PMC

Kaszel jest częstym objawem występującym u dzieci spotykanych w podstawowej opiece zdrowotnej. Zwykle jest on spowodowany współistniejącymi infekcjami wirusowymi i trwa krótko. Gdy kaszel towarzyszy innym objawom ze strony układu oddechowego, takim jak gorączka i tachypnea, u ogólnie źle się czującego dziecka, podejrzewa się zapalenie płuc.

Pediatrzy, pediatrzy zajmujący się układem oddechowym i specjaliści chorób zakaźnych są często proszeni o ocenę pacjentów, u których uważa się, że rozpoznano nawracające zapalenie płuc. Nawracające zapalenie płuc jest definiowane jako ≥2 epizody w ciągu jednego roku lub ≥3 epizody kiedykolwiek, z radiograficznym usunięciem zagęszczeń pomiędzy epizodami (1). Początkową trudnością dla konsultanta jest często ustalenie, na jakiej podstawie postawiono rozpoznanie zapalenia płuc. Jeśli nie stwierdzono osłuchowo odgłosów oddechu oskrzelowego lub ogniskowych trzasków/spadków, a zwłaszcza gdy nie zawsze wykonywano radiogramy klatki piersiowej w celu oceny dowodów na chorobę/ konsolidację przestrzeni powietrznych, termin „ostra lub nawracająca infekcja dolnych dróg oddechowych” lepiej opisuje sytuację (2). W niektórych przypadkach skierowanie jest spowodowane raportami radiologów o „zapaleniu płuc”, podczas gdy w innych rodzic prosi o skierowanie z powodu obaw dotyczących powtarzających się „rozpoznań zapalenia płuc” wymagających wielokrotnych kursów antybiotyków. Tej ostatniej sytuacji może towarzyszyć przedstawienie przez rodzica komputerowej listy leków dziecka dostarczonej przez farmaceutę.

Typowy pacjent skierowany to dziecko w wieku przedszkolnym/wczesnoszkolnym (od 2 do 8 lat) z historią nawracających (nie przewlekłych) objawów ze strony układu oddechowego związanych z gorączką, u którego wyniki badań klinicznych i/lub radiologicznych sugerują powtarzające się epizody „zapalenia płuc”. Nierzadko rozpoznanie „zapalenia płuc” stawiane jest na podstawie czysto klinicznych przesłanek (co stanowi wyzwanie u małego dziecka) bez wykonania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Zwykle przepisywano wiele kursów antybiotyków. Bardziej szczegółowy wywiad może ujawnić, że epizody rozpoczynają się od koryzy, po której następuje kaszel, ten ostatni utrzymujący się nawet przez dwa do czterech tygodni. Objawy towarzyszące to gorączka do 39°C do 40°C, brak energii i utrata apetytu. Badanie radiologiczne klatki piersiowej, jeśli jest wykonywane, często wykazuje „zapalenie płuc” i zwykle przepisywane są antybiotyki. Epizody te mogą się często powtarzać, szczególnie w okresie zimowym, a gdy występują blisko siebie, rodzice mają wrażenie, że ich dziecko jest zawsze chore. Ten wzorzec choroby jest szczególnie zauważalny u dzieci uczęszczających do przedszkoli, żłobków i innych miejsc, w których narażenie na infekcje wirusowe jest powszechne. Rodzeństwo w wieku szkolnym również może przenosić wirusy. Kaszel dziecka, początkowo suchy, staje się mokro brzmiący, a rodzice, jeśli zostaną o to poproszeni, zgłoszą, że są w stanie wyczuć przekrwienie, kiedy kładą ręce na klatce piersiowej dziecka, co jest zgodne z objawami opisanymi przez Elphick i wsp. Klasyczny świszczący oddech może, ale nie musi być słyszalny. Niekiedy stwierdza się cechy atopii u dziecka i/lub w rodzinie. Pomiędzy zaostrzeniami, szczególnie w okresie letnim, dziecko jest zwykle bezobjawowe. Mokry kaszel i przekrwienie klatki piersiowej mogą być widoczne dla konsultanta, gdy dziecko jest badane w czasie zaostrzenia. W tym czasie radiogramy klatki piersiowej zwykle wykazują zalegającą wydzielinę, pogrubienie ścian oskrzeli i, sporadycznie, niedodmę (często obejmującą prawy płat środkowy). Konsolidacja płatów odzwierciedlająca chorobę przestrzeni powietrznych jest rzadko obserwowana, gdy radiogramy są przeglądane przez doświadczonego radiologa dziecięcego. Rozpoznanie astmy mogło być rozważane w niektórych przypadkach, ale zostało wykluczone, gdy dziecko nie reagowało na wziewne leki rozszerzające oskrzela i/lub wziewne kortykosteroidy, zwykle podawane za pomocą inhalatorów ciśnieniowych. W takiej sytuacji nie należy interpretować tych obserwacji jako wykluczających astmę. Na liście leków podawanych przez farmaceutę oprócz antybiotyków często znajdują się wziewne leki rozszerzające oskrzela, kortykosteroidy i inne leki na astmę. Ważną wskazówką w ustaleniu rozpoznania klinicznego może być zgłoszenie przez rodzica istotnej poprawy objawów u dziecka po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela podawanych metodą mokrej nebulizacji i/lub steroidów systemowych, co zwykle wiąże się z wizytą na oddziale ratunkowym.

