Pokrzywka

Uaktualnione: Lipiec 2019
Uaktualniono: Luty 2014
Originally posted: Wrzesień 2004

Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept. of Medicine: Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Definitions

Krzywka jest przemijającym rumieniowym obrzękiem skóry, połączonym ze świądem, który zwykle ustępuje w ciągu 24 godzin. Jest ona spowodowana degranulacją komórek zawierających histaminę (mastocytów) w powierzchownej skórze właściwej.

Objawy

Zmiany pokrzywkowe swędzą, mają centralnie położone białe koło, które jest uniesione i są otoczone rumieniowym obrzeżem. Zmiany są zazwyczaj zaokrąglone i ograniczone. Charakterystyczne jest, że pokrzywka powinna blednąć pod wpływem ucisku; zwykle ustępuje w ciągu 24 godzin i nie pozostawia resztkowych blizn ani zmian na skórze. Zaczerwienienie jest wynikiem rozszerzenia naczyń krwionośnych w powierzchownych warstwach skóry, które zareagowały na histaminę, a następnie jest wzmacniane przez miejscowy odruch nerwowy (odruch aksonowy), inicjowany przez te same włókna nerwowe, które pośredniczą w odczuwaniu świądu. Krwawienie jest spowodowane przeciekiem z tych naczyń, a ponieważ płyn wynaczynia się, uciska naczynia znajdujące się poniżej, tak że centralny obszar wydaje się czysty.

Obrzęk naczynioruchowy często towarzyszy pokrzywce, ponieważ obrzęk wynika z tych samych procesów, które powodują pokrzywkę, ale dotyczy małych naczyń krwionośnych (żył) w głębszych warstwach skóry.

Klasyfikacja

Krzywka jest powszechnie klasyfikowana na podstawie czasu trwania. Jeśli pokrzywka jest obecna przez mniej niż sześć tygodni, proces jest uważany za „ostry”. Jeśli pokrzywka utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni, określa się ją jako „przewlekłą”. Przyczyny i mechanizmy powstawania pokrzywki są różne w każdym przypadku, podobnie jak rokowanie i sposoby leczenia.

Ostrą pokrzywkę można podzielić na dwa ogólne typy, w zależności od szybkości powstawania pokrzywki i czasu jej trwania. Jeden typ wytwarza zmiany trwające 1-2 godziny i jest typowo spotykany w pokrzywce wywołanej fizycznie. Bodziec wywołujący jest obecny tylko przez krótki czas i szybko dochodzi do degranulacji komórek tucznych. Biopsja takich zmian ujawnia niewielki naciek komórkowy lub jego brak. Drugi typ wytwarza wyraźny naciek komórkowy, a pojedyncze zmiany mogą utrzymywać się nawet do 36 godzin. Ten typ jest spotykany w przypadku reakcji na pokarmy lub leki, pokrzywki z opóźnionym uciskiem, przewlekłej pokrzywki spontanicznej i pokrzywkowego zapalenia naczyń.

Przewlekła pokrzywka spontaniczna charakteryzuje się nienowotworowym okołonaczyniowym naciekiem z komórek jednojądrowych (CD4 dodatnie limfocyty T i monocyty) ze zmiennym nagromadzeniem eozynofilów, neutrofilów i komórek tucznych. Pacjenci z zapaleniem naczyń i pokrzywką wydają się stanowić oddzielną subpopulację, w której przyczyna i patogeneza powstawania uli prawdopodobnie obejmuje kompleksy immunologiczne, aktywację dopełniacza, tworzenie anafilatoksyn, uwalnianie histaminy oraz gromadzenie, aktywację i degranulację neutrofilów.

