Poniżej przedstawiam metodologię, której używam do podawania dożylnego dekstranu żelaza, do infuzji dawki całkowitej. Używam tej metody przez więcej niż trzydzieści pięć lat i to pracowało całkiem dobrze, z jednolicie bezpiecznymi wynikami. W tym czasie moi pacjenci doświadczali reakcji alergicznych znacznie rzadziej niż jeden na sto wlewów, a żadna z tych reakcji nie była poważnym zdarzeniem niepożądanym i nie wystąpił żaden przypadek anafilaksji. Do niniejszego memorandum dołączona jest kopia ulotki dołączonej do opakowania dekstranu żelaza (Infed). Należy zawsze zapoznać się z aktualną ulotką dołączoną do opakowania stosowanego produktu dekstranu żelaza, ponieważ ulotki te są okresowo aktualizowane, a produkt ten jest obecnie wytwarzany przez więcej niż jednego producenta.

Podawanie dekstranu żelaza powinno zawsze odbywać się w kontrolowanych warunkach, z częstym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, zwłaszcza w ciągu pierwszych ½ godziny od podania, a następnie co około dwie godziny. W czasie infuzji powinien być dostępny sprzęt reanimacyjny i leki, zwłaszcza epinefryna. Z przyjemnością informuję jednak, że w ciągu ponad 35 lat pracy klinicznej, kiedy podawałem dekstran żelaza ponad 2500 pacjentom, żaden z moich pacjentów nigdy nie miał poważnego zdarzenia niepożądanego, nie wymagał leczenia epinefryną, nie wymagał hospitalizacji ani ostrej opieki medycznej po infuzji dekstranu żelaza.

Używam metody zwanej Total Dose Infusion (TDI), w której całkowita obliczona dawka zastępcza żelaza jest podawana w pojedynczej, 4-godzinnej infuzji. Metoda ta nie daje większego ryzyka niż podanie mniejszej dawki dekstranu żelaza (lub innej dożylnej soli żelaza), ale nie daje też większego bezpieczeństwa na dawkę. Pozwala jednak pacjentowi na otrzymanie pojedynczej dawki żelaza dożylnie, a nie wielu dawek żelaza, a zatem ryzyko netto związane z podawaniem żelaza dożylnie jest znacznie zmniejszone. Dzieje się tak, ponieważ anafilaksja nie jest zdarzeniem związanym z dawką, ale raczej zjawiskiem nadwrażliwości, a zmniejszenie liczby ekspozycji antygenowych skutkuje mniejszym ryzykiem wytworzenia uczulenia na lek.

Ale chociaż dekstran żelaza jest zatwierdzony dla domięśniowego podawania, tam były raporty w literaturze medycznej rozwoju mięsaka albo innego złośliwego nowotworu w sąsiedztwie takich zastrzyków, więc nie używam domięśniowego dekstranu żelaza.

FDA zatwierdziła dekstran żelaza dla maksymalnej ilości 100 mg codziennie. Tak więc, TDI jest pozarejestracyjnym zastosowaniem dekstranu żelaza.

Protokół i technika całkowitej infuzji dawki dekstranu żelaza

Początkuje się linię dożylną, używając cewnika dożylnego. Preferowany jest cewnik o średnicy 20 lub większej. Najmniejszy rozmiar, jaki należy zastosować, powinien mieć przekrój 22. Roztwór dożylny, który ma być użyty to sól fizjologiczna.

DEKSTROZA I WODA NIGDY NIE POWINNY BYĆ UŻYWANE DO PODAWANIA DEKSTRANU ŻELAZA!