Istnieją dowody, że najczęstszą przyczyną „nawracających zapaleń płuc” i „nawracających zapaleń oskrzeli” u dzieci jest niedoceniana astma (4), a istotną rolę może odgrywać astma hipersekrecyjna, w której produkcja nadmiaru wydzieliny oskrzelowej jest szczególnie widoczna (5). Potwierdza to doświadczenie kliniczne autora. Niedrożności radiograficzne, błędnie interpretowane jako „zapalenie płuc”, są wynikiem właśnie tej wydzieliny. Trudności w radiograficznym rozpoznaniu zapalenia płuc oraz nadrozpoznawalność zapalenia płuc zostały dobrze opisane (6,7).

Nie ulega wątpliwości, że prawdziwe nawracające zapalenie płuc może wystąpić u pacjentów z chorobą podstawową, taką jak aspiracja płuc, wrodzone wady serca, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, niedobór odporności itp. Problemem jest natomiast to, czy u zdrowych dzieci występują nawracające zapalenia płuc, a nawet czy nawracające zapalenia płuc są powikłaniem astmy. W 10-letnim retrospektywnym badaniu prawie 3000 dzieci przyjętych do szpitala z zapaleniem płuc, tylko 8% spełniało kryteria nawracającego zapalenia płuc (8). U 92% zidentyfikowano chorobę podstawową, która tłumaczyła nawroty. Osiemnastu pacjentów nie miało postawionego rozpoznania etiologicznego, ale nie wykonano u nich szczegółowych badań. W przypadkach, w których podstawowa etiologia została odkryta po rozpoznaniu zapalenia płuc, najczęstszą była astma.

Podobnie, u pacjentów widzianych w warunkach ambulatoryjnych w okresie pięciu lat, 70 z 2264 dzieci (3%) uczęszczających do pediatrycznej kliniki klatki piersiowej w Indiach spełniło kryteria nawracającego zapalenia płuc (9). U 59 z nich stwierdzono przyczynę, a u 11 brak przyczyny, jednak wszystkie te dzieci miały bronchiektazę. Na uwagę zasługuje fakt, że astmę zidentyfikowano jako przyczynę u 10 z 59 pacjentów.

Pojęcie, że astma u dzieci może być powikłana nawracającym zapaleniem płuc ma długą historię i przyczynia się do zamieszania przy ocenie tych dzieci. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy w grę wchodzi RML. RML jest narażony na niedodmę z powodu anatomii oskrzeli i braku bocznej wentylacji z innymi płatami. Nadmierna produkcja śluzu w astmie hipersekrecyjnej może prowadzić do niedodmy RML. Wiadomo, że najczęstszą przyczyną tak zwanego „zespołu prawego płata środkowego” jest astma. Zamieszanie wokół tego zagadnienia datuje się na lata 50. i 60. ubiegłego wieku (10,11). Kjellman (11) w swojej pracy badającej związek między astmą a nawracającymi zapaleniami płuc zauważył, że 14 ze 125 dzieci chorych na astmę spełniało kryteria nawracającego zapalenia płuc, a radiograficznie RML był nadreprezentowany, ale niestety, jak stwierdził autor, nie rozróżniano niedodmy od zapalenia płuc.

Prawdopodobnie najbardziej obrazowym badaniem było badanie Eigen i wsp. (4), którzy przebadali 81 pacjentów skierowanych do ich kliniki z rozpoznaniem przetrwałego lub nawracającego zapalenia płuc. Diagnoza opierała się na nieprawidłowych radiogramach klatki piersiowej wykazujących „segmentalne lub subsegmentalne zagęszczenia lub wzrost gęstości związanych z oskrzelami”. Dwudziestu z 81 pacjentów miało oczywistą przyczynę ich uporczywego lub nawracającego zapalenia płuc. Spośród 61 bez oczywistej etiologii, 30 miało historię alergii lub astmy w rodzinie, 19 miało historię świszczącego oddechu, a 11 miało świszczący oddech odnotowany w badaniu fizykalnym. Dziewiętnastu pacjentów bez podstawowej etiologii poddano badaniu czynnościowemu płuc, a u dziewięciu stwierdzono obturację przepływu powietrza, przy czym czterech z pięciu wykazywało odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela. Dwunastu pacjentów zostało odwołanych do badania czynności płuc i trzech miało obturację dróg oddechowych i odpowiedź bronchodilatora. Dziewięciu z prawidłową czynnością płuc poddano próbie metacholinowej i ośmiu z nich miało pozytywną odpowiedź. W sumie 92% osób z grupy bez etiologii miało dowody na nadreaktywność dróg oddechowych. Autorzy stwierdzili, że ich badanie „zidentyfikowało grupę astmatyków, u których nadmierna produkcja śluzu, a nie skurcz oskrzeli, była przyczyną większości objawów i u których nawracające nacieki w klatce piersiowej powstały raczej jako niedodma spowodowana zatykaniem śluzem niż jako proces infekcyjny”.

