Zakażenia bakteryjne

C. trachomatis

C. trachomatis jest obligatoryjną bakterią wewnątrzkomórkową, której istnieje kilka serotypów. Jest to najczęstsza bakteryjna STI w Wielkiej Brytanii, z najwyższymi wskaźnikami u pacjentów poniżej 25 roku życia. Ponadto, wyniki Narodowego Programu Badań Przesiewowych w kierunku Chlamydii wykazały wysoki poziom bezobjawowego zakażenia. Powikłania u kobiet obejmują choroby zapalne miednicy, ciążę pozamaciczną i niepłodność. Chlamydia, podobnie jak inne ostre bakteryjne i wirusowe STI, jest związana ze zwiększonym ryzykiem transmisji i nabycia HIV.

Nieleczona chlamydia szyjki macicy podczas ciąży jest związana ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Przeniesienie zakażenia z matki na dziecko następuje w czasie porodu pochwowego i może skutkować oftalmią noworodkową i zapaleniem płuc u niemowlęcia oraz poporodowym zapaleniem macicy u matki.

Test amplifikacji kwasu nukleinowego jest złotym standardem diagnostycznym i oferuje wysoką czułość (90-95%) i swoistość. Wymazy z kanału szyjki macicy lub pochwy są materiałem z wyboru i charakteryzują się podobną czułością.

Leczenie chlamydii w ciąży Erytromycyna jest bezpieczna do stosowania w ciąży, ale ma znaczący profil działań niepożądanych i jest mniej skuteczna (<95%) niż azytromycyna. WHO zaleca stosowanie azytromycyny w ciąży. British National Formulary zaleca stosowanie azytromycyny u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy nie jest dostępna alternatywa, chociaż dostępne dane przemawiają za bezpieczeństwem jej stosowania. W porównaniu z erytromycyną, metaanaliza wykazała, że amoksycylina ma podobny odsetek wyleczeń i lepszy profil działań niepożądanych. Jednakże wykazano, że penicylina indukuje latencję chlamydii w warunkach in vitro. Tetracykliny są przeciwwskazane w ciąży ze względu na ryzyko wystąpienia nieprawidłowości kostnych i stomatologicznych u niemowlęcia.

Zalecane schematy leczenia chlamydii w czasie ciąży można znaleźć w ramce 1.

Należy prześledzić drogę partnerów seksualnych, a pacjentom należy doradzić, aby unikali wszelkich – w tym zabezpieczonych prezerwatywą – kontaktów seksualnych przez co najmniej 7 dni po zakończeniu leczenia zarówno przez pacjenta, jak i jego partnera(ów) seksualnego(ych). Powtórzenie wymazu w celu sprawdzenia wyleczenia jest zalecane u wszystkich kobiet w ciąży 6 tygodni po zakończeniu leczenia. Praktyką autorów jest ponowne badanie w trzecim trymestrze ciąży.

Rzeżączka

Rzeżączka jest wywoływana przez Gram-ujemnego diploksa N. gonorrhoeae. Jest to druga najczęściej występująca bakteryjna choroba przenoszona drogą płciową w Wielkiej Brytanii. Do 50% kobiet może nie dawać żadnych objawów i może nie ujawniać się aż do momentu wystąpienia powikłań, takich jak choroba zapalna miednicy. Rzeżączka jest związana z poważnymi następstwami, takimi jak niepłodność, ciąża pozamaciczna, przewlekły ból miednicy i rozsiane zakażenie gonokokowe.

Przedwczesny poród, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zapalenie błon płodowych i zakażenie poporodowe są częstsze u kobiet w ciąży z nieleczoną rzeżączką. Rzeżączka jest przenoszona na noworodka z dróg rodnych matki podczas porodu i może powodować oftalmię noworodkową oraz ogólnoustrojowe zakażenie noworodka.

Diagnostyka jest często stawiana przy użyciu testów amplifikacji kwasów nukleinowych. Są to testy o wysokiej czułości (>96%). Wymazy z szyjki macicy i pochwy mają podobną czułość. Mogą jednak wystąpić wyniki fałszywie dodatnie. Posiew potwierdzający w kierunku gonokoków jest niezbędny, aby umożliwić badanie wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe, co jest niezwykle ważne, biorąc pod uwagę rosnącą oporność na antybiotyki.

Leczenie rzeżączki w czasie ciąży Rosną obawy dotyczące oporności i zmniejszającej się wrażliwości gonokoków na wiele klas antybiotyków. U pacjentów z rzeżączką często występuje równoczesne zakażenie chlamydiami. Obecnie zalecanym leczeniem pierwszego rzutu jest domięśniowe (im.) podawanie ceftriaksonu oraz azytromycyny. Azytromycyna jest zalecana jako leczenie skojarzone, niezależnie od wyników badań na obecność chlamydii, aby zapobiec pojawieniu się oporności na cefalosporyny. Istnieją dowody wskazujące na synergizm pomiędzy azytromycyną i cefalosporynami. Ponadto, rzeżączka gardła może być skuteczniej zwalczana przy jednoczesnym podawaniu azytromycyny.

Oralny cefixime plus leczenie skojarzone z azytromycyną jest alternatywą dla im. ceftriaksonu. W 2010 roku 6,3% izolatów gonokoków wykazało zmniejszoną wrażliwość na cefiksym, a w 2009 roku 0,3% na ceftriakson. Łącznie 35,7% izolatów było opornych na ciprofloksacynę w 2010 roku. Ponadto, chinolony są przeciwwskazane w ciąży.