Przyczyny

Ostra pokrzywka

Ostra pokrzywka, która jest reakcją alergiczną (IgE-mediowaną), występuje często zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Ten rodzaj pokrzywki jest samoograniczającym się procesem, który występuje, gdy komórki tuczne w skórze są aktywowane, degranulują i wydzielają histaminę, leukotrieny, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF), enzymy takie jak tryptaza i chymaza, cytokiny i cytokiny chemotaktyczne (chemokiny). Kiedy alergen (np. pokarm), na który dana osoba jest uczulona, dociera poprzez krwiobieg do mastocytów w skórze, wiąże się z IgE, a mastocyty ulegają aktywacji i degranulacji. Alergeny, które mogą powodować ostrą pokrzywkę to pokarmy, leki (szczególnie antybiotyki, takie jak penicylina) oraz jady pszczół, os, żółtej kurtki, szerszeni lub mrówek. Praktycznie każdy alergen, który może być rozprzestrzeniony w całym organizmie i na który istnieje odpowiedź IgE, może potencjalnie wywołać uogólnioną pokrzywkę.

Jeśli reakcja alergiczna powoduje pokrzywkę lub obrzęk, jest ona zwykle połknięta (pokarm, lek doustny) lub wstrzyknięta (leki, użądlenia). Jeśli alergen może przeniknąć przez skórę lokalnie, pokrzywka rozwinie się w miejscu ekspozycji. Na przykład pokrzywka kontaktowa może wystąpić po ekspozycji na rękawiczki lateksowe, jeśli wystarczająca ilość lateksu przeniknie przez skórę.

Bodźce nieswoiste

Oostra pokrzywka może być wynikiem „nieswoistej” stymulacji mastocytów, kiedy dochodzi do degranulacji mastocytów przy braku określonego alergenu. Przykładem może być ekspozycja na niektóre media radiokontrastowe, które zmieniają osmolalność środowiska, w którym przebywają mastocyty i mogą powodować ich degranulację. U pacjentów, u których występują ostre wykwity pokrzywkowe, mogą wystąpić inne objawy towarzyszące ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej, takie jak świszczący oddech, obrzęk krtani, skurcze, biegunka i niedociśnienie tętnicze.

Ostre choroby wirusowe u dzieci mogą być związane z wykwitami pokrzywkowymi, które trwają kilka tygodni, a następnie samoistnie ustępują. Towarzyszy to zwykle objawom wirusowego nieżytu nosa, zapalenia gardła lub oskrzeli. Kiedy tacy pacjenci otrzymują antybiotyk, przyczyna pokrzywki staje się mniej jasna, ponieważ reakcja polekowa staje się alternatywną możliwością. Jeśli podano penicylinę lub pokrewne antybiotyki, warto wykonać testy skórne w kierunku alergii na penicyliny i/lub cefalosporyny, zamiast bezpodstawnie zakładać, że dziecko jest „uczulone na penicylinę”. Wirusowe zapalenie wątroby typu B, mononukleoza zakaźna (wirus EB) i wiele pasożytów pasożytniczych może być związanych z pokrzywką we wszystkich grupach wiekowych.

Kodeina i inne leki opiatopochodne mogą powodować degranulację komórek tucznych poprzez stymulację receptorów opiatowych. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy mogą być skutkiem działania środków, które zmieniają metabolizm kwasu arachidonowego, takich jak aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Te reakcje na NLPZ mogą być potencjalnie piorunujące z uogólnioną pokrzywką i obrzękiem.

Obrzęk pokrzywkowy indukowalny

Fizycznie indukowana pokrzywka i/lub obrzęk mają wspólną właściwość bycia wywołanymi przez czynniki środowiskowe, takie jak zmiana temperatury lub bezpośrednia stymulacja skóry przez nacisk, głaskanie, wibracje lub światło. Pokrzywki te są przemijające, tzn. trwają krócej niż dwie godziny, jedynym wyjątkiem jest pokrzywka z opóźnionym uciskiem. Bodziec powoduje uwalnianie histaminy z komórek tucznych i nie następuje po nim naciek komórkowy, tj. brak komponentu późnej fazy.

