PMC

2. Opisy przypadków

Przedstawiamy 4 przypadki zakażenia SARS-CoV-2, hospitalizowane w okresie od 1 kwietnia 2020 roku do 15 maja 2020 roku, które wiązały się z omdleniami mikcji w przebiegu choroby. Szczegóły dotyczące charakterystyki demograficznej 4 pacjentów, ich chorób współistniejących i głównych cech klinicznych przedstawiono w tabeli Tabela11.

Tabela 1

Charakterystyka demograficzna i kliniczna pacjentów.

Pierwszy przypadek to przypadek 67-letniego mężczyzny rasy kaukaskiej, znanego z istotnego nadciśnienia tętniczego, wypadku naczyniowo-mózgowego w wieku 60 lat, cukrzycy typu 2 leczonej doustnymi lekami antyhiperglikemicznymi, hospitalizowanego z powodu kaszlu, bólu w klatce piersiowej za mostkiem, leczonego z powodu zakażenia SARS-CoV-2 potwierdzonego badaniem RT-PCR z wymazów z nosa i gardła. Pacjent pozostawał w bezpośrednim kontakcie z synem, u którego również rozpoznano COVID-19 i który został przyjęty do szpitala 10 dni przed przyjęciem ojca. W chwili przyjęcia w badaniu fizykalnym stwierdzono następujące zmiany: saturacja krwi obwodowej 94%, w badaniu płucnym bez trzeszczeń przy osłuchiwaniu, częstość akcji serca 76 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze krwi 135 powyżej 94 mm Hg, deficyt motoryki prawej z przewagą w kończynie górnej. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej potwierdzono obecność kilku zmian w prawym płacie podstawnym płuc. Najważniejsze wyniki badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli 3.3. Rozpoczęto leczenie azytromycyną 500 mg w pierwszej dobie, a następnie 250 mg/dobę przez 4 dni, skojarzone z hydroksychlorochiną 200 mg q12h przez 5 dni, lopinawirem/rytonawirem 200/50 mg 2 tabl. q12h przez 10 dni, insuliną glargine 8 jednostek o tej samej porze każdego dnia o godzinie 22:00 (jako zamiennik doustnych leków przeciwhiperglikemicznych) oraz przewlekłą terapię lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne – nebiwololem 5 mg każdego dnia. W ósmej dobie hospitalizacji, po porannym mikcji, u chorego wystąpiło chwilowe zawieszenie świadomości, które powtórzyło się po uniesieniu się do pozycji ortostatycznej. Omdleniom towarzyszył silny i uporczywy ból głowy. Poupadkowe wartości ciśnienia tętniczego ani stężenia glukozy w surowicy krwi nie wyjaśniały epizodu omdlenia. Ponieważ pacjent doznał ostrego urazowego uszkodzenia mózgu, wykonano tomografię komputerową (TK) czaszki oraz szybkosekwencyjny rezonans magnetyczny (MRI) czaszki, które nie wykazały zmian patologicznych. Wykonano również nakłucie lędźwiowe. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego było w normie pod względem cytologicznym i biochemicznym. Do leczenia włączono mannitol, roztwór Ringersa oraz witaminy z grupy B. Pacjent został ostatecznie wypisany w 17. dniu hospitalizacji po uzyskaniu klirensu wirusowego (powtórzenie ujemnego testu RT-PCR wymazu dla SARS-CoV-2 w ciągu 24 godzin).

Tabela 3

Badania laboratoryjne.