Zalecane schematy leczenia rzeżączki w czasie ciąży można znaleźć w ramce 2 .

Należy powiadomić partnera, a pacjentom zaleca się powstrzymanie się od stosunków płciowych do czasu, aż oni i ich partnerzy przejdą pomyślnie leczenie. W związku z obawami dotyczącymi pojawiającej się oporności, zaleca się przeprowadzenie testu wyleczenia po upływie 1 tygodnia od rozpoczęcia leczenia we wszystkich przypadkach. Zgodnie z praktyką autorów zaleca się powtórne badania przesiewowe w trzecim trymestrze ciąży.

Kiła

Kiła jest wywoływana przez krętka Treponema pallidum. Okres inkubacji kiły pierwotnej wynosi 9-90 dni. Pierwotne owrzodzenie (chancre) pojawia się zwykle w miejscu inokulacji, którym są zwykle narządy płciowe lub okolice krocza. Zmiana jest zwykle samotna i bezbolesna, ale może być mnoga i bolesna. Pierwotny odczyn samoistnie ustępuje po kilku tygodniach i może pozostać niezauważony. Kiła wtórna rozwija się 4-8 tygodni później. Ma ona bardzo różnorodny przebieg, może naśladować wiele innych chorób i może być łatwo mylnie rozpoznana jako gorączka gruczołowa lub inna podobna choroba wirusowa. Cechy kliniczne kiły wtórnej obejmują wysypkę, powiększenie węzłów chłonnych, owrzodzenia jamy ustnej, gorączkę i złe samopoczucie. Objawy i oznaki ustępują bez leczenia. Długotrwałe powikłania nieleczonej kiły to choroby neurologiczne, choroby układu krążenia i gummaty (ziarniniakowe zmiany skórne).

Od końca lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się wyraźny wzrost liczby zachorowań na kiłę wczesną. W 2010 roku w Anglii rozpoznano łącznie 2318 przypadków kiły zakaźnej wczesnej, aczkolwiek dotyczyły one głównie mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami. Jednak kiła przedporodowa może mieć katastrofalne skutki, prowadząc do przedwczesnego porodu, wielowodzia, wodogłowia, obumarcia płodu i kiły wrodzonej. Kiła może być przeniesiona na dziecko drogą przezłożyskową na każdym etapie ciąży.

W związku z potencjalnie głębokim niekorzystnym wpływem kiły w czasie ciąży zaleca się, aby wszystkie ciężarne kobiety w Wielkiej Brytanii były badane w kierunku kiły podczas pierwszej wizyty przedporodowej. Powtórne badania serologiczne mogą być wskazane u kobiet z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na kiłę, na przykład u tych, których partnerzy seksualni pochodzą z grup wysokiego ryzyka lub osób świadczących usługi seksualne w celach komercyjnych.

Diagnostyka i ocena zaawansowania choroby opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym i badaniach serologicznych. Serologia obejmuje testy specyficzne dla treponemów i testy niereponemowe. Testy specyficzne dla treponemu obejmują test immunoenzymatyczny do wykrywania IgG i IgM treponemu oraz aglutynację cząsteczek T. pallidum. Testy te są specyficzne dla T. pallidum i są zgłaszane jako pozytywne lub negatywne.

Testy niereponemalne obejmują test Venereal Disease Research Laboratory i szybką reaginę osoczową. Miana testów niereponemalnych zwykle korelują z aktywnością choroby. Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić w wielu stanach, w tym w ciąży.

Leczenie kiły w czasie ciąży Postępowanie kliniczne w przypadku kiły powinno być prowadzone przez lekarza medycyny moczowo-płciowej. U wszystkich pacjentów, u których rozpoznano kiłę, należy powtórzyć badanie w kierunku HIV. Leczenie kiły w ciąży powinno polegać na podawaniu penicyliny parenteralnie, w dawce odpowiedniej do stopnia zaawansowania kiły. Kobiety ciężarne z kiłą we wczesnym stadium i wyższym wynikiem testu Venereal Disease Research Laboratory mają większe ryzyko urodzenia niemowlęcia z kiłą wrodzoną po odpowiednim leczeniu kiły matki. Leczenie w ostatnim trymestrze ciąży jest również związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia zakażenia wrodzonego. Penicylina parenteralna jest lekiem z wyboru, ponieważ istnieje wyższy odsetek niepowodzeń przy stosowaniu alternatywnych leków niepenicylinowych. Do leków alternatywnych niebędących penicylinami należą ceftriakson, erytromycyna i azytromycyna. Odczulanie na penicylinę należy rozważyć u pacjentów zgłaszających uczulenie na penicylinę.

Reakcja Jarischa-Herxheimera może wystąpić tak samo jak u kobiet nie będących w ciąży. Może ona powodować skurcze macicy i zwolnienie czynności serca płodu, które ustępują samoistnie w ciągu 24 h. Sterydy nie są skuteczne w zmniejszaniu tych efektów i zwykle rozpoczyna się je dopiero 24 h przed antybiotykoterapią kiły sercowo-naczyniowej, kiły neurosyfilis lub kiły okulistycznej, aby zapobiec powikłaniom wynikającym z ostrego miejscowego zapalenia.

Zalecane schematy leczenia kiły w czasie ciąży można znaleźć w ramce 3.

Niezbędne jest powiadomienie partnera. Leczenie powinno obejmować ścisłą współpracę między genitourinary medicine, położnictwem i pediatrią. Zarówno matka, jak i dziecko wymagają ścisłego monitorowania i obserwacji.

.