnicznych, np. stany wstrząsowe

  Zmiany w metabolizmie leków spowodowane zmianami w wątrobowym przepływie krwi

  W pytaniu 13 z drugiej pracy z 2016 roku również poproszono stażystów o „wyjaśnienie zmian w metabolizmie leków, gdy zmniejsza się wątrobowy przepływ krwi”. Tak naprawdę jest to pytanie o klirens wątrobowy, który został szczegółowo omówiony w dziale farmakokinetyka. Aby zredukować liczbę kliknięć podczas sprawdzania egzaminu, ważne punkty są tutaj odtworzone w możliwie najkrótszej formie.

  • Klirens wątrobowy jest iloczynem wątrobowego przepływu krwi i współczynnika ekstrakcji wątrobowej:

    

    gdzie współczynnik ekstrakcji wątrobowej jest tutaj reprezentowany przez wszystko poza symbolem „×”.

  • Stosunek ekstrakcji wątrobowej to ułamek leku wprowadzanego do wątroby we krwi, który jest nieodwracalnie usuwany (ekstrahowany) podczas jednego przejścia krwi przez wątrobę.

  • Zmniejszając wątrobowy przepływ krwi, stosunek ekstrakcji wątrobowej wzrośnie dla wszystkich leków.

  • To, co dzieje się z metabolizmem leku przy zmniejszającym się wątrobowym przepływie krwi, zależy od wewnętrznego klirensu wątrobowego tego leku.
  • Im wyższy klirens wewnętrzny, tym bardziej zależny od przepływu krwi klirens tego leku.
  • Dlatego w przypadku leków o niskim klirensie wewnętrznym, klirens wątrobowy nie zwiększy się znacząco wraz ze wzrostem przepływu krwi.
  • W przypadku leków o wysokim klirensie wewnętrznym, klirens wątrobowy zmniejszy się w sposób dość liniowy, proporcjonalnie do wątrobowego przepływu krwi.

  .