Pokrzywki fizyczne

Pokrzywki wywołane fizycznie i/lub obrzęk mają wspólną właściwość wywoływania ich przez czynniki środowiskowe, takie jak zmiana temperatury lub bezpośrednia stymulacja skóry przez nacisk, głaskanie, wibrację lub światło.

Zaburzenia zależne od zimna

Idiopatyczna pokrzywka z zimna charakteryzuje się szybkim wystąpieniem świądu, rumienia i obrzęku po ekspozycji na zimny bodziec. Lokalizacja obrzęku jest ograniczona do tych części ciała, które zostały wystawione na działanie zimna. W przypadku podejrzenia można wykonać test kostki lodu, w którym kostka lodu jest umieszczana na przedramieniu osoby badanej na 4-5 minut. Reakcja pozytywna prowadzi do utworzenia się ula w kształcie kostki lodu w ciągu 10 minut po usunięciu bodźca. Przebieg czasowy tej reakcji (tj. wyzwanie zimnem, po którym następuje tworzenie się ula, gdy obszar powraca do temperatury ciała) pokazuje, że wystąpiła reakcja dwuetapowa, w której ekspozycja na zimno jest warunkiem wstępnym, ale tworzenie się ula faktycznie występuje wraz ze wzrostem temperatury.

Jedną z propozycji wyjaśnienia tego zjawiska jest to, że pacjenci mają autoprzeciwciało IgE przeciwko antygenowi skóry wywołanemu zimnem. Odnotowano pasywny transfer (PK-testing), w którym surowica pacjenta była wstrzykiwana na przedramię, tak jak w przypadku śródskórnego testu skórnego. Po 48 godzinach wykonuje się w tym miejscu test kostki lodu, a małe bąbelki świadczą o pozytywnym wyniku testu. Było to wykonywane w erze przed-HIV. Frakcjonowanie surowic wykazało, że IgE jest przeciwciałem patogennym i nie jest krioglobuliną IgE, tzn. nie agreguje się na zimno. Tak więc uczulenie może nastąpić w zimnie, a uwalnianie mediatorów postępuje w miarę ogrzewania się komórek. Badania mające na celu sprawdzenie tej hipotezy (tj. zidentyfikowanie antygenu skórnego indukowanego zimnem) były do tej pory negatywne.

Lokalizowana pokrzywka z zimna, w której tylko niektóre obszary ciała pokrzywiają się przy kontakcie z zimnem, była opisywana po wystąpieniu warunków predysponujących, takich jak uraz spowodowany zimnem; opisywano ją również w miejscach śródskórnych wstrzyknięć alergenów, immunoterapii ambrozją lub ukąszeń owadów.

Systemowa pokrzywka z zimna daje ciężką uogólnioną pokrzywkę wynikającą z ogólnoustrojowej reakcji na zimno, występującą na zakrytych lub nieosłoniętych częściach ciała. Objawy nie są związane z wysiłkiem fizycznym lub innymi czynnościami, a test kostki lodu jest ujemny.

Dermatografizm zależny od zimna wykazuje wyraźne tworzenie się pokrzywki, jeśli skóra zostanie podrapana, a następnie schłodzona.