Astma hipersekrecyjna nie do końca pasuje do opisu nowo odkrytej jednostki określanej jako „uporczywe lub przedłużające się bakteryjne zapalenie oskrzeli” (persistent or protracted bacterial bronchitis – PBB), ponieważ ta ostatnia opisywana jest jako przewlekły mokry kaszel trwający dłużej niż cztery tygodnie i ustępujący po leczeniu antybiotykami (12). Istnieje jednak możliwość, że niektórzy pacjenci z PBB mają astmę hipersekrecyjną. Spośród 81 pacjentów z PBB Donnelly i wsp. (13) odnotowali rozpoznanie astmy u 31%. Autor zasugerował, że PBB jest często błędnie rozpoznawane jako astma; jednak alternatywnym wyjaśnieniem jest to, że astma jest błędnie rozpoznawana jako PBB.

Należy podkreślić, że autor ten odnosi się do dzieci z nawracającym mokrym kaszlem związanym z wirusowymi infekcjami dróg oddechowych, a nie z przewlekłym mokrym kaszlem z produkcją plwociny lub bez niej. W tej ostatniej sytuacji należy brać pod uwagę bronchiektazę. W obrazie radiologicznym klatki piersiowej na bronchiektazę wskazują utrzymujące się płatowe nacieki, poszerzone, wypełnione śluzem oskrzela przypominające palce w rękawiczce lub poszerzone, wypełnione powietrzem oskrzela przypominające tory tramwajowe. Bronchiektazę można potwierdzić za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej. Przyczyny bronchiektaz obejmują mukowiscydozę, pierwotną dyskinezę rzęsek, niedobór odporności, zatrzymane ciało obce i nawracającą aspirację (5).

Diagnostyczne zamieszanie między astmą a nawracającym zapaleniem płuc zostało ostatnio omówione przez Branda i wsp. Autorzy stwierdzają, że astma nie jest częstą przyczyną nawracającego zapalenia płuc, ale pozostaje prawdopodobieństwo, że samo rozpoznanie nawracającego zapalenia płuc jest wątpliwe. Zaleca się, aby konsultant ograniczył badania do przeglądu poprzednich zdjęć radiologicznych klatki piersiowej, testów potowych, oznaczenia stężenia immunoglobulin w surowicy oraz, u osób w odpowiednim wieku, spirometrii. Małe dzieci raczej połykają niż odkrztuszają i w związku z tym plwocina rzadko jest dostępna do posiewu lub badania (15).

W przypadku dzieci z nawracającymi objawami „podobnymi do zapalenia płuc” z powodu leżącej u ich podłoża astmy i/lub astmy hipersekrecyjnej, zaostrzenia zwykle ustępują po przerywanym podawaniu salbutamolu. Z doświadczenia autora wynika, że szczególnie korzystne jest podawanie salbutamolu wyłącznie w postaci mokrej nebulizacji. Rzadko spotyka się dzieci z tym fenotypem astmy, które mogłyby być skutecznie leczone za pomocą inhalatorów ciśnieniowych, choć są one dostępne. Doustne steroidy, takie jak prednizolon, mogą być wymagane w przypadku cięższych zaostrzeń. Po wyjaśnieniu i zapewnieniu, że ich zdrowe dziecko nie ma powodu, aby doświadczać nawracających epizodów zapalenia płuc (w tym pisemne instrukcje), rodzice są instruowani, aby rozpocząć leczenie w domu na początku objawów u dziecka i kontynuować je, zazwyczaj przez siedem do dziesięciu dni. Antybiotyki nie są przepisywane. Dzieci z nawracającymi, cięższymi epizodami odnoszą korzyści z codziennego stosowania wziewnych steroidów, podobnie jak inne dzieci z astmą (16).

Mając możliwość obserwowania tych pacjentów przez wiele lat, stało się oczywiste, że nawracający mokry kaszel w końcu staje się suchy i u żadnego z nich nie rozwinęła się bronchiektaza.

W ciągu 30 lat autor nigdy nie zaobserwował nawracającego bakteryjnego zapalenia płuc u normalnego skądinąd dziecka, a jednak prawie tydzień mija bez skierowania takiego dziecka poddanego wielokrotnym badaniom radiologicznym klatki piersiowej i obfitej dawce antybiotyków. Lekarze powinni rozważyć rozpoznanie astmy hipersekrecyjnej u tych dzieci i zapewnić bardziej odpowiednią i skuteczną terapię.