DISCUSSION

Choroba hydatidalna jest chorobą odzwierzęcą charakteryzującą się torbielowatym stadium zarażenia przez larwy tasiemca Echinococcus granulosus. Człowiek jest żywicielem pośrednim i zaraża się poprzez spożycie warzyw i wody zanieczyszczonej przez wydaliny psa zawierające jaja Echinococcus. Zarodki wylęgają się w dwunastnicy i migrują do ściany jelita cienkiego, aby wejść do krążenia krezkowego i są filtrowane w wątrobie, płucach lub nerkach, gdzie zarodek staje się małym pęcherzykiem z wewnętrznym nabłonkiem zarodkowym zwanym błoną lamelarną, która produkuje wtórne lub córki cysty czerwia zawierające skolisy. Tworzenie się torbieli wodonośnej jest procesem podstępnym i może upłynąć wiele lat zanim osiągnie ona znaczne rozmiary. Z wydzieliny warstwy zarodkowej samej endocysty rozwija się zewnętrzna, bezjądrowa warstwa ektocysty, składająca się z niezliczonej ilości delikatnych laminacji. W starych torbielach, na skutek reakcji zapalnej z otaczających tkanek gospodarza, trzecia warstwa zawierająca fibroblasty, komórki olbrzymie oraz nacieki jednojądrowe i eozynofilowe tworzy grubą włóknistą kapsułę i nazywana jest pericystą. Stąd, w bardzo wczesnym stadium, torbiel wodonośna może zawierać przejrzysty płyn przesiękowy, który jest później zanieczyszczony różnicującymi się błonami laminarnymi, kiełkującymi torbielami potomnymi i zrzucającymi skolipsy.

Cysty wodonośne mogą być widoczne praktycznie w każdym narządzie ciała; jednakże, przeważają one (około 90%) w wątrobie i płucach. Torbiele hydatidalne nerek są rzadkie i stanowią jedynie 2%-3% wszystkich przypadków choroby hydatidalnej. Torbiele te w nerkach uważa się za zamknięte, jeśli wszystkie trzy warstwy torbieli są nienaruszone. Gdy torbiel nie jest już chroniona przez trzecią warstwę, tj. pericystę, ani przez wyściółkę układu zbiorczego, uważa się ją za torbiel odsłoniętą. Jeśli wszystkie trzy warstwy torbieli uległy pęknięciu, co spowodowało swobodną komunikację z łydkami i miedniczką, nazywamy ją torbielą otwartą lub komunikacyjną. Podobnie jak proste torbiele nerek, torbiel wodniakowa nerki pozostaje bezobjawowa przez wiele lat, chyba że jest wystarczająco duża, aby rozciągnąć torebkę nerki. Odsłonięta lub powiększona torbiel objawia się przewlekłym tępym bólem w dole brzucha, podczas gdy pęknięta, rozsiana lub komunikująca się torbiel może objawiać się wodonerczem i ostrą kolką lub niedrożnością, ale jest to rzadkie (tylko w 10%-20% przypadków wodonercza nerki) i zwykle ma charakter mikroskopowy. Badania serologiczne w pierwotnej hydatidozie nerek są zwykle ujemne, a diagnostyka obrazowa pozostaje podstawą rozpoznania. W badaniu sonograficznym w większości przypadków obserwuje się torbielowaty, wielomiejscowy wygląd, zawierający wewnętrzne echa pływające i krzywoliniowe przegrody wewnętrzne. Podobnie, typowe wyniki tomografii komputerowej w przypadku hydatidozy nerek obejmują torbiel o grubej lub zwapniałej ścianie, torbiel jednokomorową z oderwaną błoną lub wieloogniskową torbiel o mieszanej gęstości wewnętrznej, spowodowanej obecnością torbieli potomnych o mniejszej gęstości niż macierz matczyna. Ponadto, dlatego niekiedy zarówno w badaniu sonograficznym, jak i tomografii komputerowej istnieją problemy w różnicowaniu takich zmian od torbielowatych guzów nerek oraz innych powikłanych torbieli i ropni nerek. Na tym jednak dylemat diagnostyczny się nie kończy. We wczesnym okresie, przed rozwojem torbieli potomnych, torbiel wodonercza może mieć postać prostej zmiany bezechowej i nawet jeśli ściany torbieli pasożytniczych są nieco grubsze niż ściany prostych torbieli surowiczych, rozpoznanie torbieli wodonercza może być trudne w przypadku stwierdzenia zmiany całkowicie bezechowej, co miało miejsce w omawianym przypadku. Cechy obrazowe rezonansu magnetycznego (MR) są również podobne jak w przypadku torbieli prostych i obejmują hipointensywność na obrazach T1-zależnych i wyraźną hiperintensywność na obrazach T2-zależnych. Obręcz o niskiej intensywności sygnału („rim sign”), która jest bardziej widoczna na obrazach T2-ważonych MR i reprezentuje błony pasożytnicze i pericystę, została opisana jako charakterystyczna dla hydatidozy w przeciwieństwie do torbieli niepasożytniczych. Jednakże, może to być również widoczne w ropniu. Z drugiej strony, cienkie przegrody i zwapnienia ściany mogą być spotykane również w prostych surowiczych torbielach nerek. Wskazówką w takich przypadkach jest podwójnie obfita, gruba ściana, która jest lepiej widoczna w tomografii komputerowej wzmocnionej kontrastem w porównaniu z sonografią lub obecność „spadających płatków śniegu” powstałych w wyniku rozproszenia piasku wodonercza przez przetaczanie pacjenta podczas oceny sonograficznej. Aby to osiągnąć, wymagany jest wysoki indeks podejrzliwości, jeśli pacjent mieszka w strefie endemicznej lub wiele małych prostych torbieli jest widzianych w różnych lokalizacjach u tego samego pacjenta. Prezentowany przypadek jest wyjątkowy, ponieważ była to pojedyncza duża prosta torbiel nerki i nigdy nie podejrzewano, że mamy do czynienia z torbielą wodonercza.