Zaburzenia wywołane wysiłkiem fizycznym

Cholinergiczna lub uogólniona pokrzywka cieplna charakteryzuje się wystąpieniem małych (1 mm) punkcikowatych bąbli otoczonych wyraźnym rumieniowym nalotem związanym z wysiłkiem fizycznym, gorącymi prysznicami, poceniem się i lękiem. Zazwyczaj zmiany pojawiają się najpierw na szyi i w górnej części klatki piersiowej; patrząc z dystansu, pokrzywka może być niewidoczna, a pacjent wydaje się zarumieniony. Znamienną cechą reakcji jest świąd. Stopniowo zmiany rozprzestrzeniają się dystalnie, obejmując twarz, plecy i kończyny, a bąbelki zwiększają swoją wielkość. U niektórych pacjentów pokrzywka staje się rozlana i przypomina obrzęk naczynioruchowy. Chociaż rzadko, czasami mogą wystąpić objawy bardziej uogólnionej stymulacji cholinergicznej, takie jak łzawienie, ślinotok i biegunka. Wspólną cechą tych różnych bodźców jest to, że są one przekazywane przez cholinergiczne włókna nerwowe. Paradoksem są gruczoły potowe, które są unerwione przez włókna współczulne uwalniające acetylocholinę. Pokrzywka cholinergiczna jest jedyną postacią pokrzywki, w której bodźce emocjonalne mogą, u niektórych pacjentów, inicjować reakcję pokrzywkową. Jedno z badań sugeruje, że subpopulacja pacjentów posiada przeciwciała IgE przeciwko antygenowi znajdującemu się w pocie.

Anefilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym została po raz pierwszy opisana u serii pacjentów, u których w wyniku wysiłku fizycznego wystąpiły kombinacje świądu, pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, świszczącego oddechu i niedociśnienia. Pokrzywka obserwowana w anafilaksji wywołanej wysiłkiem fizycznym jest duża (10-15 mm), w przeciwieństwie do małych punktowych zmian charakterystycznych dla pokrzywki cholinergicznej. Opisano podtypy anafilaksji wywołanej wysiłkiem fizycznym, które są związane z jedzeniem. W jednym z nich pokrzywka pojawia się tylko wtedy, gdy wysiłek fizyczny ma miejsce w ciągu 5 godzin po spożyciu pokarmu, na który pacjent jest uczulony. W drugim podtypie pokrzywka występuje, jeśli ćwiczenia odbywają się w ciągu 5 godzin od spożycia pokarmu, ale tożsamość pokarmu nie ma znaczenia.

Inne fizycznie indukowane postacie pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego

Pozostałe postacie fizycznie indukowanej pokrzywki lub obrzęku są, z wyjątkiem dermatografizmu, stosunkowo rzadkimi zaburzeniami.

Dermatografizm

Dermatografizm, zdolność do pisania na skórze, może występować jako izolowane zaburzenie, które często przedstawia się jako pokrzywka wywołana urazem. Można go rozpoznać obserwując skórę po głaskaniu depresorem językowym lub paznokciem, a bardziej ilościowo stosując dermografometr, w którym można kontrolować poziom bodźca. Po pojawieniu się białej linii, wtórnej do odruchowego zwężenia naczyń krwionośnych, następuje świąd, rumień i linijne bąbelki, tak jak w przypadku klasycznej reakcji typu „wheal-and-flare”. Jest to często izolowane zjawisko o niewielkim znaczeniu klinicznym. Jednak dermatografizm objawowy może być bardzo ciężki i osłabiający. Może być również mylony z przewlekłą pokrzywką spontaniczną, jeśli objawy utrzymują się przez cały czas. Sporadycznie wrażliwość jest taka, że pocieranie odzieży o skórę podczas rutynowych czynności powoduje tworzenie się roju.

Pokrzywka indukowana uciskiem/obrzęk naczynioruchowy

Pokrzywka indukowana uciskiem występuje zwykle 4-6 godzin po zastosowaniu ucisku. Pacjenci mogą skarżyć się na obrzęk wtórny do ucisku z normalnie wyglądającą skórą (tj. bez rumienia lub powierzchownej naciekającej pokrzywki), tak więc termin obrzęk naczynioruchowy jest bardziej odpowiedni. Inne mają charakter głównie pokrzywkowy i mogą, ale nie muszą być związane ze znacznym obrzękiem. Objawy występują w przypadku ciasnych ubrań; ręce mogą puchnąć przy wykonywaniu czynności, takich jak uderzanie młotkiem; obrzęk stóp jest powszechny po chodzeniu u pacjentów z prawidłową czynnością serca; a obrzęk pośladków może być widoczny po siedzeniu przez kilka godzin.

