Protokół postępowania w delirium

Protokoły i strategie oparte na dowodach naukowych dotyczące zapobiegania i leczenia delirium bez wątpienia pojawią się w miarę udostępniania kolejnych dowodów z trwających randomizowanych badań klinicznych dotyczących zarówno strategii niefarmakologicznych, jak i farmakologicznych. Nasza grupa celowo odłożyła publikację algorytmu postępowania w delirium, ponieważ wymagałoby to uwzględnienia „opinii ekspertów”, a więc aspektów, które nie zostały jeszcze odpowiednio sprawdzone lub udowodnione. Jednak prośby o takie podejście wciąż napływają z naszych doświadczeń na forach krajowych i międzynarodowych oraz z licznych e-maili, które otrzymujemy od odwiedzających stronę internetową. Dlatego też opracowaliśmy poniższy Protokół postępowania w sedacji i delirium, który w sposób podstawowy i zwięzły podsumowuje nasze podejście w chwili obecnej. Chcemy podkreślić, że to podejście, które w dużej mierze opiera się na aktualnych wytycznych praktyki klinicznej SCCM (VUMC Sedation Protocol) jest podejściem, które musi być regularnie aktualizowane w oparciu o nowe dane, a także personalizowane w każdym ośrodku medycznym w zależności od liderów myśli w danym ośrodku. Nie jest to protokół typu „jeden but dla wszystkich”. Mamy nadzieję, że ten projekt protokołu pomoże Państwu stworzyć własne zintegrowane podejście do monitorowania OUN, ukierunkowania sedacji i postępowania w delirium u krytycznie chorych pacjentów OIT.

Niefarmakologiczne

Preferowana jest prewencja pierwotna; jednak pewien stopień delirium jest nieunikniony w OIT. Chociaż nie ma danych na temat prób prewencji pierwotnej (niefarmakologicznej) na OIT, dane z innych oddziałów koncentrują się na minimalizowaniu czynników ryzyka. Strategie te obejmują następujące interwencje:

  • Powtarzana reorientacja pacjentów
  • Zapewnienie czynności stymulujących poznawczo dla pacjentów wiele razy dziennie
  • Niefarmakologiczny protokół snu
  • Wczesne czynności mobilizacyjne
  • Tymczasowe usuwanie cewników i fizycznych ograniczeń
  • Używanie okularów i szkieł powiększających, Aparaty słuchowe i usuwanie woskowiny z uszu
  • Wczesna korekta odwodnienia
  • Stosowanie zaplanowanego protokołu leczenia bólu
  • Minimalizacja niepotrzebnego hałasu/stymulacji

Strategie zapobiegania i postępowania w przypadku majaczenia na oddziale intensywnej terapii są ważnymi obszarami przyszłych badań.

Postępowanie farmakologiczne

Pierwszym krokiem w farmakologicznym leczeniu majaczenia jest ocena aktualnych leków pacjenta pod kątem obecności jakichkolwiek szkodliwych czynników, które mogą powodować lub nasilać majaczenie. Nieodpowiednie stosowanie leków uspokajających lub przeciwbólowych może nasilić objawy majaczenia. Pacjenci z majaczeniem mogą stać się bardziej obezwładnieni i zdezorientowani, gdy są leczeni środkami uspokajającymi, co powoduje paradoksalny wzrost pobudzenia, gdy działanie środków uspokajających wygasa. W rzeczywistości benzodiazepiny i narkotyki, które są często stosowane na OIT w leczeniu „dezorientacji” (delirium) w rzeczywistości pogarszają zdolności poznawcze i zaostrzają problem. Dokładny przegląd leków pacjenta pomoże zidentyfikować wszelkie leki uspokajające, przeciwbólowe i/lub antycholinergiczne, które można usunąć lub zmniejszyć ich dawkę.

Obecne wytyczne Pain, Agitation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption (PADIS), zalecają nieużywanie haloperidolu lub atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu delirium. Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z udziałem 566 pacjentów wykazało, że haloperidol i ziprasidon w porównaniu z placebo nie zmniejszają liczby przypadków delirium, czasu spędzonego pod respiratorem, długości pobytu na oddziale intensywnej terapii lub w szpitalu ani liczby zgonów. Arytmia, parkinsonizm (objawy pozapiramidowe), złośliwy zespół neuroleptyczny, przerwanie badania i inne problemy związane z bezpieczeństwem były niezwykle rzadkie we wszystkich trzech grupach. Leki przeciwpsychotyczne pozostają skuteczne w krótkoterminowej kontroli pobudzenia (np. w przypadku odstawienia alkoholu lub leków) lub silnego niepokoju z koniecznością uniknięcia supresji oddechowej (np. w przypadku niewydolności serca, POChP lub astmy).