Drugi przypadek to przypadek 65-letniej kobiety rasy kaukaskiej, znanej z cukrzycy typu 2 leczonej insuliną, istotnego nadciśnienia tętniczego, bloku przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia, rozrusznika serca, która była hospitalizowana 3 dni po wystąpieniu gorączki 38°C, drażniącego kaszlu, osłabienia i utraty apetytu. U chorego potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 metodą RT-PCR. W chwili przyjęcia w badaniu fizykalnym stwierdzono następujące zmiany: otyłość II klasy z BMI 39,2 kg/m2 , rozlany osłabiony szmer pęcherzykowy spowodowany zwiększoną średnicą przednio-tylną klatki piersiowej, obustronne trzeszczenia podstawne w badaniu osłuchowym, saturację krwi obwodowej tlenem 93%, rytmiczne tony serca, tętno 80 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze 140 powyżej 70 mm Hg, hepatomegalię, fizjologiczne mikcje, bez zmian neurosensorycznych. W 6. dobie hospitalizacji, z powodu nasilonych obszarów trzeszczeń płucnych oraz w kontekście obwodowej saturacji tlenem wynoszącej 83%, w badaniu tomografii komputerowej (CT, computerized tomography) płuc uzyskano ocenę ciężkości choroby 20 na 25 (w badaniu CT stwierdzono następujące zmiany patologiczne: mnogie obszary kondensacji w aspekcie matowego szkła rozsiane obustronnie, zarówno obwodowo, jak i centralnie, o różnej intensywności, najgęstsze mające aureolę matowego szkła, a te z przedniego segmentu płata nadrzędnego płuca lewego mające tendencję do zbiegania się, kojarzące się również z drobnoplamistym bronchogramem powietrznym. Zmiany obejmowały >75% prawego płata nadrzędnego, od 50% do 75% prawego płata środkowego, >75% prawego płata dolnego, od 50% do 75% lewego płata nadrzędnego i od 5% do 25% lewego płata dolnego). Dane z wykonanych badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli 3.3. Przebieg choroby był korzystny pod maską tlenową o wysokim przepływie (10 l/minutę), hydroksychlorochiną 200 mg q12 h przez 5 dni, lopinawirem/rytonawirem 200/50 mg 2 tabletki q12 h przez 10 dni, dalteparyną sodową 5000 j.m. w 0.2 ml roztworu 2 strzykawki jednodawkowe/dobę do podawania podskórnego przez 20 dni (cały okres hospitalizacji), siarczan salbutamolu 100 inhalator CFC-FREE – 100 μg/dawkę – 2 inhalacje q12h, fosforan kodeiny 15 mg 3 razy dziennie, deksametazon 8 mg 2 razy dziennie przez 5 dni, pantoprazol 40 mg/dobę przez 5 dni, paracetamol 1 g w zależności od potrzeb oraz insulinę. W 11. dobie hospitalizacji u chorego, bez konieczności stosowania maski tlenowej, wystąpiło krótkotrwałe, kilkusekundowe zawieszenie świadomości po pierwszym mikcji, która miała miejsce o godzinie 5 rano. Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego wynosiły 95 mm Hg, stężenie glukozy we krwi 191 mg/dl, wykonano również tomografię komputerową (TK) czaszki i wykluczono ostre zmiany w mózgu (obrzęk mózgu, krwotok śródmózgowy lub guzy). Podano 500 ml roztworu Ringera. Pacjent został wypisany w 20. dobie hospitalizacji po uzyskaniu klirensu wirusowego, potwierdzonego 2 ujemnymi wynikami badań RT-PCR wymazów w kierunku SARS-CoV-2.

Trzeci przypadek to przypadek 61-letniego mężczyzny rasy kaukaskiej, hospitalizowanego 3 dni po wystąpieniu dysfagii i drażniącego kaszlu. U pacjenta potwierdzono obecność COVID-19 metodą RT-PCR z wymazów z nosa i gardła. W badaniu fizykalnym w chwili przyjęcia do szpitala stwierdzono następujące zmiany: BMI 28,1 kg/m2, obustronne trzeszczenia płucne w badaniu osłuchowym, obwodową saturację tlenem 93% (podczas oddychania powietrzem w pomieszczeniu), częstość akcji serca 94 uderzenia na minutę oraz ciśnienie tętnicze krwi 135 powyżej 85 mm Hg. Najistotniejsze badania laboratoryjne przedstawiono w tabeli 3.3. W 3. nocy hospitalizacji, po północy, chory obudził się z powodu pilnego mikcji. Po powrocie do łóżka wystąpiło chwilowe zawieszenie świadomości. Po wstaniu z łóżka powtórzyło się omdlenie, a po upadku doznał ostrego urazowego uszkodzenia mózgu. Pacjent był następnie wspierany w utrzymaniu pozycji ortostatycznej przez personel medyczny. Wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) czaszki oraz badanie rezonansu magnetycznego (MRI) czaszki metodą szybkiej sekwencji, które nie wykazały zmian patologicznych. W trakcie hospitalizacji chory był leczony roztworami Ringera, insuliną, hydroksychlorochiną 200 mg q12h przez 5 dni, lopinawirem/rytonawirem 200/50 mg 2 tabletki q12h przez 10 dni oraz enoksaparyną 60 mg w 0,6 ml, 2 jednodawkowe strzykawki/dobę do podawania podskórnego. Pacjentka została wypisana w 15. dobie po 2 ujemnych testach w kierunku SARS-CoV-2 i skierowaniu do poradni diabetologicznej.