Słoneczna pokrzywka

Słoneczna pokrzywka jest rzadkim zaburzeniem, w którym krótka ekspozycja na światło powoduje rozwój pokrzywki w ciągu 1-3 minut. Typowo najpierw pojawia się świąd, w ciągu około 30 sekund, a następnie obrzęk ograniczony do obszaru eksponowanego na światło i otoczony wyraźną strefą rumieniową spowodowaną odruchem aksonalnym. Zmiany zwykle ustępują w ciągu 1-3 godzin. Na podstawie długości fali światła, która inicjuje reakcję, można wyróżnić sześć podtypów. Pokrzywka słoneczna typu I i ewentualnie typu IV są zależne od przeciwciał IgE. Dziedziczna protoporfiria jest światłoczułą pokrzywką spowodowaną zmutowaną protoporfiryną IX

Pokrzywka akwagenowa

U pacjentów występują małe bąble po kontakcie z wodą, niezależnie od jej temperatury.

Przewlekła pokrzywka spontaniczna i obrzęk naczynioruchowy (CSU)

CSU rozpoznaje się, gdy pokrzywka występuje dłużej niż 6 tygodni i gdy ustalono, że pozornie przedłużający się epizod pokrzywki nie jest wynikiem nawracających epizodów ostrej pokrzywki. Zazwyczaj nie można zidentyfikować pokarmu lub leku, który ją wywołuje, a ze względu na brak możliwości znalezienia alergenu pokarmowego jako przyczyny, gdy pokrzywka utrzymuje się przez ponad 6 tygodni, nie zaleca się wykonywania testów skórnych lub testów RAST w kierunku alergii pokarmowej. Zmiany mogą mieć bardzo różny kształt i wielkość, ale są w przybliżeniu okrągłe. W dotyku są nieco stwardniałe (nie płaskie), a pojedyncze zmiany utrzymują się 12-24 godz. Ta ostatnia cecha również odróżnia tę postać od pokrzywek indukowalnych, z wyjątkiem pokrzywki z opóźnionym uciskiem. Obrzęk naczynioruchowy występuje również w około 40% przypadków i może obejmować wargi, język, gardło, kończyny, ale nie krtań, a uduszenie nie jest zagrożeniem. Odsetek spontanicznych remisji wynosi 65% w ciągu 3 lat, 85% w ciągu 5 lat i 98% w ciągu 10 lat.

CSU nie jest związany z atopią, tj. nie ma zwiększonej częstości występowania atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa lub astmy w porównaniu z częstością występowania tych zaburzeń w przypadku braku pokrzywki przewlekłej, mimo że poziom IgE, jako grupa, jest wyższy niż normalny. U niektórych pacjentów występuje dermatografizm, chociaż zazwyczaj jest on łagodniejszego stopnia niż w przypadku opisanego wcześniej dermatografizmu IgE-zależnego. Dermatografizm może się zmieniać i słabnąć, a pokrzywka może zmieniać się od ciężkiej do łagodnej lub może okresowo ustępować. Osoby te mają prawidłową liczbę białych krwinek i wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) i nie wykazują oznak choroby ogólnoustrojowej. CSU nie wydaje się być reakcją alergiczną w klasycznym rozumieniu, mimo że mogą w niej uczestniczyć przeciwciała IgE, a do zainicjowania lub utrwalenia procesu nie jest potrzebny alergen zewnętrzny. Różni się od reakcji skórnych wywołanych przez alergeny lub od pokrzywki wywołanej fizycznie (np. dermatographia lub pokrzywka z zimna) tym, że badania histologiczne ujawniają wyraźny naciek komórkowy wokół małych naczyń, ze zwiększoną liczbą komórek tucznych.