Z uwagi na różnorodność obrazu radiologicznego torbiele wodonercza zostały sklasyfikowane przez Gharbi i wsp. w 1981 roku, a następnie przez Polata i wsp. w 2002 roku. Mimo że nie ma osobnej klasyfikacji dla hydatidozy nerek, Turgut i wsp. omówili dokładną adaptację klasyfikacji Gharbi’ego w kontekście torbieli wodonerkowych nerek. Klasyczne torbiele wodonerczowe to głównie torbiele wielopostaciowe typu 2 i typu 3, które charakteryzują się racemozowym lub szprychowatym wzorem bąblowatym z powodu pływających błon i torbieli potomnych. Obecny przypadek był typem 1 torbieli hydatidalnej według obu klasyfikacji.

Torbiele nerkowe są dalej charakteryzowane w oparciu o klasyfikację Bosniaka w odniesieniu do ryzyka złośliwości lub innych skutków dla nerki. Laparoskopowa dekortykacja torbieli jest uznaną metodą leczenia dużych objawowych torbieli prostych, która charakteryzuje się wysoką skutecznością i minimalną zachorowalnością. Jednak scenariusz ulega zmianie, jeśli taka prosta torbiel okaże się być torbielą wodonośną. Dwa główne wyzwania dla laparoskopii w takim przypadku to uniknięcie rozlania zawartości i zminimalizowanie nacięcia w celu dostarczenia próbki. Największym problemem jest ryzyko rozlania się treści, co może prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego i zwiększa ryzyko nawrotu choroby. Innym problemem związanym z laparoskopowym leczeniem torbieli hydatidalnych jest trudność w ewakuacji cząsteczkowej zawartości torbieli, torbieli potomnych i błon laminowanych, ponieważ mogą one zablokować kaniulę ssącą, co miało miejsce w opisywanym przypadku. W celu rozwiązania tego problemu opisano kaniulę z podwójnym światłem lub system trokarów Palanivelu (HTCS), które nie tylko zapobiegają rozlaniu płynu z wodniaka, ale także pomagają w całkowitej ewakuacji zawartości torbieli i umożliwiają wewnątrzmaciczną wizualizację w powiększeniu w celu sprawdzenia całkowitego usunięcia skrzeplin. Ponadto preferowane jest podejście zaotrzewnowe, a nie przezotrzewnowe, aby uniknąć rozlania lub zanieczyszczenia dziewiczej jamy otrzewnej. W omawianym przypadku nie byliśmy ani gotowi, ani przygotowani do laparoskopowej aspiracji i wycięcia torbieli wodniaka, ponieważ zostaliśmy całkowicie zmyleni jej radiologicznym charakterem, który wyglądał jak zwykła torbiel nerki. W związku z tym szybko zdecydowano się na operację otwartą i po aspiracji torbieli wykonano pericystektomię. Ponownie większość powszechnie stosowanych leków, takich jak 20% sól fizjologiczna hipertoniczna, chlorheksydyna, 80% etanol, 0,5% cetrymid, 3% H2O2 lub 0,5% azotan srebra nie były dostępne w OT w oczekiwaniu na torbiel wodonerkową; mimo to poradziliśmy sobie z nią, stosując ostrożnie powidon-jodynę i 3% sól fizjologiczną hipertoniczną.

.