Częstotliwość działań niepożądanych jest znacznie wyższa, gdy D5W jest używany zamiast normalnej soli fizjologicznej. Preferowana przeze mnie objętość wlewu wynosi 500 cm3. Duża komora kroplowa (marka Buretrol) jest podłączona do worka IV i 100 cm3 soli fizjologicznej jest wpuszczane do komory kroplowej i rozpoczyna się przepływ IV, przy 125 cm3/godz. Dla wygody można użyć pompy infuzyjnej, ale nie jest to konieczne. Kiedy jest jasne, że linia infuzyjna działa, do worka infuzyjnego przez port do podawania leków dodaje się pełną dawkę dekstranu żelaza i miesza się go z solą fizjologiczną. Następnie jedną do dwóch kropli rozcieńczonego dekstranu żelaza wpuszcza się do dużej komory kroplowej. W przypadku dawki dekstranu żelaza wynoszącej 3000 mg, wynikowe stężenie dekstranu żelaza w komorze kroplowej będzie teraz wynosić <0,008 mg/cm3, ale do tej pory żaden dekstran żelaza nie dotrze do pacjenta. Szybkość podawania dożylnego spowoduje, że część dekstranu żelaza dotrze do pacjenta w ciągu 2 do 5 minut. Jest to efektywnie „dawka testowa”. Jeśli nie wystąpi zmiana parametrów życiowych, należy stopniowo dodawać do komory kroplowej dodatkowy roztwór dekstranu żelaza w ciągu 10 do 15 minut. Będzie następował ciągły wzrost stężenia roztworu docierającego do pacjenta, aż w końcu pacjent otrzyma pełną moc preparatu (która wynosi około 6,0 mg/cm3). Zalecenie z literatury dotyczące maksymalnej bezpiecznej szybkości infuzji wynosi 12,5 mg/minutę, co oznaczałoby ograniczenie szybkości podawania do 2,08 ml/min = 125 ml/godzinę. Nie przytoczono danych potwierdzających to zalecenie, a ja często przekraczam zalecaną maksymalną szybkość podając roztwór z szybkością 150 do 180 cm3 /h. (=300 do 375mg/godz. = 15 do 18 mg/godz.). Jeśli w dowolnym momencie podczas infuzji pacjent ma jakiekolwiek objawy, zwalniam szybkość infuzji do bardziej tolerowanego tempa i kontynuuję infuzję. W przypadku rzadkich pacjentów, u których występują nudności lub jakiekolwiek sugestie wrażliwości na wlew, podaję w tym czasie difenhydraminę i/lub glikokortykosteroid. Nie leczę rutynowo pacjenta z lekami by zapobiec symptomom, chyba że pacjent miał symptomy od poprzedniej infuzji dekstranu żelaza.

Oczywista korzyść dla tej metody „dawka testowa/szybkie odczulanie” jest pozwolić pacjentowi zacząć się z maleńką dawką dekstranu żelaza, raczej niż wkładka pakietu zalecana 25mg, dawka, która jest wystarczająca by wytrącić pełną anafilaksję jeśli pacjent jest rzeczywiście wrażliwy. Mała dawka daje pacjentowi możliwość wystąpienia mniejszej reakcji, a personelowi medycznemu możliwość szybkiego przerwania infuzji, zanim reakcja niepożądana zdąży się w pełni rozwinąć. Od czasu do czasu musiałem spowolnić infuzję, ale żaden z moich pacjentów nie był w stanie ukończyć pełnej infuzji i żadna „medyczna reanimacja” poza difenhydraminą i prednizonem lub deksametazonem nigdy nie była wymagana.

Należy uważać, aby uniknąć wynaczynienia roztworu żelaza, ponieważ barwi on tkanki, chociaż nie trwale. By zmniejszyć ryzyko barwienia tkanki, proszę , że linia IV jest przepłukana z 20 cc normalnej soli fizjologicznej na końcu infuzji by zminimalizować obecność jakichkolwiek pozostałości dekstranu żelaza w iv catheter.

Pacjent powinien być ostrzeżony o dwóch innych małych obawach. Szczególnie z wyższymi dawkami dekstranu żelaza, być może aż 1 na 3 pacjentów może doświadczyć kilku dni bólu po infuzji. Jest to zjawisko samoograniczające się i rzadko trwa dłużej niż kilka dni. Jasnoskórzy pacjenci mogą zauważyć wygląd łagodnej „opalenizny” przez kilka tygodni po dekstranie żelaza, znowu, bardziej tak z wyższymi dawkami, z powodu tymczasowej lokalizacji części dekstranu żelaza w skórze.

Błyskawiczna retikulocytoza często występuje zaczynając kilka dni po infuzji. Szybkość produkcji czerwonych krwinek i wzrost hemoglobiny jest ogólnie proporcjonalna do ciężkości niedokrwistości pacjenta: większość pacjentów z ciężkim niedoborem żelaza wykaże wzrost hemoglobiny o około ½ grama/dobę przez tydzień (tj. 3 do 4 gramów wzrostu hemoglobiny w ciągu jednego tygodnia), jeśli nie ma innych komplikujących problemów medycznych. Pacjenci z mniejszym deficytem lub z chorobami powikłanymi będą mieli wolniejsze tempo wzrostu.

Obliczenie dawki dla dekstranu żelaza używającego ulotki pakietu jest niezdarne i wymaga, żeby lekarz użył dostarczonej tabeli. Uważam, że znacznie prościej jest wykonać następujące obliczenie dawki: po prostu pomnóż deficyt hemoglobiny (w gramach) przez 250 mg (ilość potrzebna do utworzenia kwintala krwi) i dodaj dodatkowe 1000 mg, aby zastąpić normalną ilość rezerwową. Tak więc, 17-letnia dziewczyna z niedoborem żelaza z menometrorrhagia, z hgb 5 i ferrytyny 3, powinien otrzymać 7 (deficyt hgb w gramach) X 250 mg dekstranu żelaza = 1750 mg, do zastąpienia deficytu, plus 1000 mg do uzupełnienia normalnych rezerw żelaza = 2750 mg dla całkowitej dawki. To byłoby podane w 500 cc normalnej soli fizjologicznej, IV ponad 4 godziny.