Stosunek do autoimmunologicznej choroby tarczycy

Pacjenci z CSU mają zwiększoną częstość występowania zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Stwierdzono związek z obecnością przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie lub antygenowi pochodzącemu z mikrosomów (peroksydaza), nawet jeśli pacjenci są w stanie eutyreozy. Częstość występowania autoprzeciwciał tarczycowych u pacjentów z pokrzywką przewlekłą wynosi około 24%. Czynność tarczycy i przeciwciała tarczycowe należy kontrolować u wszystkich pacjentów z przewlekłą pokrzywką. Nie ma danych sugerujących, że którekolwiek z tych przeciwciał jest patogenne pod względem tworzenia się pokrzywki i uważa się, że są to powiązane, równoległe zdarzenia autoimmunologiczne.

Autoalergia

Występuje zwiększona częstość występowania przeciwciał IgE przeciwko autoalergenom, które mogą mieć znaczenie patogenne. Oprócz wyżej wymienionych przeciwciał IgG przeciwko tyreoperoksydazie i tyreoglobulinie, występuje również wysoka częstość występowania przeciwciał IgE przeciwko antyperoksydazie. Niemniej jednak, aby mieć znaczenie patogenetyczne, antygen tarczycowy musiałby być obecny w skórze. Kiedy przeprowadzono badania przesiewowe genów w poszukiwaniu wszelkich przeciwciał IgE, które nie występują w normalnych kontrolach i są skierowane na autoantygeny, zidentyfikowano ich bardzo dużą liczbę. Najbardziej widocznym było IgE antyinterleukinowe 27. Interleukina 27 została jednak znaleziona w skórze, ale jest to naskórek, a naskórek w CSU jest normalny. Badanie u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry byłoby bardzo interesujące.

Leczenie

Leczenie ostrej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego

Identyfikacja alergenów wywołujących, na podstawie wywiadu klinicznego i badania krwi lub testów skórnych na obecność swoistych przeciwciał IgE, umożliwi osobie z pokrzywką i obrzękiem naczynioruchowym unikanie patogennych alergenów. W przypadku reakcji na leki, na przykład NLPZ lub antybiotyki, lekarz powinien określić alternatywne grupy leków do przyszłego leczenia, a jeśli to możliwe, przeprowadzić testy skórne z antybiotykami, aby potwierdzić lub odrzucić diagnozę specyficznej alergii na antybiotyki. Ostre ataki pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego mogą być leczone lekami przeciwhistaminowymi H1. Leczenie 1% mentolem w kremie wodnym może stłumić swędzenie. Ponieważ bąble mogą pojawić się w miejscu kontaktu ciasnej odzieży ze skórą, należy zalecać luźną odzież. Swędzenie nasila się w ciepłych pomieszczeniach, dlatego zaleca się chłodną temperaturę, szczególnie w sypialni. Jeśli pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy wystąpiły podczas ogólnoustrojowej reakcji anafilaksji, pacjentowi należy przepisać autowstrzykiwacz z epinefryną do noszenia przy sobie. Bardzo często epizod pokrzywki występuje bez żadnego wyjaśnienia lub trwałego znaczenia klinicznego i bez ryzyka nawrotu. Pacjentów niereagujących na leki przeciwhistaminowe można leczyć za pomocą stopniowego zmniejszania dawki kortykosteroidów.