Czwarty przypadek to przypadek 48-letniej kobiety rasy kaukaskiej, która była hospitalizowana 2 dni po wystąpieniu anosmii i ageuzji. U pacjentki potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 metodą RT-PCR z wymazu z nosa. Badanie fizykalne było prawidłowe w chwili przyjęcia, wysycenie krwi obwodowej tlenem 99%, częstość akcji serca 80 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze 110 powyżej 70 mm Hg. Najważniejsze badania laboratoryjne przedstawiono w tabeli 3.3. W kolejnym dniu hospitalizacji, po pierwszej porannej mikcji, chory powrócił na oddział z objawami silnych bólów głowy, rozlanych bólów brzucha i nudności, które poprzedzają przejściowe (krótkotrwałe – sekundowe) zawieszenie świadomości. Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego po synkopie wynosiły 80 mm Hg, podano 500 ml roztworu soli fizjologicznej. Wykonano tomografię komputerową (TK) czaszki, wykluczając ostre zmiany w mózgu (obrzęk mózgu, krwotok śródmózgowy lub guzy). W trakcie hospitalizacji chory był leczony hydroksychlorochiną 200 mg q12h przez 5 dni, lopinawirem/rytonawirem 200/50 mg 2 tabletki q12h przez 10 dni oraz enoksaparyną 40 mg w strzykawce 0,4 ml, 2 jednodawkowej/dobę do podawania podskórnego. Pacjent został wypisany w 14. dobie hospitalizacji po 2 ujemnych testach w kierunku SARS-CoV-2.

Pierwszy pacjent był leczony lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne, co może być czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu omdlenia. Pozostali 3 pacjenci nie byli leczeni lekami hipotensyjnymi ani lekami antyarytmicznymi, diuretykami czy lekami na depresję (szczegóły przedstawiono w tabeli Table2).2). Dwóch pacjentów powtórzyło omdlenie mikcyjne w ciągu następnych 2 minut i doznało ostrego urazowego uszkodzenia mózgu. Wśród objawów ostrzegawczych były bóle głowy (w 2 przypadkach), bóle brzucha i nudności (w 1 przypadku) – szczegóły przedstawiono w tabeli Tabela2.2. W pierwszych 2 przypadkach omdlenia mikcyjne wystąpiły w drugim tygodniu hospitalizacji, a w pozostałych 2 w pierwszym dniu po przyjęciu do szpitala.

Tabela 2

Czynniki sprzyjające i objawy ostrzegawcze.

Dane laboratoryjne wykazały hiperferrytynemię (w 3 przypadkach) i podwyższone stężenie cukru we krwi. Najważniejsze badania laboratoryjne przedstawiono w tabeli Table33.

Badanie kardiologiczne wszystkich 4 pacjentów, polegające na wykonaniu 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG), wykluczyło ewentualne napadowe zaburzenia rytmu serca. Monitorowanie ciśnienia krwi po omdleniu nie wykazało hipotensji u żadnego z pacjentów. Wykonano również przezklatkowe badanie echokardiograficzne, które nie wykazało zmian patologicznych.

Wykluczono inne przyczyny omdleń, takie jak: niewydolność kory nadnerczy po zastosowaniu kortykosteroidów, zaburzenia rytmu serca (bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, napadowy częstoskurcz i napadowe migotanie przedsionków), zaburzenia neurologiczne (udar mózgu, choroba Parkinsona), odwodnienie, stosowanie leków wazoaktywnych, nowotwory złośliwe, nadciśnienie płucne, kaszel.