Pokrzywka wywołana czynnikami fizycznymi

Zaburzenia takie jak pokrzywka z zimna, pokrzywka cholinergiczna (uogólniona ciepła) i dermatografizm można leczyć za pomocą leków przeciwhistaminowych, takich jak cetyryzyna lub loratadyna. Jeśli są one tak ciężkie, że reakcja na nie jest niewystarczająca, można zastosować większe niż zwykle dawki (np. loratadyna lub cetyryzyna w dawce 10 mg do 4 razy na dobę). W niektórych przypadkach, gdy jest ciężka, można wypróbować konkretny lek, np. cyproheptadynę 4-8 mg, 3-4 razy dziennie, w leczeniu pokrzywki z zimna lub hydroksyzynę 50 mg cztery razy dziennie w leczeniu pokrzywki cholinergicznej. W pokrzywce słonecznej (pokrzywka wywołana światłem) stosuje się leki przeciwhistaminowe i filtry przeciwsłoneczne, jeśli wrażliwość dotyczy fal ultrafioletowych. Wrażliwość na długości fal światła widzialnego jest szczególnie trudna, ponieważ objawy mogą występować zarówno w pomieszczeniach, jak i na zewnątrz. Wyjątkiem jest pokrzywka z opóźnionym uciskiem, której objawy bardziej przypominają CSU (z którym jest często kojarzona) i która słabo reaguje na leki przeciwhistaminowe. Może być leczona omalizumabem lub cyklosporyną. Odpowiada na kortykosteroidy, ale przewlekłe stosowanie nie jest zalecane.

Przewlekła pokrzywka spontaniczna

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji nie są już konieczne, ponieważ mamy doskonałe alternatywy w przypadku oporności na leki przeciwhistaminowe. Dodanie 25-50 mg hydroksaminy lub difenhyraminy na noc może pomóc w bezsenności lub resztkowym świądzie, jeśli pokrzywka jest kontrolowana w inny sposób, tak że dodatkowe środki nie są konieczne. Antagoniści receptora H-2 i antagoniści leukotrienów nie są już zalecane; nie ma dobrych dowodów na skuteczność poza efektem placebo.

Gdy odpowiedź na leki przeciwhistaminowe jest niezadowalająca, środkiem z wyboru jest omalizumab podawany co miesiąc w postaci wstrzyknięcia podskórnego w dawce 150 mg lub 300 mg. Instrument UAS-7 mierzy świąd i pokrzywkę w skali 0 – 3 i mnoży przez 7 dni/tydzień. Tak więc wynik 42 jest maksymalny (najgorszy). Jest to przydatne narzędzie do śledzenia przebiegu klinicznego pacjentów i zostało wykorzystane w trzech badaniach fazy 3, z których każde obejmowało ponad 300 pacjentów. U pacjentów opornych na leki przeciwhistaminowe i antagonistów leukotrienów zaobserwowano uderzające złagodzenie objawów, z wynikiem tygodniowym 6 lub mniej u około 60-70% pacjentów i całkowitą kontrolą, tj. wynikiem zerowym, u 40-50%.

Rysunek – Ocena objawów wykazująca odpowiedź na 300 mg Omalizumabu vs placebo podczas 6-miesięcznego badania.

Kiedy terapia została przerwana po 6-miesięcznym badaniu, objawy nawracały, a późniejsze badania sugerują, że nawet 1 rok nie jest wystarczający, aby móc odstawić lek i mieć znaczącą liczbę osób, u których nie wystąpi nawrót. Wiemy, że ponowne włączenie omalizumabu po wystąpieniu nawrotu prowadzi do ponownego uzyskania doskonałej kontroli choroby. Obrzęk naczynioruchowy lub objawy pokrzywki z opóźnionym uciskiem reagują razem z pokrzywką.

Szacunek odpowiedzi sugeruje dwie grupy pacjentów. Są pacjenci, którzy reagują szybko, tj. w ciągu jednego tygodnia (tj. po jednym wstrzyknięciu), podczas gdy inni wykazują wolniejsze, stopniowe zmniejszanie się objawów w ciągu 16 tygodni, tj. po 4 wstrzyknięciach. Poziom IgE spada do zera wkrótce po podaniu leku, związana IgE (do komórek tucznych i bazofilów) wydaje się dysocjować w obecności omalizumabu, a receptor IgE ulega zmniejszeniu. Każdy z tych czynników lub wszystkie z nich mogą prowadzić do desensytyzacji komórek tucznych, w zależności od tego, który efekt przeważa, w przypadku osób szybko i wolno reagujących. Jeśli odpowiedź wydaje się niezadowalająca po podaniu co najmniej 4 dawek, można zwiększyć dawkę do 450 mg lub nawet 600 mg lub zmniejszyć odstępy między dawkami 300 mg do 2-3 tygodni. Jest to oparte na częściowym doświadczeniu rynkowym i nie było formalnie badane. Chociaż zatwierdzone są dawki od 150 do 300 mg, wszystkie badania wykazały wyższą skuteczność przy dawce 300 mg.

Jeśli leki przeciwhistaminowe leczą 45% pacjentów, a omalizumab jest skuteczny u pozostałych 55%, szacuje się, że oba leki powinny być skuteczne u około 83% pacjentów z CSU. Gdy nie obserwuje się odpowiedzi na omalizumab, kolejnym lekiem z wyboru jest cyklosporyna. Typowa dawka dla dorosłych wynosi 200 mg i zaleca się, aby nie przekraczać dawki 3,5 mg/kg. Ze względu na możliwe działania niepożądane na czynność nerek i ciśnienie krwi, pacjenci są kontrolowani co 4-6 tygodni pod kątem BUN, kreatyniny, białka w moczu i ciśnienia krwi. Lek może być bezpiecznie stosowany, a większość pacjentów jest wolna od działań niepożądanych. Jeśli cyklosporyna zostanie odstawiona w przypadku wystąpienia niekorzystnego wpływu na kreatyninę lub ciśnienie krwi, zwykle ustępuje on w ciągu 3 tygodni. Kluczowa jest częsta kontrola. Jej skuteczność wynosi również co najmniej 70%, podobnie jak omalizumabu, który wcześniej był lekiem z wyboru u pacjentów opornych na leki przeciwhistaminowe. Szacowany odsetek powodzeń przy zastosowaniu wszystkich trzech leków w kolejności, tj. po niepowodzeniu leków przeciwhistaminowych i omalizumabu, wynosi 93%.

W przypadku niepowodzenia w stosowaniu wszystkich trzech leków nie ma badań, które zalecałyby, co należy zrobić. Leki stosowane wcześniej, które nie mają wyraźnego wpływu na chorobę poza 25-30% efektem placebo, obejmują dapson, sulfasalazynę, hydroksychlorochinę, dożylną gamma globulinę i metotreksat. Tacrolimas należy do tej samej kategorii leków co cyklosporyna i może stanowić alternatywę. Kortykosteroid może być stosowany doraźnie, ale nie przewlekle, w szczególnie ciężkich epizodach. Czterdzieści mg/dobę przez 3 dawki (przerwać bez stopniowania) leczy obrzęk naczynioruchowy. Dłuższy kurs, który zwęża się o 5 mg/dobę (w sumie 10 dni) może być łagodzące tymczasowo, jak jeden rozważa alternatywnych środków. Niewielka liczba pacjentów (anegdotycznie) zareagowała na omalizumab i cyklosporynę w małej dawce stosowane w połączeniu.

Pokrzywkowe zapalenie naczyń może być leczone podobnie, ale można próbować zastosować inne środki (które są zwykle mniej skuteczne w CSU), takie jak dapson, hydroksychlorochina lub kolchicyna. Hydroksychlorochina może być szczególnie pomocna w leczeniu zespołu hipokomplementemicznego pokrzywkowego zapalenia naczyń. Różne typy pokrzywkowego zapalenia naczyń stanowią mniej niż 1% wszystkich przewlekłych pokrzywek. Konieczne jest potwierdzenie za pomocą biopsji skóry. Wskazaniem do jego obecności jest gorączka, zajęcie narządów innych niż skóra, wybroczyny i/lub pupura, zmiany bliznowate lub utrzymujące się przez 36 godzin lub dłużej.